盆底功能障碍性疾病的康复1ppt

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主要表现为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolaps，POP)或膨出、压力性尿失禁 (stress urinary incontinence，SUI)、生殖 道瘘（genital tract fistula）、以及性功能 障碍（sexual disfunction ，SD）等。
3
骨盆结构
产后过早参加体力劳动、多次分娩
2、长时间腹压增加:咳嗽、便秘、巨大肿物等
3、盆底组织发育不良或退行性变： 处女、未产妇、老年妇女
分度:
国内分度
Ⅰ度： Ⅰ轻：宫颈外口距处女膜缘小于4cm未达该缘
Ⅰ重：宫颈外口达处女膜缘，阴道口可见
Ⅱ度：Ⅱ轻：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内
Ⅱ重：宫颈及部分宫体已脱出阴道口外
• 因此妊娠和分娩是女性尿失禁发病的重要因 素之一。
阴道脱 出物 出血 白带多 临 床 表 现 排便 困难 排尿 困难 腰骶部 酸痛
尿失禁
女性生殖器脱垂原因:
组织损伤--盆底肌、筋膜、子宫韧带。
常见原因
盆底组织支持张力减低
Sheth 1993
阴道后壁脱垂
阴道前壁脱垂
病因 耻骨膀胱宫颈筋膜
阴道后壁脱垂
Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外
临床表现
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
多无症状
腹压增加 肿物脱出
休息肿 物变小
休息肿 物不变
体 查 Ⅱ、 Ⅲ度病人宫颈溃烂、宫颈肥大、 宫颈延长，阴道粘膜增厚，
伴阴道前后壁脱垂。
诊 断：
注意脱垂分度； 是否伴前后壁脱垂； 会阴陈旧裂伤； 压力性尿失禁；
鉴 别 诊 断：
阴道壁囊肿
子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤 宫颈延长
治
疗：
原则：安全、简单、有效
1. 支持疗法:
2. 子宫托（pessary）：
一种支持子宫和阴道壁并使其 维持在阴道内而不脱出的工具
禁忌症: 重度子宫脱垂伴盆底肌萎缩及宫颈、阴道壁
有
炎症和溃疡者。经期、妊娠期不易使用。
适
用： 各种子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂者。
注意事项:晨放晚取、大小合适、放后3-6个月复查一 次、体内有一定的雌激素水平者。
• 盆底功能障碍疾病防治是女性生殖健康的一项重要内容，是衡 量女性健康的主要内容之一。 • 我国政府对此十分重视，在卫生部的支持下，中华预防医学会 开展中国妇女盆底功能障碍防治项目，此项目为期5年，旨在 引进国外新的理念和先进的诊疗技术，努力提高女性生活质量。
四、中国成年妇女PDF发病情况
• 中国45%的已婚已育妇女患有不同程度的PDF。
尿道中段悬吊、其他悬吊术
生殖道瘘：
生殖道与其邻近器官间有异常通 道。尿瘘多见，粪瘘次之。
定义
Definition
指泌尿生殖瘘，生殖道与泌尿道之间 形成的异常通道，患者尿液自阴道外流。
分类
膀胱阴道瘘（最多）
膀胱宫颈瘘
尿道阴道瘘
膀胱尿道阴道瘘
膀胱宫颈阴道瘘
输尿管阴道瘘
病因
产伤 坏死型 创伤型 妇科手术损伤 损伤输尿管、膀胱或尿道
体查
阴道前壁脱垂 阴道口松驰 阴道前壁半球形隆起 导尿金属管在膨出物内 阴道后壁半球状物凸起 肛诊指端可进入凸向阴 道的盲袋内 阴道后壁脱垂
治
疗
阴道后壁脱垂 轻---不需治疗
阴道前壁脱垂 轻----不需治疗 有症状不宜手术--子宫托 重--阴道前壁修补术
重--阴道前后壁修补术
预
防
头盆不称及早剖宫产
人口老龄化趋势 PDF成为越来越普遍的问题
国内盆底功能障碍疾病的防治的现状：
多数医院仍然通过临床症状以解剖诊断为
主，而对于临床症状不明显但有潜在病变的人 群未给予早期的诊断和干预，中国妇女盆底障 碍疾病发病率高。
国外盆底功能障碍疾病的防治的情 况：
欧美国家对所有的已育妇女常规进行盆
底功能检查，对产妇产后42天常规做盆底康
3、手 术：
目的：消除症状、修复缺陷的盆底组织 ①阴道前后壁修补术：适用Ⅰ、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂者
②阴道前后壁修补术+主韧带缩短+宫颈部分切除（Manchester）
适用年轻、宫颈延长、希望保留子宫的Ⅱ、Ⅲ度子宫 脱垂伴阴道前、后壁脱垂者
③经阴道全子宫切除+阴道前、后壁修补术： 适用Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、 年纪较大，无需保留子宫者。 ④阴道纵隔成形术（ Le Fort手术）： 适用年纪大、无需保留性功能者。 ⑤子宫悬吊术:
盆底功能障碍性疾病的康复
宜昌市第一人民医院康复医学科 郭林
概述
盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 （ pelvic floor dysfunction ， PFD ）又称盆底缺陷或盆底支 持组织松弛，是由于各种病因如退化、妊娠、 分娩、手术、创伤等因素，导致盆底支持变 薄，进而引发盆腔器官的位置和功能异常。
• 尿失禁患者的难堪
尿失禁，欲说还羞！
• 出门逛街先找厕所 • 身上常有异味
盆腔脏器脱垂患者的痛苦
膀胱膨出
影响家庭生活
• 性生活不满意
难言之隐，心理障碍！
网络及各种调查结果：
可能有更多的PDF患者， • 以尿失禁为例：2007年12月 北京妇产医院尿失禁防治中心 与搜狐健康频道共同开展的《女性尿失禁现状》问卷 调查 • 3169人参与调查：有1917人本人有尿失禁症状，456 人的亲属有尿失禁症状。被调查者本人或亲属 74．88%有尿失禁症状。
③瘘孔修补失败后----术后3个月
④膀胱结石伴感染----炎症控制、取石后修补 ⑤经后3-7天修补
2.途径：据瘘孔位置定 ①阴道: 膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘 ②阴腹联合:输尿管阴道瘘
3. 术前准备
① ② ③ ④ ⑤ PP坐浴 口服雌激素：老年或闭经者 尿Rt ：控制尿路感染 抗生素抗感染： 激素：软化疤痕
任何原因导致盆底结构损害，就会导致PDF 盆底组织病理变化 对盆腔脏器固定支托功能障碍
盆腔脏器功能影响
临床症状出现
危险因素
• 妊娠和分娩 ：最常见 • 年龄增大 • 慢性便秘
• 糖尿病
• 慢性呼吸系统疾病 • 肥胖 • 盆底手术 • 药物
妊娠和分娩是首位病因
正常腹压对子宫的影响：
把子宫向骶骨尾骨方向推
缩短圆韧带、生物材料制成吊带悬吊子宫和阴道
预 防：
