(完整word版)盆底功能障碍性疾病
女性盆底功能障碍防治基础知识
肌纤维刺激参数
• Fibres I : 8~33 Hz, larg.imp.320~740µs, R=T, 10-15 mn • 1类常用：20-30Hz, larg.imp.500µs, R=T, 10-15 mn • Fibres II A : 20~50 Hz, larg.imp.160~320µs, R=2T,10 mn II A
FATIGABLE
• I 类: 强直收缩, 长且持久, 不易疲劳
•PUBO-VAGINAL, PUBO-RECTAL 70 % PUBO-COCCYGIEN 90 % ILIO-COCCYGIEN, ISCHIO-COCCYGIEN 68 %
耻骨-阴道, 耻骨-直肠 70% 耻-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨68%
1、正确的找出患者的适宜的电刺激参数，无效的电刺激无法 刺激肌肉收缩，并引起患者疼痛。
2、设备的参数可调性、多通道、提供由医师创建个体化的电 刺激和生物反馈模式。
3、疗程为10-15次，每周两次，每次治疗时间20~30分钟。
生物反馈的作用机理
生物反馈治疗通过肌电图、压力曲线或其他形式把肌肉活动的信 息转化成听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主
1、 定义
2、 生理
3、 解剖 4、 流行病学
5、 发病机理
1、定义
盆底功能障碍性疾病是指盆腔支持结构缺陷或损伤（主要以盆底肌肉、 神经、韧带、筋膜）导致的机能减退导致的盆底疾病，以盆腔器管脱垂、 女性压力性尿失禁和产后性功能障碍为常见。
2、盆底解剖结构
女性盆腔脏器、会阴中央矢状面解剖图
直肠rectum---------------
盆底功能障碍性疾病的研究进展
【关键词】盆底功能;障碍性疾病;研究进展盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，国际上尚无临床标准定义，目前推荐定义为：任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷，膨出的最远端超出处女膜缘;此外任何有生殖道膨出症状的妇女，排除其他可能的病因后，即使膨出的最远端在处女膜缘以上，也定义为生殖道膨出[1]。
PFD是目前妇科研究的热点，国内外对其发病机制，病理生理改变，新的辅助诊断方法，盆底解剖及各种手术方式的优缺点等方面均进行了大量的研究，本文就上述几方面作综述如下。
1 PFD病因研究1.1 雌激素水平下降绝经后盆底功能障碍性疾病发生率明显增加，说明低雌激素水平与其发生有关。
研究发现女性生殖道组织中主韧带、宫骶韧带、提肛肌、阴道后穹隆组织和阴道壁组织均存在雌激素受体(ER)，ER表达的强弱受月经不同期别的雌激素状态影响。
ER 存在于宫骶韧带平滑肌的细胞核上。
膀胱、尿道在胚胎发育时均来自尿生殖嵴，与女性生殖道发育同源，免疫组化已证实膀胱尿道含有雌激素受体，尿道黏膜下血管从对雌激素敏感，雌激素作用下黏膜下层血流变丰富，黏膜柔软并厚实，可增加尿道对压力的承受能力，若雌激素水平下降，尿道管腔内的黏膜闭合作用减退。
用雌激素治疗压力性尿失禁后，部分患者症状可以缓解[2，3]。
对猕猴行双卵巢切除，术后对阴道两侧组织包括胶原和提肛肌的弹性纤维的检测，均提示盆底组织松弛。
3例予以雌激素，6例予以雌激素和孕激素，4例为对照组，对阴道两侧的提肛肌活检，行免疫组化测定雌、孕激素受体。
发现提肛肌的成纤维细胞的雌激素和孕激素受体均呈阳性反应，并对激素有反应。
对切除卵巢的雌兔进行肌肉注射雌二醇治疗，发现治疗后雌兔的子宫、尿道和膀胱重量增加明显。
子宫ER表达高出尿道和膀胱的ER表达10～20倍。
该结果支持雌激素替代治疗可用于盆腔脏器脱垂[2，3]。
研究发现绝经前后SUI和POP患者ER下降可导致盆底弹性纤维再生障碍和溶解[4]。
盆底障碍性疾病的康复治疗
肛门括约肌----------------------
-------------------------肛提肌
------------------臀大肌
盆底支持组织生理功能
维持盆腔器官正常的解剖位置
参与尿控
参与便控 维持阴道紧缩度
直肠---------------
------------------------子宫 ------------------------膀胱 -------------------阴道
腹式呼吸训练
也称深呼吸、放松呼吸，是一种通过
慢节律方式的深呼吸来减轻压力、进
行放松的简单训练方法。每天两次， 每次做10-15分钟
坚
持
最
重
盆底肌锻炼
要
又称Kegel运动，每日2-3次，每次5-10分钟； 快收快缩：收2秒放松4秒× 5次 收紧夹住：收5秒放松5秒×5次
阴道哑铃锻炼
使用标准：患者收缩其盆底
盆底康复治疗方式
手法按摩 电刺激、磁刺激 电子生物反馈 家庭康复器训练
盆底功能障碍电生理治疗
