留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表(终审稿)

院感各种监测表汇总[1]

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）一、基本资料（责任护士填写）科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他集尿袋类型：普通集尿袋□精密集尿袋□主管医生导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量□2.昏迷□3.存在尿失禁□4.存在骶尾部褥疮□5.会阴部有损伤□6.下腹、盆腔器官手术□7.截瘫□8.其他：□三、监测资料（院感科填写）是否发生尿管堵塞：○1否□○2是□处理方法：膀胱冲洗：否□是□冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是□否□感染日期：年月日感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征3.尿常规4.尿培养5.尿液颜色异常浑浊□脓性□6.其他易感因素：1.糖尿病□ 2.昏迷□ 3.躁动□ 4.免疫抑制剂□ 5.WBC计数<1.5X109/L□5.手术□6.肿瘤□7.膀胱镜检查□8.其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果病原学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□2、导尿管拔管指征评估表。

评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁入院日期入院诊断床位医生标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□15、多重耐药菌处置登记：有□无□督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

留置尿管相关泌尿系感染发病情况监测表 (修改版)

某某医院某某科室留置尿管相关泌尿系感染发病情况监测表（模版）
科室：监测时间：年月监测者：
1、置管原由：可选填数字，①危重、需监测尿量②尿失禁③会阴损伤④手术⑤其他：
2、项目是否的填写：“是”填“√”，“否”填“×”
3、有更换尿管者，在备注栏内说明换管原因。

二、说明：
1、凡留置导尿患者均应填写本表，如多次留置导尿，每次均应填写本表。

由科室指定人员填写，护长及质控护士负责监督。

2、如发生泌尿系统感染，除填写本表外，还应填写《医院感染病例报告卡》。

3、如留置尿管超过3天者，从插尿管第4天开始每天进行拔管评估，符合项目打“√”，直至拔出尿管。

4、尿管拔除后应继续观察3天，若有感染仍需填写《感染病例报告卡》。

5、换月后于次月10日前将本表交院感科。

留置导尿管病人拔管评估标
科室：姓名：住院号：性别：年龄：诊断：。

导尿管相关尿路感染监测表

导尿管相关尿路感染监测表科室
记
录人：
填表日期：
.尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿
培养。

2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。

临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。

1.清洁中段尿培养或导尿留取尿
液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌菌数≥104cfu/ml，革兰氏阴性杆菌菌数
≥105cfu/ml。

2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu/ml。

3.新
鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在30个视野中有半数视野见到细菌。

4.
无症状性菌尿症：虽无症状，但在近期（1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培
养革兰氏阳性球菌菌数≥104cfu/ml，革兰氏阴性杆菌菌数≥105cfu/ml，应视为
泌尿系统感染。

清洁中段尿培养或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性
球菌菌数≥104cfu/ml，革兰氏阴性杆菌菌数≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感。

院感各种监测表汇总

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）一、基本资料（责任护士填写）科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□ 其他集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量□2.昏迷□3.存在尿失禁□4.存在骶尾部褥疮□5.会阴部有损伤□6.下腹、盆腔器官手术□7.截瘫□8.其他：□三、监测资料（院感科填写）是否发生尿管堵塞：○1否□ ○2是□ 处理方法：膀胱冲洗：否□ 是□ 冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是□ 否□ 感染日期：年月日感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征3.尿常规4.尿培养5.尿液颜色异常浑浊□ 脓性□6.其他易感因素：1.糖尿病□ 2.昏迷□ 3.躁动□ 4.免疫抑制剂□ 5.WBC计数<1.5X109/L□5.手术□6.肿瘤□7.膀胱镜检查□8.其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果病原学检查：是□ 否□ 送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□2、导尿管拔管指征评估表。

评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁入院日期入院诊断床位医生标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□15、多重耐药菌处置登记：有□无□督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

院感科各种监测表格

院感科各种监测表格篇一：院感各种监测表汇总[1]导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）一、基本资料（责任护士填写）科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□ 其他集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量□2.昏迷□3.存在尿失禁□4.存在骶尾部褥疮□5.会阴部有损伤□6.下腹、盆腔器官手术□7.截瘫□8.其他：□ 三、监测资料（院感科填写）是否发生尿管堵塞：○1否□ ○2是□ 处理方法：膀胱冲洗：否□是□ 冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是□ 否□感染日期：年月日感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征3.尿常规 4.尿培养 5.尿液颜色异常浑浊□ 脓性□6.其他易感因素：1.糖尿病□ 2.昏迷□ 3.躁动□ 4.免疫抑制剂□ 5.WBC计数<1.5X109/L□5.手术□6.肿瘤□7.膀胱镜检查□8.其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果病原学检查：是□否□ 送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写） 1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□ 2、导尿管拔管指征评估表。