提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密 产后避免过早参加重体力劳动 正确处理产程：避免产程延长。
提高助产技术，必要时行会阴后-侧切开
有指征及早剖宫产 防治慢性咳嗽、习惯性便秘 提倡产后保健操
压力性尿失禁是指在增加腹压甚至休息时，膀
胱颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液溢出。
直肠 阴道 膀胱 耻骨联合
尿道 尿道口 盆膈
筋膜和筋膜间隙
• 盆部筋膜： 形成腱弓，是肛提肌的主要起始部 • 盆膈： 盆膈上筋膜、肛提肌、盆膈下筋膜 • 盆筋膜：支持作用 膀胱周围筋膜、阴道和子宫颈周围筋膜、 直肠周围筋膜
Retzius间隙：耻骨尿道韧带-耻骨子宫颈筋膜
筋膜白线(盆筋膜腱弓)
复训练。 目前国外女性盆底康复治疗技术已非常成熟！
盆底功能障碍性疾病的预防和治疗迫 在眉睫！是每位医务工作者应当重视的问
题。
盆底功能障碍性疾病的发病机理
女性盆底肌，像弹簧床一样承托和支持着膀胱、子宫、直 肠等盆腔脏器，并有多项生理功能： 控制排尿 维持阴道紧缩度 控制排便 增进性快感
4.术后护理：（很重要）
①停留尿管7-14天: ②保持尿管通畅:
③保持尿≮3000ml/ 日:
宫口未开全不得向下屏气
及时行会阴后-侧切开术，防止第二产程延长
会阴裂伤及早修补 产后避免过早参加体力活动 产后保健操
定义
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口
达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱于
阴道口以外，称为子宫脱垂（uterine
prolapse）
病 因:
1、分娩损伤：盆底肌肉、子宫韧带、盆底筋膜损伤（主因）
盆膈
- 外层：浅层筋膜与肌肉 - 中层（泌尿生殖膈）：上下两层筋膜、一层薄肌肉 - 内层：肛提肌及筋膜
骨盆底功能
– 盆底肌肉对膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器起支持作用 – 与腹肌协同增加腹内压，参与控制排尿、排便 – 维持阴道紧缩度，性生活时增加性满意度等
一、盆底康复治疗的背景
• 近年来，国际上对女性生殖健康给予了高度重视，各国已把妇 女的健康水平作为衡量一个国家一个地区经济发展和文明程度 的重要指标。
项 目 骨盆形态 大骨盆 男 性 高而狭窄 较狭窄 女 性 低而宽阔 较宽阔
前内侧角
后外侧角
闭膜管
闭孔膜
闭孔静脉、动脉和神经
坐骨直肠窝前隐窝
ຫໍສະໝຸດ Baidu
骶棘韧带
骶结节韧带
尾骨肌
髂总动脉
臀上动脉
髂内动脉
臀下动脉
闭孔动脉
Alcock’s 管
阴部内血管 & 阴部神经
骨盆的肌肉、筋膜和筋膜间隙
肌肉
• 髋肌
占50%-70%。老年妇女常见症状。
病因和病理
病因同阴道前壁膨出
临床表现
平时活动时无尿液溢出，在腹压增加时有 尿液溢出，严重者休息时也有尿液溢出。
诊断
诊断需结合尿动力学检查确诊
治
疗
非手术治疗：盆底肌锻炼、药物治疗 电刺激疗法、尿道周围注射填充物 阴道前壁修补术、尿道膀胱颈筋膜缝合术
手术治疗：
耻骨后尿道固定悬吊、经阴道尿道悬吊术
妊娠腹腔压力对子宫影响：
把子宫向阴道方向推 同时盆底肌肉也会受到压力 作用向下而逐渐松弛
女性压力性尿失禁发病机理
• A3反射异常
膀胱颈、尿道近段过度下移 尿道固有括约肌缺乏（ISD）
