导尿管相关尿路感染

• 宋美璇[27]等比较普通引流袋、康维抗反流引流袋和防逆流
引流袋预防结直肠癌患者术后尿路感染的效果 • Ａ组使用普通引流袋，每周更换２次； • Ｂ组使用康维抗反流引流袋，每周更换１次； • Ｃ组使用防逆流引流袋，每周更换１次。
毕默佳［24］采用Cochrane系统评价方法对集尿袋更换时间进行Meta 分析，比较集尿袋每天更换与每3d更换、每3d更换与每周更换、每 天更换与每周更换发生泌尿系感染的几率，研究结果建议更换集尿 袋的最佳时间每3d更换1次。 刘聪云［25］对144例留置尿管患者分别于1日、每周2次、7日更换集 尿袋，通过细菌培养结果比较发现，集尿袋的更换频次为每周2次时， 尿路感染的可能性较低,有利于患者康复,适合在临床领域进行广泛的 推广与应用。 抗反流集尿袋的使用尚无明确规范，仅在外包装上明确说明更换时间 为每周1次 林雪英［26］研究结果证实了这一观点，抗返流集尿袋于每周更换１次， 泌尿系感染发生率在导尿后第３、７、１４天均低于普通集尿袋。
80%是医院感染， 采用适当的预防感染策略，17%～69%的导尿管相
关性尿路感染（CAUTI）是能够预防的［3］。
发病机理
• 腔外感染： 插入尿管过程中 • 腔内感染：集尿系统的密闭性打破 尿液逆行
无菌技术遭到破坏
• 生物膜形成
是导致一些侵入性操作致病的结构基础。
• 生物膜是包括细茵、宿主细胞及分泌物在内的复杂结构， 损坏膀胱表面粘膜层，促使更多生物膜形成。 • 拔除导尿管
菌尿发生率比较差异无统计学意义, 且非消毒液能够降低医疗护理费用 且舒适度高
韩玲样[15]等采用Meta 分析 方法，对国内医疗机构不 同清洗消毒尿道口的方法 预防尿道插管相关感染的 效果的部分文献进行分析，
分析结果显示，采用 氯己定消毒液、 碘伏消毒液、 无菌水和生理盐水等不同方 法擦拭清洗尿道口，预防尿 道插管相关感染的效果之间 无统计学差异。
气囊注水量15 - 30 ml 时, 气囊 为中心形或部分偏心形
气囊能均匀覆盖膀胱颈处, 与尿道内口嵌合好, 且受力均匀, 气囊对膀胱颈有一定压迫作用, 可有效避免漏尿发生及尿管脱落
注水15 ml 以后再增加注水量
气囊形状变化不大， 仅表现为气囊长度、直径、重量增加
根据压强理论分析, 对同一物质实施压力, 重量增加, 对该物质压强增加, 为减少过度充盈气囊对膀胱黏膜损伤及病员坠胀感, 实验提示:注水量以 15 ml 为宜[5]。
膀胱中的尿液比密参考值为1.015-1.025，一般大于1.020
由于生理盐水，比密不同，气囊因浮力作用易飘离尿道 内口，气囊越大，浮力越大，加上增加注水量后的气囊 形态改变，并不能使气囊与尿道口嵌合而发生漏尿。
实验结果表明[11], 当我们将气囊注入物换作比重为 1 .42 的76 %泛影葡胺液时, 渗尿情况明显减少, 特别是 半卧位组由于充分发挥了重力的作用, 效果更为显著。
[16]采用对照组采 郑醒云 观察组患者的尿道口局部皮 用0.5% 碘伏消毒尿道口， 肤红肿和清洗时疼痛烧灼感 观察组采用灭菌注射用 的发生率分别为4.35%和 水清洗尿道口 8.70%，低于对照组的17.39%
和47.83%。
2组患者留置尿管后第 3天、第7~10天和第14 天的菌尿发生率和尿 路感染发生率比较， 差异无统计学意义。
• 在患者留置导尿管后，医务人员应根据具体情况尽量缩短 留置尿管时间。 • 研究显示[1]，CAUTI的发生率与留置尿管时间呈正相关，导 尿管留置1天，泌尿系统感染为1％；留置2天，感染率为5
％；大于14天的长期留置患者感染率为100%。
• 护士应做到应每天评估患者拔管指征，结合患者病情，一 旦不需要留置尿管应及早拔除，减少发生CAUTI的风险。
• 美国疾病控制与预防中心CAUTI工作手册报告导尿管相关
尿路感染引均住院天数，增加住院费 用，加重了社会和家庭的经济负担。
影响因素
系统 护士
患者
医院、工 具和环境
患者层面
患者罹患镰状细胞血
症或免疫系统疾病、 • 女性患者由于生理