低频电刺激
电刺激的作用：
唤醒本体感受器 肌肉被动锻炼，恢复相关肌肉功能 促进局部血液循环
抑制膀胱逼尿肌收缩 镇痛 原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激和神经 肌肉的直接刺激，加强肌肉强度，或起到放松、镇痛，也 可直接作用于血管及淋巴壁的平滑肌，以改善循环。
生物反馈
生物反馈治疗通过肌电图，压力曲线或其他形式把肌肉活 动的信息转化成听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进 行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射。包括 膀胱生物反射、A3反射、性生活场景训练、腹压增加的生 物场景反射等。
A3反射是控尿12个反射中非常重要的反射，在膀胱的储 存和充盈阶段，当膀胱逼尿肌收缩，膀胱压力增加，身体 反射性收缩盆底II类肌，这样可以反射性抑制膀胱逼尿肌 收缩，让膀胱可以容纳更多的尿液，从而身体反射性放松 盆底II类肌。
妇产科学课件：女性盆底功能障碍性疾病
子宮托及新型陰道固定器：是一種支持子宮和陰道壁並使 其維持在陰道內不脫出的工具。
盆底外用強振盪器：寶馬
盆底電治療及生物回饋訓練
凱格尓訓練
陰道啞鈴
子宮托
• 種類 • 適應症 • 放置 • 注意事項
寶馬
盆底功能診治儀
• 電刺激和生物回饋 • 盆底肌訓練 • 陰道腹股協調訓練 • 功效 • 肌力和協調 • 改善血供營養 • 增強神經敏感性 • 建立盆底本體
盆腔器官脫垂 壓力性尿失禁 大便失禁及生殖道瘺
• 1888年曼氏手術 • 光源、無菌技術、新材料
······開創手術治療時代 • 60~70年代我國防治子宮
脫垂做出舉世矚目的貢獻
• 90年代盆底醫學出現突破 性進展，出現新的理論、 新的手術觀念(修補repair 維持retain替代 replacement_3R)
指腹壓突然增加導致尿液不自主流出，不 是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓引 起。
北京地區成年女性各種尿失禁構成比
混合性尿失禁32.3%
急迫性尿失禁7.3%
壓力性尿失禁59.6%
病因
• 解剖型：占90％以上，為盆底組 織鬆弛引起
• 尿道內括約肌障礙型：＜10％， 先天發育異常所致
臨床表現及診斷
實線顯示妊娠時，腰部向前突 出，腹部向前鼓起，向下突出，使 重力軸線向前移，而使腹腔壓力和 盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加 上子宮重量日益增加，使盆底肌肉 處在持續受壓中，而逐漸鬆弛。
-------------正常體位重力軸向
-----------------妊娠體位重力軸向
病因及危險因素
• 分娩： 產次、產程過長、助產 不當、產後過早從事體 力勞動
女性盆底功能障碍
一、需思考的问题
什么是盆底? 盆底对我们女性有什么作 用？ 怀孕、生产对我们女性有 什么影响！！
女性骨盆
女性骨盆横膈:俯视图
----------------------耻骨阴道肌-1 ---------------------耻骨直肠肌-2 -----------------------耻骨尾骨肌-3 -------------------髂骨尾骨肌-4 Pubo vagial---1 Pubo rectal----2 Pubo coccygien-3 Ilio coccygien—4 Ischio coccygien--5 -----------------坐骨尾骨肌-5
盆底功能康复技术
盆底肌肉训练（kegel训练） 生物反馈辅助的盆底肌肉训练
低频电刺激
膀胱训练（行为治疗）
家庭功能康复器
盆底肌肉训练方法（kegel训练）
做缩紧肛门阴道的动作
每次收紧不少于3秒后放松 连续做15-30分钟 每日进行2-3次，或每日做150-200次 6-8周为1个疗程 4-6周患者有改善 3个月明显效果
获得正确的、更有效的盆底训练方法
有效率60-70%
盆底电刺激原理及方法
原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性
刺激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度
方法：每次20-30分钟
1周2次
6周为1疗程
盆底电刺激
34%完全治愈，32%明显改善 Galloway NT，1999
治愈率为30%-60%，改善率为60%-90%
方法，由带有金属内芯的医用材料塑料球囊组成，球囊
的形状和体积相同，重量从20～70g不等，或重量相同 直径大小不等，尾部有一根细线，方便从阴道取出。盆 底康复器常分5个重量级，编号为1到5，重量逐步增加。 它具有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点，属 初级的生物反馈。
盆底功能障碍
