(整理)口腔颌面外科重点下.

第八章口腔颌面部肿瘤

流行病学——口腔颌面部恶性肿瘤为全身恶性肿瘤的8.2%，口腔颌面部良性肿瘤以牙源性及上皮源性肿瘤多见，口腔颌面部恶性肿瘤以上皮组织来源多见，鳞状上皮细胞癌最为常见

~。如唾液腺多形性腺瘤、成釉细胞瘤

活体组织检查（金标准）：从病变部位取一小块切成片，在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质，肿瘤的类型及分化程度等。

★手术的"无瘤"原则

⑴保证切除手术在正常组织内进行⑵避免切破肿瘤，污染术区

⑶避免挤压瘤体，以免播散⑷应行整体切除，不宜分块挖除

⑸对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包⑹表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植⑺缝合前应用大量低渗盐水及化学药物作冲洗和湿敷

⑻缝合创口时必须更新手套及器械⑼为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀

⑽对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，应辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物或放射等治疗

1）细胞毒素类——氮芥HN2、环磷酰胺CTX

2）抗代谢类——甲氨蝶呤MTX、氟尿嘧啶5-FU

3）抗生素类——博莱霉素BLM、阿霉素ADM

4）激素类——肾上腺皮质激素

5）植物类——长春新碱VCR、长春地辛VDS、羟基喜树碱、紫杉醇

6）其他——甲基苄肼、羟基脲、顺铂

主要不良反应是骨髓抑制，细胞毒素类最多见；当白细胞降到3×10^9/L，血小板降到80×10^9/L时，应予停药并应用升白药物。羟基喜树碱、环磷酰胺有时可引起血尿。长春新碱和长春地辛都有神经毒性，可引起麻木，疼痛，甚至麻痹性肠梗阻

【软组织囊肿】

（1）皮脂腺囊肿（粉瘤）——囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物，囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一小色素点，界限清楚，质地软，无压痛，可以活动。可以发生癌变。

（2）皮样或表皮样囊肿——皮样囊肿（发瘤）有皮肤附件，表皮样囊肿无皮肤附件；多见于儿童及青少年。皮样囊肿好发于口底、颏下；表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。囊肿与周围组织、皮肤或黏膜无粘连，触诊时坚韧有弹性，似面团样。穿刺检

（3

聚积可形成甲状舌管囊肿。多见于1-10岁的儿童；囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见。

位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可扪得坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动；甲状舌管瘘如长期不治，还可发生癌变；穿刺可抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠性液体；甲状舌管囊肿应与舌异位甲状腺鉴别。舌异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起，表面紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚。患者常有语言不清，呈典型的“含橄榄”语音；手术的关键是，除囊肿或瘘管外一般将舌体中分一并切除

（4）鳃裂囊肿——穿刺时可见黄色或棕色的、清亮的、含或不含胆固醇的液体。可以恶变。第一鳃裂（发生于下颌角以上以及腮腺区）、第二鳃裂（最多见，常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近）、第三、四鳃裂（最为罕见，多位于颈根部，锁骨上区）

【颌骨囊肿】

★牙源性颌骨囊肿的组织来源和形成机制

（1）根端囊肿：是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出而逐渐形成囊肿。好发于前牙。（2）始基囊肿：发生于成釉器发育的早期，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后，成釉器的星网状层发生变性，并有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。好发于下颌第三磨牙区及下颌支部

（3）含牙囊肿：又称滤泡囊肿。发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成。好发于下颌第三磨牙区以及上颌尖牙区

临表：生长缓慢，初期无自觉症状，若继续生长，骨质逐渐向周围膨出，形成面部畸形，发展，骨质变为极薄的骨板，扪诊时有乒乓样的感觉，发出所谓羊皮纸样脆裂声，此时骨板被吸收，产生波动感。骨质破坏过多可引起病理性骨折，上颌骨的囊肿可及鼻腔及上颌窦，眼眶受到压迫，影响视力，产生复视。若邻近牙受压迫，跟周骨质吸收，牙可发生移位松动倾斜。穿刺：草黄色囊液，可见胆固醇结晶。

非牙源性颌骨囊肿

（1）球上颌囊肿——发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位

（2）鼻腭囊肿——位于切牙管内或附近

（3）正中囊肿——位于切牙孔之后，腭中缝的任何位置

（4）鼻唇囊肿——位于上唇底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质表面牙龈瘤——不属于真性肿瘤，首次治疗牙龈瘤时，尽量保留能够保留的牙，并适当磨除相应的牙槽嵴；如果是复发病变，则按传统观点处理。

牙源性角化囊性瘤：穿刺可见黄白色角蛋白样物质混在其中，X线显示为清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围常见一明显白色骨质反应线。

★成釉细胞瘤（1）成釉细胞瘤；多发生与青壮年，以下合体及下颌角常见，为实性，可有囊性变，初期生长缓慢，无自觉症状，若继续生长，骨质逐渐向周围膨出，形成面部畸形，发展，骨质变为极薄的骨板，扪诊时有乒乓样的感觉，发出所谓羊皮纸样脆裂声，此时骨板被吸收，产生波动感。骨质破坏过多可引起病理性骨折，上颌骨的囊肿可及鼻腔及上颌窦，眼眶受到压迫，影响视力，产生复视。若邻近牙受压迫，跟周骨质吸收，牙可发生移位松动倾斜。穿刺出褐色液体；X线表现为多房性，边缘呈切迹状，受累牙根呈截断样或锯齿状吸收。

体位移动试验阳性——当头低于心脏水平时，病损区充血膨大；恢复正常位置后，肿胀随之缩小，恢复原状，此称为体位移动试验阳性。见于静脉畸形。

牙龈癌——下牙龈癌较上龈癌多见。男性多于女性。多为分化较高的鳞状细胞癌，以溃疡型多见。下牙龈癌比上牙龈癌淋巴转移早，下牙龈癌多转移至患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结

颊粘膜癌——多为分化中等的鳞状细胞癌，小的颊癌可采用放射治疗，对放射治疗不敏感以及较大的肿瘤，应行外科手术，术前可先用化疗。对晚期颊癌以侵及颌骨，并有淋巴结转移时，可行颊、颌、颈联合根治术，术后洞穿性缺损可待肿瘤控制后施行整复手术。也可用皮瓣移植立即整复。