盆底功能检测报告

姓名：性别：年龄：门诊号：日期：

科别：病室：住院号：检查号：

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盆底功能检测结果

0级1级2级3级4级5级

0级1级2级3级4级5级

建议

进一步检查

盆底电生理功能诊断盆底张力理功能诊断盆底控尿理功能诊断

盆底性功能诊断B超其他

治疗

盆底仿生物电治疗

其他治疗

年月日

————————————————医院

姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 日期： 科别： 病室：

住院号：

检查号：

住址： 检测结果

诊 断：

建 议：

定期复查 治疗

盆底仿生物治疗 盆腹动力治疗

其他治疗

医生签名：

年 月 日

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