盆底功能障碍二妇女盆底康复篇第一章妇女盆底功能障碍性疾病一、盆底功能障碍性疾病：是包括一组因盆底支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。
以盆腔器官脱垂、女性压力性尿失禁和生殖道损伤为常见问题。
女性的盆底象吊床一样在会阴肛门处托起膀胱、子宫、直肠等盆底器官，维持我们的性生活快感、排尿、排便等多项生理功能。
正常人在妊娠、肥胖、咳嗽、便秘、泌尿生殖感染、分娩的过程中，不可避免地对盆底肌肉造成不同程度的损伤，导致盆底肌肉功能障碍。
轻者表现为松弛，性生活不满意、小腹坠胀，尿频，便秘等轻度不适，重者出现尿失禁，子宫脱垂、膀胱脱垂、直肠脱垂等疾病，造成难以言状的痛苦，影响的生活质量，甚至造成家庭不和谐。
二、盆底肌肉是如何造成损伤的1.怀孕时，随着胎儿的增大，子宫重量的增加，长期压迫骨盆底部，造成盆底肌肉受压，肌纤维变形，肌张力减退。
2.妊娠时，体内内分泌的变化。
分娩时松弛激素的释放。
产道过度伸展、扩张及损伤，再次使及盆底组织松弛。
盆底肌张力下降，造成骨盆不稳定关节脱位，影响各脏器的位置和功能。
即使剖宫产也不能完全避免这种情况。
3、随着年龄增长，盆底组织本身也有松弛老化倾向。
三、孕产期减少盆底肌损伤的保健措施1、多喝水、多吃水果和富含纤维的食物，防止便秘。
2、孕期避免持久增加腹压的活动，尽量不要憋尿，控制体重增长，防止巨大儿。
3、如有咳嗽、便秘都要主动治疗，不然会增长骨盆底的压力，加剧盆底肌松弛，造成盆底功能障碍。
4、产褥期应避免过早过剧的收缩腹肌。
5、产后要保证必要的营养撑持，如果因为害怕产后肥胖而过分节制饮食，会造成肌肉缺乏必要的营养素而变薄。
力量变弱，影响其对盆腔脏器应有的撑持作用。
四、产后盆底功能损伤系统保健措施（一）充分监测评估孕期和产后，监测、评估盆底肌损伤程度，并及时及时进行康复训练及治疗，是预防盆底肌功能障碍的首选办法。
产妇在分娩后42天需对盆底肌肉功能恢复情况做全面检查评估，如果盆底肌肉群恢复不良，要及时进行治疗。
盆底功能障碍性疾病防治
发病机制
发病因素
4.机械性腹压增加：慢性咳嗽、长期便秘、重体力劳动等。 5.医源性因素：阴道穹隆脱垂是子宫切除术后较常见的远期并发 症，多数发生在术后2-13年；POP还常发生在盆底重建术后。 6.营养性因素：体重指数、腰臀比值增加的肥胖者；糖尿病等代 谢性疾病患者。
是公认的： 导致 盆底功能障碍 的高危因素
盆底功能障碍性疾病防治
• • • • •
盆底障碍性疾病的概念 症状与危害 发生原因 治疗的方法 我院盆底功能障碍性疾病防治的开展 情况
女性盆底肌，像弹簧床一样承托和支持着膀胱、子
宫、直肠等盆腔脏器，并有多项生理功能：
控制排尿 维持阴道紧缩度 控制排便 增进性快感
什么是盆底功能障碍性疾病
PFD重 在 防 治
盆底功能障碍性疾病的治疗方法
• 盆底肌肉康复技术
• 盆底重建手术
• 药物治疗
Kegel 训练
• Kegel 训练
• 1948年由Arnold Kegel 首次提出，指有意识地对肛提肌为主的盆
底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量，可
用手法操练，为最传统的非手术治疗方法。
罗新 产后性功能障碍的诊断
发病因素
1.遗传因素：先天性盆底组织发育不良，尤其是结缔 组织的先天性发育缺陷。 2.分娩及妊娠损伤：阴道分娩是导致POP的高危因素， 且随着分娩次数的增加而增加；妊娠是独立于分 娩以外导致POP的高危因素。 3.衰老、雌激素水平下降：绝经后妇女体内雌激素分 泌迅速减少，盆底的支持组织薄弱，张力减低， 将加重先前已有妊娠分娩因素造成的损伤。
尿失禁，欲说还羞！
• 出门逛街先找厕所 • 身上常有异味
影响家庭生活
• 性生活不满意
女性盆底功能障碍性疾病
Burch手术（重度可辅加阴道前壁修补术）
中盆腔缺陷的传统手术
阴道封闭术 曼氏手术 阴氏子宫切除加阴道前后壁修补术
中盆腔缺陷重建的新手术治疗
骶骨阴道固定术 骶棘韧带固定术 高位子宫骶韧带悬呆术 应用合成网片的全盆腔重建术 应用生物补片的盆腔重建术
后盆腔缺陷疾病的手术治疗
分叉、排尿不尽、尿痛。 怀疑神经源性膀胱（控制不良的糖尿病或智力障碍） 盆腔脏器脱垂超过处女膜、尿瘘或憩室。 尿道活动度缺失 尿潴留：大于等于150ml。
治疗
非手术治疗 手术治疗。
手术治疗
阴道无张力尿道中段悬吊带术 耻骨后膀胱尿道悬吊带术（Burch手术） 膀胱颈旁填充剂注射 Kelly手术的重新评价
尿垫实验
轻度（布垫有溢尿，但<2g 中度（布垫实验2-10g 重度（布垫实验10-50g 极重度（布垫实验>50g
尿动力学检查
单纯压力性尿失禁不需要尿动力学检查。下列情况提示复杂 性尿失禁，应行尿动力学检查：
尿失禁伴急迫感 反复性尿路感染 曾做过根治性子宫切除 曾做过尿失禁手术或其他尿道手术 有排尿障碍症状如排尿缓慢、尿流细小、排尿用力、尿线
阴道窥器检查、双合诊及三合诊：增加腹 压及放松评估阴道前、后腔室及顶端有无 脱垂。