• 但这些因素往往是无法通过护理的方法得以解决(除尿管
堵塞外)，因此，我们所能做的就是通过各种手段使尿管 气囊均匀覆盖膀胱颈处，使之与尿道内口嵌合良好，有效 避免漏尿发生。
折刀型、完全偏心形
部分偏心形、中心形
• 16号气囊尿管注入15 ml液体时呈部分偏心形
• 注入20ml时呈中心形
• 注入30ml及更多的无菌生理盐水时，气囊只是长度、直径 和重量增加，体积变大 • 16号气囊尿管气囊最佳注入量为15～20 ml • 18号、20号气囊尿管最佳注入量为20ml[4]。
• 吉亚玲[22]选取神经外科162 例需住院且留置尿管( 采用的 是硅胶管导尿管) 1 个月的脑外伤患者，将其随机分两组， 对照组88 例，持续留置尿管时间为2 周，实验组74 例， 持续留置尿管时间为4 周。
• 尿量、膀胱冲洗次数
集尿袋
普通集尿袋
抗反流引流袋
抗反流装置瓣膜向下开放，使引流 的尿液仅能正向流动[23] 教科书［17］上规定 普通集尿袋每日更换一次
可抽出囊内盐水4 ml,使气囊的张力降低, 气囊上浮力减小, 同 时向外轻拉导尿管, 使气囊与尿道内口接触面增大, 紧密度增加
周玉甩[10]对气囊导尿管气囊注水量与溢尿的相关性进行了分析, 认 为气囊内注入液体过多反而易引起渗尿, 建议渗尿发生后, 从囊内抽 出3-4 ml 液体。
气囊内注入液体密度
导尿管相关尿路感染
前言
导尿术临床上最基本的操作，被广泛应 用于排尿困难、麻醉、尿失禁以及引流尿 液中。留置尿管是临床上会阴部伤口保持 清洁干燥、监测患者病情的主要护理方法。 导尿管相关尿路感(Catheter Associated Urinary Tract Infection CAUTI)指患者留置 导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生 的泌尿系统感染。
导尿管的固定
• 气囊导尿管在离尿管头约3 ~ 4cm 处有一气囊，只要注入
一定量的液体，气囊随即膨大成球状，开口处的活瓣就自 动关闭，起到固定尿管和防止尿液外流的作用。 • 对于注射用灭菌用水充盈气囊，教科书中未给出明确充盈 体积，只规定按照导尿包固定气囊容积注入等量液体。
气囊注水量
• 留置尿管过程中尿液外溢与尿管引流通畅与否、膀胱功能、 角色转换是否到位、尿道括约肌松弛及是否伴有各种合并 症等因素均有关系。
国内外导尿管相关尿路感染预防指南５部 • 其中１部由我国制定，是 《导尿管相关尿路感染预 防与控制技术指南（试 行）》 • 其余４部均由国外制定
• 国外指南均为循证指南
• 我国指南中未提及推荐的 指南形成方法，也未交待 具体证据来源
5部南在制定过程中均未收集患者代表的观点及目标 人群的试用情况
导尿管相关尿路感染预防护理的研究
• 严格把握留置导尿操作指征 • 不同材料导尿管的选择 • 导尿管的插入技术 • 导尿管的固定 • 抗生素的使用 • 尿道口护理
• 集尿袋更换
• 膀胱冲洗 • 拔除导尿管前是否夹闭导尿管
严格把握留置导尿操作指征
• 国外临床实践指南《成人导尿 管相关尿路感染的诊断、预防 和治疗》中明确提出，留置尿 管应有明确的指征，例如留置 尿管应作为尿失禁最后一步的 处理方式，即在其他措施（物 理疗法、药物疗法等）无效的 情况下，或者患者要求留置导 尿管。 • 在我国，临床对于留置尿管的 指征的把握还很不足，甚至有 相当部分医务人员认为给予留 置尿管方便准确记录、保持局 部皮肤干燥、避免压疮等方便 护理工作，也有认为留置尿管 是病情所需，无需重点考虑是 否留置尿管的必要性。
胡萍[6]研究气囊注水量10mL 再加注5mL 空气时，气囊为中心形或部分偏心形
注入空气游离于气囊上面， 注入大部分的水在气囊下面， 能产生一定重力作用， 使尿管接近或完全位于气囊中心， 且受力均匀，能均匀覆盖膀胱颈 处，与尿道内口嵌合好。 气囊注入液量越多，固定时间越长， 气囊回缩就越差， 实践证明，向气囊注入0.9%氯化钠 +空气，可有效避免橡皮屑堵塞气 囊通道口，防止回抽液体受阻而发 生拔管困难。