评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名性别男□ 女□ 年龄岁入院日期入院诊断床位医生标本种类痰□ 血□ 尿□ 分泌物□ 其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□产超广谱β□VRE（耐万古霉素肠球菌）-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□ 无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□ 无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□ （单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□ 无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□ 无□7、病人床边备隔离衣：有□ 无□ 暂时不需要□ 8、病房高危患者：有□ 无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□ 无□ 部分有□ 10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□ 无□ 11、对病人及家属宣教：有□ 无□12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□ 无□ 13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□ 无□14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□ 部分掌握□ 不了解□ 15、多重耐药菌处置登记：有□ 无□督查评价：措施到位□ 需要完善□ 有待加强□对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

输尿管相关尿路感染目标性监测登记表

输尿管相关尿路感染目标性监测登记表
概述
本文档旨在提供一份用于监测输尿管相关尿路感染的目标性监测登记表。

该登记表旨在记录与输尿管相关尿路感染相关的关键信息，以便进行有效的监测和跟踪。

目标性监测登记表
使用说明
- 在登记表中填写每位患者的相关信息，并将信息填写在对应
的列中。

- 序号根据患者的就诊顺序进行填写，按照时间先后排序。

- 患者姓名、年龄、性别、就诊日期、就诊医生、就诊科室、
主要症状、诊断结果和治疗方案为必填项，务必填写完整。

- 每次患者就诊时，更新该患者的相关信息，包括主要症状、
诊断结果和治疗方案。

注意事项
- 本登记表仅用于监测和跟踪输尿管相关尿路感染的患者信息，禁止用于其他目的。

- 请确保填写的信息准确无误，以便进行有效的监测和记录。

- 在填写过程中，请确保患者的隐私和个人信息的保密性。

- 根据法律法规的要求，登记表中的信息仅限于医疗工作需要，并不得用于其他用途。

以上为《输尿管相关尿路感染目标性监测登记表》的内容。

希望能帮助您进行监测和跟踪输尿管相关尿路感染的患者信息。

如有任何问题，请随时与我们联系。

谢谢！。

导尿管相关性尿路感染目标性监测报卡

导尿管相关性尿路感染目标性监测报卡
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院诊断：
入院时间：年月日时分
泌尿系插管时间：院外院内：年月日时分
导尿管拔除（或病人出院、死亡）时间：年月日时分
主管医生：
责任护士：
报告人：
报告时间：年月日时分
要求：科室于患者泌尿系插管48小时之内上报医院感染管理科
导尿管相关性尿路感染目龄：
住院号：
入院诊断：
入院时间：年月日时分
泌尿系插管时间：院外院内：年月日时分
导尿管拔除（或病人出院、死亡）时间：年月日时分
主管医生：
责任护士：
报告人：
报告时间：年月日时分
要求：科室于患者泌尿系插管48小时之内上报医院感染管理科

02-2023年7月(CAUTⅠ)导尿管相关尿路感染目标性监测督查表

02-2023年7月（CAUTⅠ）导尿管相关尿路感染目标性监测督查表[复制]1. 请选择日期： [填空题]_________________________________2. 督查人： [填空题] *_________________________________3. 病人基本信息：[矩阵文本题] *4. 掌握留置导尿指征，每日评估插管必要性并有记录，尽早拔管。

[单选题] *○是○否5. 操作时严格遵守手卫生。

[单选题] *○是○否6. 操作时严格遵守无菌技术操作规程。

[单选题] *○是○否7. 每天会阴护理，保持尿道、会阴部清洁。

[单选题] *○是○否8. 保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。

[单选题] *○是○否9. 保持引流通畅，避免管道扭曲，妥善固定，防止滑脱。

[单选题] *○是○否10. 保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。

[单选题] *○是○否11. 留置导尿管超过3天，宜持续夹闭，定时开放。

[单选题] *○是○否12. 普通导尿管7-10天更换，或根据产品说明书更换。

[单选题] *○是○否13. 采集标本应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液。

[单选题] *○是○否14. 存在问题 [填空题]_________________________________15. 整改措施 [填空题]_________________________________。

导尿管相关尿路感染防控措施查检表

6
长期留置导尿管患者宜定期更换，普通导尿管7天～10天更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时同时更换集尿袋。
4
患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
4
置管时间＞3天者，宜持续夹闭，定时开放，训练膀胱功能。
4
每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
4
6
3
置管后
集尿袋高度低于膀胱水平，防止返流，避免接触地面。
4
保持尿液引流装置密闭性。
4
及时清空集尿袋中的尿液，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
4
采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本应从集尿袋开口采集。5来自不应常规进行膀胱冲洗。4
应做好导尿管的日常护理，防止滑脱，保持尿道口及会阴部的清洁。
导尿管相关尿路感染防控措施查检表
科室：时间:
序号
项目
内容
分值
1
置管前
严格掌握留置导尿管的指征，避免不必要的留置导尿管
2
根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
6
对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
4
告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
5
2
置管时
严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作宜轻柔，避免损伤尿道黏膜。
8
医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
10
正确铺无菌巾，避免污染尿道口。
8
应使用合适的消毒剂，充分消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，防止污染。
4