压力性尿失禁的分度
轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增 加是偶发尿失禁。
中度：腹压增加、快速运动及上下楼梯发 生尿失禁。
重度：起立活动或体位变化时，严重影响 生活及社交活动。
尿失禁检查
尿液分析及培养。 尿垫实验。 棉签实验：用以检查尿道的活动度，结果阳性提示单纯性压力性尿失
禁，尿道中段悬吊术效果好。 排尿后残余尿测定：残余尿量大于等于150ml提示慢性尿潴留。 膀胱压力实验：是诊断压力性尿失禁有效方法。充盈膀胱后让患者咳
盆底功能障碍性疾病的康复
直肠 阴道
膀胱 耻骨联合
尿道 尿道口 盆膈
筋膜和筋膜间隙
• 盆部筋膜： 形成腱弓，是肛提肌的主要起始部
• 盆膈： 盆膈上筋膜、肛提肌、盆膈下筋膜
• 盆筋膜：支持作用 膀胱周围筋膜、阴道和子宫颈周围筋膜、
直肠周围筋膜
Retzius间隙：耻骨尿道韧带-耻骨子宫颈筋膜
筋膜白线(盆筋膜腱弓)
肌白线(肛提肌腱弓)
• 北京妇产医院贺玲、马乐等对408例女性尿失禁病例 的初始发病时间做回顾性分析。有40.68﹪患者初始 发病时间是在分娩后12个月内。—— 压力性尿失禁 初始发病时间分析．中国妇产科临床杂志，2004（5） 1：15～17．
• 因此妊娠和分娩是女性尿失禁发病的重要因 素之一。
出血 白带多
排便 困难
2.途径：据瘘孔位置定 ①阴道: 膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘 ②阴腹联合:输尿管阴道瘘
3. 术前准备
① PP坐浴 ② 口服雌激素：老年或闭经者 ③ 尿Rt ：控制尿路感染 ④ 抗生素抗感染： ⑤ 激素：软化疤痕
4.术后护理：（很重要）
①停留尿管7-14天: ②保持尿管通畅: ③保持尿≮3000ml/ 日: ④抗生素应用: ⑤激素:雌激素
体查 Ⅱ、 Ⅲ度病人宫颈溃烂、宫颈肥大、 宫颈延长，阴道粘膜增厚， 伴阴道前后壁脱垂。
诊 断：
注意脱垂分度； 是否伴前后壁脱垂； 会阴陈旧裂伤； 压力性尿失禁；
鉴 别 诊 断：
阴道壁囊肿 子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤 宫颈延长
治 疗：
原则：安全、简单、有效 1. 支持疗法: 2. 子宫托（pessary）： 一种支持子宫和阴道壁并使其 维持在阴道内而不脱出的工具
临床表现
漏尿： 发生时间：坏死型-----产后及术后3-7天 手术创伤---损伤后即有
盆底功能障碍性疾病
盆底功能障碍性疾病第一节子宫脱垂【定义】子宫从正常位置沿阴道向下移动，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至整个子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂。
【病因】1.分娩损伤为最主要病因。
2.腹腔压力长时间增加。
3.盆底组织发育不良或退行性变。
【诊断】1.临床表现(1)腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。
(2)肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。
(3)脱出的组织淤血、水肿、肥大，甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，出现糜烂、溃疡、感染、渗出脓性分泌物。
(4)小便困难，尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿频、尿急、尿痛或腹压增加时漏尿。
2.辅助检查(1)根据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。
将子宫脱垂分为3度。
l度轻型：宫颈外口距离处女膜缘＜4cm，但未达处女膜缘。
I度重型：宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。
Ⅱ度轻型：富颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内。
Ⅱ度重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口。
Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
(2)POP-Q分类法。
子宫脱垂的POP-Q分类法见表25-1及表25-2。
表25-1 子宫脱垂评估指示点指示点内容描述范围（cm）Aa 距处女膜3cm的阴道前壁处﹣3、﹢3Ba 阴道前壁脱出离处女膜最远处﹣3、﹢TVLC 宫颈或子宫切除的阴道残端±TVLD 后穹窿（没有切除子宫者）±TVL或空缺Ap 距处女膜3cm的阴道后壁处﹣3、﹢3Bp 阴道后壁脱出离处女膜最远处﹣3、﹢TVL表25-2 子宫脱垂分度分度内容0 没有脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是﹣3cm，C点在TVL和﹣（TVL﹣2cm）之间Ⅰ脱垂最远处在处女膜内，距处女膜＞1cm内，不论在处女膜内还是外Ⅱ脱垂最远处在处女膜边缘1cm内，不论在处女膜内还是外Ⅲ脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘＞1cm，但＜2cm，并＜TVLⅣ阴道完全或几乎完全脱垂，脱垂最远处超过或等于（TVL﹣2cm）【鉴别诊断】1.黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口，阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。
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盆底功能障碍性疾病第一节子宫脱垂【定义】子宫从正常位置沿阴道向下移动，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至整个子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂。
【病因】1. 分娩损伤为最主要病因。
2. 腹腔压力长时间增加。
3. 盆底组织发育不良或退行性变。
【诊断】1. 临床表现(1) 腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。
(2) 肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。
(3) 脱出的组织淤血、水肿、肥大，甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，出现糜烂、溃疡、感染、渗出脓性分泌物。
(4) 小便困难，尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿频、尿急、尿痛或腹压增加时漏尿。
2. 辅助检查(1) 根据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。
将子宫脱垂分为3度。
I 度轻型：宫颈外口距离处女膜缘v 4cm,但未达处女膜缘。
I 度重型：宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。
n度轻型：富颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内。
n度重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口。
川度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
(2) P0P-Q分类法。
子宫脱垂的POP-Q分类法见表25-1及表25-2。
【鉴别诊断】1. 黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口，阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。
2. 囊肿或肌瘤可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关。
根据病史及妇科检查，可明确诊断。
【治疗】1. 非手术治疗适用于轻度脱垂、年龄大或合并内、外科疾病不能耐受手术、不愿意接受手术的患者。
(1) 支持疗法。
(2) 子宫托：适川于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者。
注意事项：子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想。
(3) 盆底肌训练。
2. 手术治疗(1) 手术适应证：适用于n度以上脱垂者，合并直肠、膀胱膨出有症状者及非手术治疗无效者。
(2) 手术禁忌证：①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高血压、凝血功能异常的患者。
(3) 手术前注意事项：①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式。
(4) 手术方法：①曼氏手术；②阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术；③使用生物网片的骨盆重建术；④阴道闭合术。
【常见并发症及处理】1. 术中大出血、盆腔血肿手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血。
术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。
