痰培养的采集和结果判读[2011-07-19]

病例分析2
• 某小孩，7岁，咳嗽、咳黄脓痰近1周，使用氨苄 西林针无效 痰涂片：WBC伴大量G-小杆菌 培养：生长流感嗜血杆菌，药敏提示头孢曲松 敏感，治疗3天明显好转；后复检痰培养，涂片示 标本来自上呼吸道，生长大量鲍曼不动杆菌，此 为典型的治疗后上呼吸道菌群失调，停用抗生素， 小孩康复良好。 分析：鲍曼不动杆菌为定植菌，病原菌是流感 嗜血杆菌。

合格标本
下呼吸道咳出的痰，含 鳞状上皮细胞少，白细 胞较多。白细胞：鳞状 上皮细胞＞2.5：1。
标本质控
• 判断是否合格标本：白细胞：鳞状上皮细胞＞2.5：1 • 痰涂片：平时处理痰标本就必须涂片，这是基本工作之一， 不会因为院感和临床医生的要求而增加，也不会因为他们 不要求，或者人手不足就不做。就如同建房子之前要挖地 基一样，不会因为客户不要求就省掉这个步骤
如患者昏迷或无力咳嗽，先协助患者 取合适体位，叩背以使痰液松动，再用吸 痰器吸引，在吸引器吸管中段接收集器， 按吸痰法将痰液吸入集痰器内。
痰标本的正确采集
• 人工气道：气管内吸引，可避免口腔正常菌群的
污染。敏感性（38%-100%）特异性（14%-100%）
• PSB:保护性毛刷采样获取下呼吸道分泌物进行培
• 结果分析：心衰 ① 控制容量 ② 腹膜透析加大超滤 ③ 铜绿假单胞菌为定植菌，不需要 抗感染治疗
病例分析4
• 男，39岁，严重多发伤(重型颅脑损伤、右下肢开 放性骨折)、失血性休克。入院后给予头孢曲松及 甲硝唑抗感染，右下肢清创缝合、石膏固定。住 院第7d，体温390C,WBC15×109/L,CRP＞160mg/L, 痰培养铜绿假单胞菌生长，右下肢分泌物培养表 皮葡萄球菌生长，胸部CT右下肺后基底段少许片 状影。 • 下一步处理？
选择药敏报告敏感的药物 为什么临床治疗无效？
体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；
一般来说，耐药＝治疗无效； 敏感≠治疗有效。 • 可能不是真正的致病菌（污染或定植菌） • 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） • 感染部位与药代动力学因素 • 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 • 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可 以与其他药物联合用药 • 药物剂型及生物利用度（纯品、商品） • 引流
痰培养的采集和结果判读
宁波市第九医院 ICU
感染病原学诊断
• 临床微生物室 ——提高细菌培养药敏检测质量
• 临床医生护士 ——送合格标本
——准确解读报告单
微生物标本采集与运送要点
• 一般原则
– 抗生素使用前采集 – 采集后及时送检，最好在0.5h内,不得超过2h。延迟送 检或待处理标本应臵于4℃保存，保存标本应在24h内 处理。 – 避免正常菌群的污染 – 标本量足够 – 专用培养杯
痰标本的正确采集---指导患者咳痰
• 痰液标本的采集以清晨为好，因此时痰量 多，含菌量大 。 • 在医生或护士指导下取样。 • 嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。 • 指导病人深咳以取得下呼吸道标本（而不 是唾液及鼻咽部的分泌物 ）臵于一无菌容 器 。
• 注意:采集
病例分析1
• 某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌 酮/舒巴坦长期使用，疗效不理想 痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶见G杆菌，G+球菌与G-杆菌数量约100比1 培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显 示亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、 左旋氧氟沙星:敏感
• 结果分析： G+球菌繁殖速度远不如铜绿假单胞菌， 24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板，竞 争抑制G+球菌生长。改用万古霉素治疗， 疗效明显。铜绿假单胞菌为定植菌，病原 菌是G+球菌。
养。敏感性（33%-100%）特异性（50%-100%）
• BALF:支气管肺泡灌洗液获取下呼吸道分泌物进行
培养敏感性（42%-93%）特异性（45%-100%） 。
住院肺炎患者同时留取以下标本
• 血液培养 • 肺炎旁胸腔积液培养
细胞学筛选标本
• 不合格标本
指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少。 白细胞：鳞状上皮细胞 ＜2.5:1。
• 痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰
正确解读临床微生物室报告
病原学检验报告的解释
• • • • 有无阳性检测结果 感染，定植，污染？ 耐药药物 可供选用的治疗药物
可确诊的检测结果
• 血或胸液培养到致病菌 • 经气管镜或人工气道吸引的标本培养到病 原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++） • BALF标本≥104cfu/ml（半定量培养+~++） • PSB标本≥103cfu/ml（半定量培养+)
结果
• 右下肢外固定，开放引流
抗生素敏感试验
• 药敏结果 ≠ 临床疗效：
敏感——有效 耐药——无效
敏感——无效（假敏感）
耐药——有效（假耐药）
• 临床医师正确评价药敏试验结果的同时，必 须参考病人机体状况、临床治疗效果以及药 动学、药物毒副作用和药物价格以及本地区 本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物。
是感染还是定植？---痰涂片
有意义：
①合格痰标本培养优势菌中度以上生长 (≥+++)； ②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一 致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)； ③3d内多次培养到相同细菌； ④涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌之类的苛养菌，即使培养阴性，也有 重要参考意义
无意义：
①痰培养有上呼吸道正常菌群(如草绿色链球 菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌、 念珠菌等)； ②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长； ③不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任 何一项; ④对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意 义，仅培养阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低 浓度定植菌
上呼吸道正常菌群
部位 口腔 常见菌种 链球菌（甲型或乙型）、乳酸杆菌、螺旋体、梭形杆 菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟 氏球菌、类白喉杆菌等
鼻咽腔 甲型链球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感杆菌、乙型 链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆 菌等
较之上呼吸道,下呼吸道则在机体免疫功能 的作用下自始至终保持基本无菌状态。
痰培养的采集和结果判读
是感染还是定植？---结合临床综合判断
• 要结合“标本涂片、培养及临床表现”，才能判定是定植 还是致病菌。痰可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌： 1.公认的病原菌：结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌 2.逐渐被认识的CAP病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡它布拉汉菌 3.条件致病菌：肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等 一般痰中分离出的90%以上是条件致病菌,是否致病取决 于： ①患者的血象,CRP,体温,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染症状； ②痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常 菌群； • ③痰涂片见到的细菌,培养大量生长。
是感染还是定植？---最后一招诊断性治疗
• 针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同 时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌； • 仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为 定植菌。
培养阳性的细菌 都需要用抗菌药物治疗吗？
• 不是的 • 培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为
定植（痰培养） • 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） • 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加 重要 • 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡， 电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等
病例分析3
• 患者男，84岁，慢性肾功能衰竭尿毒症期 （腹膜透析）、冠心病（冠脉搭桥术后）、 脑梗塞、高血压病3级极高危组、气管切开 术后。长期住院治疗。突发咳嗽咳痰、痰 多5天，血压180/100mmHg,双肺可闻及痰鸣 音及湿罗音，胸部CT提示双肺片状阴影， 痰培养3次为铜绿假单胞菌，血象未见明显 异常。 • 如何抗感染治疗？
对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌， 最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感染菌 会导致白细胞大量增加，其次由于感染早期（细 菌/真菌）启动非特异性免疫因子中中性粒细胞是 最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌 与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察 这一现象有助于区别是感染还是定植。
抗生素敏感试验
• 当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治疗可 获得临床疗效； • 药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物浓缩 部位可有疗效； • 药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。
产ESBLs细菌
• 临床分离到革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌和 克雷伯菌等，均应检测是否产ESBLs • 对产ESBLs细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即 使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临 床上也应视为耐药，原则上不选用。即不管体外 试验结果如何，所有的产ESBLs细菌均应视为对第 三、四代头孢菌素耐药。 • 对产ESBLs细菌：宜选择碳青霉烯类、头霉素类、 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂。氨基 糖苷类可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药 之一