北京妇产医院关于女性PDF压力性尿失禁 的调查：
• 北京妇产医院王小榕、马乐等对368例产妇调查发现 阴道顺产的产妇有19.34﹪在产后出现尿失禁症 状。 —— 不同产科因素对产后尿失禁的影响． • 北京妇产医院贺玲、马乐等对408例女性尿失禁病例 的初始发病时间做回顾性分析。有40.68﹪患者初始 发病时间是在分娩后12个月内。—— 压力性尿失禁 初始发病时间分析．中国妇产科临床杂志，2004（5） 1：15～17．
1. 亚甲蓝试验：
鉴别：膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、输尿管阴道瘘
2. 靛胭脂试验：确诊输尿管阴道瘘 3. 膀胱、输尿管镜检查：炎症、结石、瘘孔 4. 排泄性尿路造影：肾功能、输尿管 5. 肾显象：
治 疗
手术治瘘
1.时间： ①手术损伤----立即修补 ②坏死型瘘伴感染----待局部炎症消退、疤痕软化、 局部血供恢复后 3-6月
直肠阴道间筋膜
泌尿生殖膈深筋膜
膀胱宫颈韧带 伴其它 膨出 膀胱膨出cystocele 尿道膨出 urethrocele
耻骨尾骨肌纤维
直肠前壁膨出 retocele
分度
Ⅰ 阴道前壁位于阴道内
Ⅱ 部分阴道前壁脱出至阴道口外 Ⅲ 阴道前壁全部脱出至阴道口外
临床表现
阴道前壁脱垂 轻-无症状 重--下坠腰酸、块状物 排尿困难 尿潴留及尿路感染 压力性尿失禁 排便困难 阴道后壁脱垂 轻---无症状 重--下坠腰酸
骨骨盆：前面观
髂骨
耻骨 坐骨
髂骨
坐骨
耻骨
骨骨盆：前面观
耻骨上支
耻骨体
髂骨
坐骨 耻骨
耻骨下支
骨骨盆：截石位观
耻骨上支
耻骨体
耻骨下支
截石位观
坐骨 耻骨
髂骨
骨骨盆：前面观
坐骨棘 坐骨结节
髂骨
坐骨 耻骨
坐骨支
骨骨盆：截石位观
坐骨耻骨支 坐骨支
闭孔
坐骨棘
截石位观
髂骨
坐骨 耻骨
坐骨结节
男女性盆腔的形态差异
闭孔内肌 梨状肌 • 盆底肌
肛提肌
骨盆肌：
肛提肌
髂尾肌 耻尾肌 耻骨直肠肌
上面观
骨盆肌：
梨状肌
尾骨肌
上面观
闭孔内肌
闭孔内肌
坐骨结节
肛提肌
耻尾肌
髂尾肌
尾骨肌
骶结节韧带
肛提肌腱弓
耻尾肌
髂尾肌
梨状肌
尾骨肌
骨盆侧壁肌肉层次
盆腔内脏和腹膜
盆腔内脏
• 前方：膀胱、尿道 • 中部：卵巢、输卵管、子宫和阴道 • 后方：直肠
其它
结核、放疗、长期放置子宫托等
临床表现
漏尿： 发生时间：坏死型-----产后及术后3-7天 手术创伤---损伤后即有 表现形式: 膀胱阴道瘘-----尿失禁 尿道阴道瘘-----膀胱充盈时 输尿管阴道瘘--漏尿+自主排尿
外阴皮炎：
尿路感染： 闭经：
诊 断
明确诊断其部位 、瘘孔大小及疤痕情况。
辅助检查：
• 在中国约有1/5产妇在产后有尿失禁情况，约1/4— 1/2成年妇女有尿失禁经历，1/4的65岁以上老人和妇 女都患有不同程度的尿失禁。据悉，仅北京地区女性 尿失禁患者发病率就高达 46 .5 ％，且年龄越大发病 率越高。 • 78%的已育妇女因阴道松弛而出现夫妻生活不满意。
三、盆底功能障碍性疾病的危害
肌白线(肛提肌腱弓)
泌尿生殖系统
耻骨联合 盆膈上筋膜 闭孔肌管
闭孔内肌 弓状腱
尿道 阴道
耻骨宫颈 韧带
直肠
韧带 耻骨联合
耻骨宫颈筋膜 闭孔肌和筋膜 弓状腱 尿道 膀胱 宫颈 直肠 输尿管
间隙
• 膀胱前间隙 • 直肠旁间隙（耻骨直肠间隙） • 直肠后间隙
女性盆底解剖及功能
• 女性盆底解剖