2. 直肠、膀胱损伤常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术。
3. 术后盆腔感染术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。
4. 排尿困难术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复。
如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带。
5. 网片外露或侵蚀雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除部分网片。
6. 新发压力性尿失禁可再次行无张力尿道中段悬吊带术。
第二节阴道前后壁脱垂【定义】阴道前后壁脱垂是指阴道前后壁接近或脱出于处女膜外。
【病因】多产、产程延长、产后过早参加重体力劳动、长期站立工作及腹压增加。
【诊断】I. 临床表现(1) 腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。
(2) 肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。
(3) 排尿困难、尿潴留、排便困难、阴道出血等，部分患者可能合并子宫脱垂和(或) 压力性尿失禁、大便失禁。
⑷妇检时可见阴道口松弛伴有陈旧性会阴裂伤，阴道前、后壁呈半球形隆起，触之柔软，如为后壁脱垂可在肛检时指端向前进入凸向阴道的肓袋内；脱垂部位黏膜变薄、透亮，黏膜表面硬化、皱襞消失。
2. 辅助检查(1) 根据患者平卧用力向下屏气时，阴道前后壁膨出和脱垂程度•将阴道前后壁脱垂分为3度。
I度：阴道前、后壁向下突出，但仍在阴道内，有时伴有膨出的膀胱、直肠。
n度：部分阴道前、后壁脱出至阴道口外。
川度：阴道前、后壤全部脱出至阴道口外。
(2) P0P-Q 分类法。
阴道前后壁脱垂的POP-Q分类同子宫脱垂，见表25-1及表25-2。
【鉴别诊断】1. 黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口，阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。
2. 阴道壁囊肿或肌瘤可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关。
根据病史及妇科检查，可明确诊断。
【治疗】1. 非手术治疗适用于轻度脱垂、年龄大或合并内外科疾病不能耐受手术、不愿意接受手术的患者。
(1) 支持疗法。
(2) 子宫托：适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者。
子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想。
(3) 盆底肌训练。
2. 手术治疗(1) 手术适应证：适用于n度以上脱垂者，合并子宫脱垂，合并直肠、膀胱膨出有症状者及非手术治疗无效者。
(2) 手术禁忌证：①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高血压症、凝血功能异常的患者。
(3) 手术前注意事项：①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式。
(4) 手术方法：①阴道前、后壁修补术及会阴修补术；②阴道闭合术；③使刚生物网片的骨盆重建术。
【常见并发症及处理】1. 术中大出血、盆腔血肿手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血。
术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。
2. 直肠、膀胱损伤常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术。
3. 术后盆腔感染术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。
4. 排尿困难术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复。
如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带。
5. 网片外露或侵蚀雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除部分网片。
6. 新发压力性尿失禁可再次行无张力尿道中段悬吊带术。
第三节压力性尿失禁【定义】压力性尿失禁(SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。
【病因】1. 妊娠及分娩损伤为主要原因。
2. 尿道、阴道手术。
3. 功能障碍。