结构特点，较男性 更易感染CAUTI、 其他感染性疾病、尿 路感染病史、膀胱排 空障碍、大便失禁
患者年龄大于50岁
上者
护士层面
• 护士接触导尿管前未洗手、 • 不恰当或粗暴的导尿管插入技术操作、 • 未严格把握指征导致的不恰当的使用、
• 破坏了集尿系统的密闭性、
• 引流袋的排放口污染、 • 导尿管未妥善固定到身体上、 • 没有继续使用必要性而继续留置导尿管
尿道口护理
徐波[12]等对比清洁水和洗必 泰每日２次用于擦洗留置尿 管患者尿道口 结果显示对尿路感染影响不 显著，用清洁水擦拭不会增 加尿路感染机会
Classen[13]采用随机对照试验 结果显示，383例接受抗生素 清洁水擦拭不会增加尿路感染机会 比较了用抗生素清洁尿道口和 尿护患者的CAUTI感染率为 每天沐浴时清洗尿道口对于 6.8％，而每天正常沐浴组为 抗生素擦拭尿道口并不能够达到预 CAUTI的作用 CAUTI发生率的影响 10.1％，两者无统计学差异 马池芬[14]等对留置导尿管期间 使用非消毒液进行导尿管护理 与消毒液对患者进行短期护理 相比
• 我院使用湛江事达实业有限公司生产的一次性使用无菌导 尿包内仅配备10mL 无菌生理盐水，因此导尿时加注入 5mL 空气无需再另备无菌生理盐水可节约支出，提高工作
效率。
发生漏尿后气囊注水量
方仕婷[9]等过观察发现, 发生渗尿的患者尿道比较松弛, 当 气囊注生理盐水10 ml 后, 气囊在膀胱内上浮, 与尿道内口 接触面减小, 尿液易顺着导尿管流出
症状及危害
• 泌尿系统症状 • 下尿路感染 • 上尿路感染 • 尿路感染严重者甚至可并发肾乳头坏死、肾周围肿、肾结
石、尿路梗阻或革兰阴性菌败血症而危及生命。
• 导尿术是常被人忽视的菌血症发生的危险因素 • 约0.5%-4%的继发性血流感染是由于导尿引起的 • 国内数据显示导尿管所致菌血症死亡率高达为9%-13%
彭清碧[7]研究将实验组导尿管气囊内注 入0.9%氯化钠注射液10ml + 空气10ml， 对照组导尿管气囊内注入0.9%氯化钠注 射液15ml
曾绍文[8]报道遇到气囊内液体抽不出时，先用拇指、示指揉搓 导尿管数遍，再用注射器推注5ml空气，缓慢抽吸，效果较好。
左：10ml水+5ml空气 右：15ml水
流行病学
• 美国疾病预防与控制中心报道，尿路感染的发生率在医院感染中占第 １位，约占所有医院感染病人的40%，留置导尿管引起的尿路感染占 尿路感染的70%-80%［1］。医院成人住院病人中有12%-16%病人在 入院后的某些时间段需要使用导尿管。全美每年罹患CAUTI病人超过 100万例。 • 我国报道研究［2］显示，院内感染中尿路感染的发生率约为40％， 居 于第2位，其中约70%～95%以上的尿路感染与留置导尿管有关，
尿管、引流袋更换时限
《护理基础技术》［17］规定留置橡胶导尿管的患者可每周更换1次。 导尿管《临床护理技术操作并发症与应急处理》[12]中规定每月更换导尿 管1 次( 材质选择以硅胶橡胶气囊导尿管为宜)。 李晓燕等［18］运用循证护理对国内多项研究进行分析，得出结论，动态 监测患者尿液ｐＨ 值，pH＞6.8为高危堵塞，每2周更换1次导尿管； pH＜6.7为非堵塞类，每4周更换1次导尿管 冯绍杰等［19］研究显示留置硅胶尿管患者每4周更换１次为宜，这与张荣 等［20］研究者对国内硅胶导尿管更换时间的Meta分析结果一致。 美国感染病学会国际临床实践指南指出［21］，不推荐长期导尿的患者常规 更换导尿管，只在导尿管发生堵塞时才更换。
系统层面
医院方面： • 缺乏有效控制失禁的设备、 • 缺乏导尿管固定器械、
• 缺乏预先连接好的导尿管的供给、
• 可供使用的导尿管型号有有限、 • 缺乏导尿管使用的科学合理流程及文件
系统层面
• 器械方面：导尿管或没有尿标本采样点 • 环境方面：非无菌的插入环境
搬运患者过程中集尿袋放置高于膀胱水平
病房内聚集了留置导尿患者