留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表

留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表
科室姓名性别年龄岁床号住院号
入院日期出院日期入院诊断
院内感染是否感染日期
危险因素：基础疾病：1、昏迷是否2、糖尿病是否3、躁动是否接受手术：是否使用皮质激素：是否远距离感染：是否
皮肤破损：是否动静脉插管：是否膀胱冲洗：是否
集尿袋高于膀胱水平：是否每日评估保留导尿管的必要性：是否
膀胱冲洗次数：次/日导尿管更换次数：
膀胱冲洗选用品种：生理盐水抗菌药物其他尿道口清洁：是否
导尿管堵塞：从未发生曾发生次
插管日期：拔管日期：拔管原因
抗生素使用名称：抗生素使用天数：
一联天二联天三联天四联以上天
距留置尿管前最近一次尿常规结果：检查时间：
病原学检查：病原菌：送检时间：
填表人：填表时间：年月日
留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表
科室姓名性别年龄岁床号住院号
入院日期出院日期入院诊断
院内感染是否感染日期
危险因素：基础疾病：1、昏迷是否2、糖尿病是否3、躁动是否接受手术：是否使用皮质激素：是否远距离感染：是否
皮肤破损：是否动静脉插管：是否膀胱冲洗：是否
集尿袋高于膀胱水平：是否每日评估保留导尿管的必要性：是否
膀胱冲洗次数：次/日导尿管更换次数：
膀胱冲洗选用品种：生理盐水抗菌药物其他尿道口清洁：是否
导尿管堵塞：从未发生曾发生次
插管日期：拔管日期：拔管原因
抗生素使用名称：抗生素使用天数：
一联天二联天三联天四联以上天
距留置尿管前最近一次尿常规结果：检查时间：
病原学检查：病原菌：送检时间：
填表人：填表时间：年月日。

留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表格范本

导尿管相关尿路感染监测登记表
一、基本资料
科室床号病人姓名性别年龄岁住院号
导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□天尿道口清洁：频次：次/日清洁方
法：
二、留置尿管原因
1、危重、休克需监测尿量□
2、昏迷□
3、存在尿失禁□
4、存在骶尾
部褥疮□
5、会阴部有损伤□
6、下腹、盆腔器官手术□
7、截瘫□
8、其他：
□
三、监测资料
养
5、尿液颜色异常浑浊□脓性
□ 6、其他□
易感因素：1、糖尿病□2、昏迷□3、躁动□4、免疫抑制剂□5、WBC计
数<1.5X109/L□
6、手术□
7、肿瘤□ 7.膀胱镜检查□
8、其他（请注
明）：
距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结
果：
病原学检查：是□否□送检日期年
月日
说明：1、本表由主管医生或责任护士填写
2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。

3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关
性尿路感染”。

不管感染是
否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。

( )留置导尿管及相关感染监测评估表

（ )留置导尿管及相关感染监测评估表
目的：本表用于医务人员每日对留置导尿管的必要性进行性评估，不需要时应尽早拔除导尿管。

说明：1、从插尿管当天开始评估，在相关符合项目栏打“√”。

2、导尿管相关尿路感染（CAUTI)是指患者留置导尿管期间或拔除导尿管48h内发生的尿路感染。

临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛，肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5
个/高视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：1、清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104
cfu/ml，革兰阴性球菌菌落数≥105cfu/ml。

2、耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌落数≥103cf/ml。

3、新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。

4、经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。

患者虽然没有症状，但在1周内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。

院感各种监测表格模板汇总[1]

精心整理□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时>24小时2、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否瘘管：是/否引流时间：病原学送检：是/否切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙报告人：报告日期：****医院医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男□女□年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□5.暴露程度Array6.7.8.拔针□9.10.11.。

留置导尿及相关感染监测评估表

生理盐水
络合碘
未做
清洁干燥
红
肿
痛
分泌物
位于耻骨联合下
距地面15cm以上
手卫生
集尿袋出口消毒
大小便器消毒
自主排尿
尿路感染
堵塞
脱出
其他
说明：从插尿管当天开始评估，符合项目打“√”
留置导尿及相关感染监测评估表
年月插管类型：□双腔气囊导尿管□普通导尿管□其他
科室：床号：住院号：患者姓名:性别：年龄：诊断：
日期
导管状态
尿液性状
膀胱冲洗
会阴冲洗/擦洗
尿道口/会阴部
集尿袋管理
倾倒尿液管理
尿常规异常
中断尿培养阳性
拔除/更换导尿管指征
今
日换管
今日拔管
评估人
通畅
堵塞
脱出
清亮
淡黄色
浑浊
血尿
乳糜色