中枢神经系统感染ppt课件
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• 蛋白升高，但通常小于150mg/dl；
• 葡萄糖浓度通常正常（大于血中葡萄糖浓度的 50%）。但在HSV、腮腺炎或肠道病毒感染时偶然 会出现轻到中度下降；
• 通常无红细胞（在非损伤性穿刺时）；但HSV-1感 染或其他坏死性脑炎可出现。
脑脊液检查
病毒性脑 急性细
膜（脑） 菌性脑
炎
膜炎
结核性 脑膜炎
如果患者意识清楚
？ 伴有脑膜刺激征或紫癜、休克
考虑脑膜炎
并依据不列颠感染协会指南进行下一 步处置
腰穿前是否需要CT检查？
Glasgow<12或意识水平进行性下降
或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征 ，
或视神经乳头水肿，或免疫抑制
Yes
No
CT显示：脑肿胀、脑组织 移位或其他占位性损伤
Yes
开始试验性治疗：
链霉素：对异烟肼耐药可能时，750mg 肌注
Βιβλιοθήκη Baidu疗
腰椎穿刺术
腰穿适应症及禁忌症
中枢神经系统感染
(Infections of the Central
Nervous System)
概述
二、分类
（一）根据受累的部位分为三类：
1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。 2. 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。 3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。
（二）根据病原体分： 病毒性、 细菌性、 真菌性、 寄生虫性等。
T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis
脑脊液检查
脑脊液检查确证炎症的存在，但对病毒性感染不具 特异诊断性
• 白细胞计数增加，但通常小于250，分类计数显示 淋巴细胞占优势（极早期感染可能显示中性粒细 胞占优势，但8小时后重复一般会出现从中性粒为 主到淋巴细胞为主的转变）；
• 常规及生化。细胞数100-500，蛋白1000-5000 （蛛网膜下腔黏连的患者极高，20000，黄变，预 后较差），糖和氯化物降低。细胞数增加以单个 核细胞为主（淋巴细胞反应），但在病程早期细 胞反应不典型，仅有少数细胞或以多形核白细胞 为主（启动抗结核治疗时，部分患者也可暂时转 变回这种反应，可伴有一过性临床表现恶化。）
真菌性 脑膜炎
正常
开放压 N/H
H
H
H- 100-
Very H 200m m
颜色
清
混浊 混浊/黄 清/混浊 清
细胞数 5-1000 100- 25-500 0-1000 <5
mm3
50000
分类 淋巴细胞 中性粒 淋巴细 淋巴细 淋巴
细胞
胞
胞 细胞
脑脊液、 /血浆 含糖量 比值
正常
低 低、很 正常-高 66% 低
（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。
（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。
（五）按病变位置分： 大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊
髓炎、脑膜脑炎等。 （六）根据流行情况分：
流行性、散发性等。
三、病原体感染途径
• 血行感染 • 直接感染 • 神经干逆行感染
问题一：是不是感染性疾病？
抗病毒+抗细菌
适时复查CT及腰穿
行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查 No
诊断
• 临床分期 I期：患者神志清醒，不伴有神经系统定位体征
或脑积水证据； II期：患者表现为嗜睡、意识模糊；可能有轻微
神经系统定位体征，如颅神经麻痹、轻偏瘫； III期：表现为谵妄、昏睡、昏迷、癫痫发作、多
发颅神经损害或重度偏瘫。 • 脑脊液检查 • 胸片 • PPD • CNS以外存在活动性结核病的体征
鉴别诊断
化疗
• 一线用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均为杀菌 剂，可口服用药，透过血脑屏障，在脑脊液中达 到治疗浓度。
异烟肼:对快速分裂的细菌比对半休眠的细菌更有 效，300mg/d
利福平：对快速分裂和半休眠的细菌都有活性， 600mg/d
吡嗪酰胺：高度有效对抗胞内分支杆菌，能增 强疗效而不增加肝毒性，750-1500mg/d,不超过2 个月
• 涂片、培养及敏感性：强调反复和培养，一般而 言，应最少进行3次连续腰穿（1日1次）。注意以 下几条原则可能提高检查敏感性：1、采用最后抽 出的脑脊液，量大一点（10-15ml）；2、微生物 最容易在凝块或沉积物涂片中被发现，故离心时 加入2ml 95%的酒精使形成蛋白沉淀；3、用标准的 抗酸染色；4、应在200-500的高倍镜下检查约30
（<30 %）
蛋白 0.5-1
>1学习交流PPT 1.0-5 0.2-5 <0.45
21
脑电图： 非特异性高波幅慢波。
• 脑脊液检查，记录压力，常规、生化
• PCR，针对HSV-1，HSV-2和肠道病毒基因
• 培养，PCR检查之后大多数仍不能明确，所以还应 当进行针对细菌、真菌、结核的培养
• 血清学检查
• 脑活检 对于脑炎患者，需要排除的最重要的 病毒性病因是HSV
• 非感染性原因：颅内肿瘤、血管炎、肿瘤性疾病、 药物不良反应（表3）
• 非病毒性感染性原因：脑脓肿、梅毒、结核、真 菌
经验性治疗
怀疑脑炎 急性发热伴有： 行为异常或意识水平下降 新出现的癫痫发作 局灶性神经体征 伴/不伴脑膜炎
问题二：什么部位的感染？
问题三：病原体是什么？
细菌 病毒 真菌 寄生虫 其它
中枢神经系统病毒性感染
• 脑炎？ • 脑膜炎？ • 脑膜脑炎？
病毒性病原体
体格检查的特异线索
影像学
CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flulike illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes
• 葡萄糖浓度通常正常（大于血中葡萄糖浓度的 50%）。但在HSV、腮腺炎或肠道病毒感染时偶然 会出现轻到中度下降；
• 通常无红细胞（在非损伤性穿刺时）；但HSV-1感 染或其他坏死性脑炎可出现。
脑脊液检查
病毒性脑 急性细
膜（脑） 菌性脑
炎
膜炎
结核性 脑膜炎
如果患者意识清楚
？ 伴有脑膜刺激征或紫癜、休克
考虑脑膜炎
并依据不列颠感染协会指南进行下一 步处置
腰穿前是否需要CT检查？
Glasgow<12或意识水平进行性下降
或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征 ，
或视神经乳头水肿，或免疫抑制
Yes
No
CT显示：脑肿胀、脑组织 移位或其他占位性损伤
Yes
开始试验性治疗：
链霉素：对异烟肼耐药可能时，750mg 肌注
Βιβλιοθήκη Baidu疗
腰椎穿刺术
腰穿适应症及禁忌症
中枢神经系统感染
(Infections of the Central
Nervous System)
概述
二、分类
（一）根据受累的部位分为三类：
1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。 2. 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。 3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。
（二）根据病原体分： 病毒性、 细菌性、 真菌性、 寄生虫性等。
T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis
脑脊液检查
脑脊液检查确证炎症的存在，但对病毒性感染不具 特异诊断性
• 白细胞计数增加，但通常小于250，分类计数显示 淋巴细胞占优势（极早期感染可能显示中性粒细 胞占优势，但8小时后重复一般会出现从中性粒为 主到淋巴细胞为主的转变）；
• 常规及生化。细胞数100-500，蛋白1000-5000 （蛛网膜下腔黏连的患者极高，20000，黄变，预 后较差），糖和氯化物降低。细胞数增加以单个 核细胞为主（淋巴细胞反应），但在病程早期细 胞反应不典型，仅有少数细胞或以多形核白细胞 为主（启动抗结核治疗时，部分患者也可暂时转 变回这种反应，可伴有一过性临床表现恶化。）
真菌性 脑膜炎
正常
开放压 N/H
H
H
H- 100-
Very H 200m m
颜色
清
混浊 混浊/黄 清/混浊 清
细胞数 5-1000 100- 25-500 0-1000 <5
mm3
50000
分类 淋巴细胞 中性粒 淋巴细 淋巴细 淋巴
细胞
胞
胞 细胞
脑脊液、 /血浆 含糖量 比值
正常
低 低、很 正常-高 66% 低
（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。
（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。
（五）按病变位置分： 大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊
髓炎、脑膜脑炎等。 （六）根据流行情况分：
流行性、散发性等。
三、病原体感染途径
• 血行感染 • 直接感染 • 神经干逆行感染
问题一：是不是感染性疾病？
抗病毒+抗细菌
适时复查CT及腰穿
行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查 No
诊断
• 临床分期 I期：患者神志清醒，不伴有神经系统定位体征
或脑积水证据； II期：患者表现为嗜睡、意识模糊；可能有轻微
神经系统定位体征，如颅神经麻痹、轻偏瘫； III期：表现为谵妄、昏睡、昏迷、癫痫发作、多
发颅神经损害或重度偏瘫。 • 脑脊液检查 • 胸片 • PPD • CNS以外存在活动性结核病的体征
鉴别诊断
化疗
• 一线用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均为杀菌 剂，可口服用药，透过血脑屏障，在脑脊液中达 到治疗浓度。
异烟肼:对快速分裂的细菌比对半休眠的细菌更有 效，300mg/d
利福平：对快速分裂和半休眠的细菌都有活性， 600mg/d
吡嗪酰胺：高度有效对抗胞内分支杆菌，能增 强疗效而不增加肝毒性，750-1500mg/d,不超过2 个月
• 涂片、培养及敏感性：强调反复和培养，一般而 言，应最少进行3次连续腰穿（1日1次）。注意以 下几条原则可能提高检查敏感性：1、采用最后抽 出的脑脊液，量大一点（10-15ml）；2、微生物 最容易在凝块或沉积物涂片中被发现，故离心时 加入2ml 95%的酒精使形成蛋白沉淀；3、用标准的 抗酸染色；4、应在200-500的高倍镜下检查约30
（<30 %）
蛋白 0.5-1
>1学习交流PPT 1.0-5 0.2-5 <0.45
21
脑电图： 非特异性高波幅慢波。
• 脑脊液检查，记录压力，常规、生化
• PCR，针对HSV-1，HSV-2和肠道病毒基因
• 培养，PCR检查之后大多数仍不能明确，所以还应 当进行针对细菌、真菌、结核的培养
• 血清学检查
• 脑活检 对于脑炎患者，需要排除的最重要的 病毒性病因是HSV
• 非感染性原因：颅内肿瘤、血管炎、肿瘤性疾病、 药物不良反应（表3）
• 非病毒性感染性原因：脑脓肿、梅毒、结核、真 菌
经验性治疗
怀疑脑炎 急性发热伴有： 行为异常或意识水平下降 新出现的癫痫发作 局灶性神经体征 伴/不伴脑膜炎
问题二：什么部位的感染？
问题三：病原体是什么？
细菌 病毒 真菌 寄生虫 其它
中枢神经系统病毒性感染
• 脑炎？ • 脑膜炎？ • 脑膜脑炎？
病毒性病原体
体格检查的特异线索
影像学
CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flulike illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes