子宫内膜异位症诊治指南解读

X胃肠道反应，偶有肝肾功能损害；
长期应用警惕胃溃疡。
标题
连用6个月
2.5mg，2～3次/周，共6个月
X
雄激素样作用影响脂蛋白代谢，肝损，体
重增加
X突破性出血、乳房胀痛、体重
↑、消化道症状及肝功异常
口服避孕 药
连续或周期用药，持续6个月及以上
2015版指南中删除了2007版中关于雄激素衍 生物--达那唑；
纤维化。 4.血清CA125水平检测：CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大；CA125水平升高更多见于重度内异症﹑ 盆 腔有明显炎症反应﹑合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。 5.可疑膀胱内异症或者肠道内异症术前应行膀胱镜及肠镜检查并作活检，以除外器官本身的病变特别是肿瘤。
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四、临床分期及内异症生育指数
况，评分越高，妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，
女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。
2015版本更加重视生育功能的评价
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（Adamson和Pasia设计提出）
内异症生育指数 EFI
预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。
缺点：仅能用于手术分期的患者，且无法预测内异症相关疼痛的情况，子宫畸形的问题没有包含在该系统内。
1.临床分期
• • ASRM分期：是美国生殖医学会分期，即1996年第3次修订的美国生育学会修订的 内异症分期（r-AFS），是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期。 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以 及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分。
•
主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
2015版 内异症诊断
2.影像学检查

彩超检查--主要对卵巢内膜异位囊肿的诊断有价值； 经阴道或直肠超声、CT及MRI对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定的意义。
3.腹腔镜检查：目前内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察。确诊需要病理检查（但临床上有一定
病例的确诊未能找到组织病理学证据）；病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及
子宫内膜异位症诊治指南解读
2015.3发布子宫内膜异位症诊治指南
2015新指南构成
定义 发病机制 病理类型 临床表现
概述
评估与 预后
诊断
症状与体征 辅助检查 r-AFS分期
临床分期 内异症生育指数
治疗
治疗总则 具体方法 不同情况的处理
一、发病机制---2015指南新增内容
在位内膜 决定论 Sampson 经血逆流
基因表达、 调控异常、 免疫炎症等
内异症
家族聚集 性 体腔上皮 化生 血管及淋 巴转移学
干细胞理 论
2015版 新增内容
以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需 经黏附﹑侵袭﹑血管性形成等过程得以种植﹑生长﹑发生病变； 在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”。 其他发病机制包括体腔上皮化生，血管及淋巴转移学说以及干细 胞理论。 相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达 异常等与内异症的发生密切相关。 内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异 症的风险升高7-10倍。
口服避孕药
高效孕激素源自文库雄激素衍生物 GnRH-a
新增非甾体抗炎药，常用药由4大类变为5大类非甾体抗炎药，由4大类药物变为5大类
五大类
各类药物的用法及副反应
每28天1次，3～6个月或更长
阿司匹林、布洛芬、塞来昔布等 按需使用，间隔时间≥6h
X绝经期症状，长期应用则有骨质丢失的可能
GnRH-a+反向添加方案 联合调节
术式 适用人群 2007版 保守性手术 2015版 保守性手术 子 宫及 双附 件切 除术 子宫切除术 LUNA、PSN 适于年轻、需要保留生育功能者，以腹腔镜首选 适于年龄较大、无生育要求、症状重、复发后经保守性手 术或药物治疗无效者 适于无生育要求、症状重或复发后经保守性手术或药物治 疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者
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二、临床表现
消化道 泌尿道：输尿管、肾 疼痛 不孕：40-50% 盆腔包块
典 型
临床 表现
特 殊
呼吸道
瘢痕
内异症累及双侧输尿管及肾受累可有高血压症状---2015年新增内容 可疑膀胱或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜检查，排除器官本身病变，特别是 恶性肿瘤！
三、诊断----内异症诊断更加详细
1.症状：疼痛(痛经、CPP、性交痛等)、不孕。
2007版 内异症诊断
2.妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶，影像学检查发现内异症病灶，血清CA 125水平轻、中度升高。 3.腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难以全 部经病理学检查证实。
1.临床症状和体征。
根治性手术
半根治性手术 神经阻断手术
不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式
2.药物治疗---扩大了药物种类
治疗目的 抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少病灶活性，减少粘连形成 选择原则 确诊的病例，不主张长期“试验性治疗” 尚无标准化方案 选择时要考虑药物副作用、患者的意愿及经济能力
常用药物 NSAID
内异症ASRM分期评分表[1]
*输卵管完全粘连评16分；共分4期：I期：1~5分；II期：6~15分；III期：16~40分；Ⅳ期：≥41分
2.内异症生育指数---2015年新增内容
2015版 新增内容
内异症生育指数（endometriosis fertility index，EFI） EFI主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情
X40岁以上或有高危因素（糖尿病、高血
压、血栓史及吸烟），警惕血栓
GnRH-a+反向添加方案---15版对此方案更加具体化
理论基础 “雌激素窗口剂量理论”学说
将体内雌激素维持在不刺激异位内膜生长又不引起围绝经期症状 及骨质丢失的范围[E2在146～183 pmol/L（40～50 pg/ml）]
EFI评分=病史因素总分+手术因素总分
五、治疗
目的
减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛
改善和促进生育
减少和避免复发
治疗的基本考虑
年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿
治疗方法
手术、药物、介入、中药、辅助治疗等
1.手术治疗---明确手术术式与适用人群
手术治疗目的：切除病灶，恢复解剖