先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全，为青年女性及未产妇的发病原因，绝经后女性女性激素减退，使盆底组织松弛，失去支托功能。
4. 腔肿物。
5. 肥胖。
【诊断】压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。
诊断过程应包括确定诊断、程度诊断、分型诊断及合并疾病诊断4个主要步骤。
1. 确定诊断以病史和体格检查为主要手段，以确定有无压力性尿失禁。
(1) 突出病史和体格检查在压力性尿失禁确诊中的作用，其他检查则主要为可选择方案。
①病史：包括令身情况、压力性尿失禁症状、泌尿系统其他症状及其他相关系统疾病史：既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。
②体格检查：一般状态、全身体检、泌尿系统々科检查及其他特殊检查。
a. 压力试验：将一定量的液体注入膀胱后，嘱患者取站立位，用力咳嗽8〜10次，观察阴部有无尿液漏出。
如有球液流出，为阳性。
b. 尿垫试验：尿道压力试验阴性者可行纱布垫试验。
患者带一事先称重的无菌尿布进行爬楼梯等活动，根据称重得知溢尿量。
c. 指压试验：检查者用示指和中指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交界处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。
d. 棉签试验：患者仰卧位，将润滑的棉签置入尿道，使棉签头置于膀胱与尿道交界，分别测量患者在静息时及Valsalva动作时棉签与地面的角度，v 15°为正常，棉签活动的角度超过30°为尿道下垂。
(2) 其他辅助检查①排尿日记。
②国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)。
③实验室检查：血、尿常规，尿培养和肝、肾功能，尿流率，残余尿等。
④一些有侵入性的检查，如膀胱镜、侵入性尿动力学检查、膀胱尿道造影、静脉肾盂造影、CT等。
(3) 侵人性尿动力学检查为尿失禁诊断金标准。
2. 程度诊断按临床症状的程度分为3度。
轻度：尿失禁仅在咳嗽及打喷嚏时发生。
中度：尿失禁发生在日常活动，如行走或从椅子上站立起来时。
重度：在站立时即有尿失禁。
3. 分型诊断分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗后疗效不佳的患者，建议进行尿失禁分型诊断。
(1) 根据影像尿动力学分为解剖型和尿道固有括约肌缺陷(ISD)型压力性尿失禁；也可采用最大尿道闭合压(MUCP进行区分，MUC V20cmHO或v 30cmH0提示ISD型。
(2) 按照腹压漏尿点压(Al。
PP)分为I型、n型、川型压力性尿失禁。
I型压力性尿失禁：ALPP> 90cmHQn型压力性尿失禁：ALPP为60〜90cmHO。
川型压力性尿失禁：ALPPC 60cmHQ4. 常见合并疾病诊断(1) 膀胱过度活动症(OAB):怀疑有膀胱过度活动的患者按OAB旨南诊断，推荐行尿动力学检查。
(2) 盆腔脏器脱垂：合并有盆腔脏器脱垂的患者应进行妇科检查。
(3) 排尿困难：排尿困难患者高度推荐尿流率及剩余尿测定，必要时行侵入性尿动力学检查，以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。
【鉴别诊断】1. 先天性尿路畸形膀胱外翻，输尿管口异位(开口于阴道内) 。
检查时可明确诊断。
2. 急迫性尿失禁感觉性急迫性尿失禁、膀胱肿瘤、泌尿系结石、泌尿系异物、膀胱炎和尿道炎等在尿路黏膜受刺激发生尿意急迫•询问病史及辅助检查可诊断。
3. 溢出性尿失禁在子宫颈肿瘤、阔韧带肿瘤、妊娠子宫后屈牵引或压迫膀胱颈时可出现。
询问病史及辅助检查可诊断。
【治疗】1. 非手术治疗轻、中度压力性尿失禁患者可考虑非手术治疗，非手术治疗也可用于手术治疗前后。
的辅助治疗。
(1) 盆底肌训练①Kegel运动：方法为做缩紧肌提肌的动作，每次收缩不少于3s，然后放松，连续做15〜30min,每日2〜3次，6周为1个疗程。
②生物反馈治疗：使用特殊仪器设备完成。
每次20min，一周2次，6周为1个疗程。
疗效相当于或优于单纯盆底肌训练。
(2) 减肥。
(3) 阴道重锤训练。
(4) 电刺激治疗。
(5) 抗尿失禁型子宫托。
(6) 改变饮食习惯。
(7) 戒烟。
2. 药物治疗提高尿道闭合压，提高尿道关闭功能。
(1) a 1-肾上腺受体激动药：激活尿道平滑肌a 1受体及躯体运动神经原，增加尿道阻力。
不良反应有高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑卒巾。
常用药物有米多君、甲氧明。
合并使用雌激素或盆底肌训练疗效较好。
(2) 有雌激素：可促进尿道黏膜、黏膜下血管及结缔组织增生，增加a 1肾上腺受能受体的数量和敏感性。