枸橼酸抗凝血液净化(课堂PPT)
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（2）调整体外循环血流量的同时，应该按原有的倍比关 系调整ACD-A的泵速；
（3）对于深静脉置管的患者，若体外循环流量较低或因 故需暂停血泵时，应该采取必要的措施防止静脉插管内的 血栓形成。
17
5
选择前稀释方式 深静脉插管的患者CVVHF的前30分钟可不必泵
入枸橼酸和钙，留取静脉血游离钙（送血气分 析）和ACT的基础值，开始泵入枸橼酸和钙溶 液后，第1、2、4、6小时监测ACT及游离钙浓 度，每次需从两个部位取血（透析器后钙泵前、 外周静脉） 同时需监测普通生化指标（特别是Na+）及总钙 （监测鳌合枸橼酸钙的蓄积） 结束前复查外周ACT、血游离钙及普通生化指 标
16
ACD-A抗凝护理须知
透析中应观察：患者的生命体征、是否有不适主诉（如心 悸、搐搦、口唇和肢体麻木等低钙血症或碱中毒的症状）、 体外循环血流速是否稳定、透析器和体外循环管路的有无 凝血及其程度等。
护理上应注意： （1）透析起始和结束时同时打开或关闭血泵和ACD-A泵， 切忌在关闭血泵后或打开血泵前在体外循环管路中长时间 泵入ACD-A；
6
枸橼酸抗凝的监测
目的：保证适度的抗凝，即达到了有效的 抗凝而又无明显并发症发生的抗凝程度， 包括有效性和安全性的监测。
7
抗凝有效性的监测目标
1．化验指标：抗凝血游离钙（iCa）浓度、 ACT；采血部位：在透析器后氯化钙（葡 萄糖酸钙）泵前（如图1所示的B处），正 常值和目标值见表1；
2．实际抗凝效果：透析器的凝血程度：肉 眼的凝血程度估测（分级0-IV）和有效血室 容积（TCV）测量。要求：透析器凝血程 度低于II度，透析后透析器TCV>原来的 80%
若患者血钠上升10mEq/L或>155mEq/L，需要确 认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内， 然后降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠， 若测定结果仍不正常，输注5%GS
如果出现意外凝血，需要确认钙泵输注位置，并 检查管路血流是否通畅
15
若血泵停止数分钟以上，ACD-A泵及钙泵必须夹 闭或关闭，以免枸橼酸或钙进入患者体内，造成 患者全身游离钙水平降低或升高
律失常。处理：减少枸橼酸制剂的泵入、增加氯 化钙（葡萄糖酸钙）的泵入，必要时推注氯化钙 或葡萄糖酸钙； 2. 高钠血症：适当调低透析液钠浓度或减少枸橼 酸制剂泵入； 3. 代谢性碱中毒：调低透析液HCO3－浓度或减 少枸橼酸制剂泵入。 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者， 更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒。
4
枸橼酸抗凝的准备
血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式 准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将
输液管路与血滤管路的动脉端相连，ACD-A的初始泵速 （ml/hr）设置为血液流速（ml/min）的1.3-1.4倍，例如： BFR=150ml/min，则ACD-A泵速为195-210ml/hr。若患者 凝血功能异常，应相应增加或减少ACD-A的泵速 准备5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵，将输 液管路连接至血滤管路静脉端：a）葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为ACD-A泵速的6.1%；b）氯化钙溶液初始泵速为 ACD-A泵速的2%
置换液中不含钙
若因病情需要停止血滤（手术、更换导管、凝血 或更换管路），应在重新开始时按照停止前的速 度设置ACD-A及钙泵泵速
若输注氯化钙或葡萄糖酸钙的部位或管路改变， 应在1-2小时内复查游离钙
全身游离钙水平很低时需要补充钙，此时若患者 临床情况稳定且无症状，应在30分钟内输注完毕， 否则应在10分钟内输完
不用调整
1ml/Hr
3.1ml/Hr
0.1ml/kg推注后， 0.31ml/kg推注后，
2ml/Hr
6.1ml/Hr
表3 根据体内血游离钙（iCa水平）进行ACD-A泵速的调整
14
枸橼酸抗凝CVVHF需注意以下情况：
若患者碳酸氢根增加>10mEq/L，需要确认ACDA输注部位正确，没有直接进入患者体内，然后 降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根， 若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低 25%
临床上，它原来多用于血液成分分离和采 集时的体外抗凝，显示了很好的安全性和 有效性。
11
ACD-A抗凝的剂量调整（经验）
适度抗凝所需的ACD-A制剂用量因人而异，影响 因素颇多，如体外循环中的血液流速（BF）、透 析液钙浓度、透析液流速、患者血钙水平等。因 此，需要根据上述的各种监测指标，逐步调整 ACD-A制剂的泵入速度已达到适度抗凝的目的。 一旦达到适度抗凝后，若其它条件不变，此后的 透析中可以不用在监测。
表2 根据血滤管路抗凝血游离钙（iCa）进行ACD-A 泵速的调整
13
外周静脉或动脉取血iCa （mmol/L）
氯化钙泵速调整 葡萄糖酸钙泵速调整
>1.45 1.21-1.45 1.00-1.20 0.90-1.00
<0.90
2ml/Hr
6.1ml/Hr
1ml/Hr
3.1ml/Hr
不用调整
在众多的影响因素中，体外循环血流速度是最为 重要。一般ACD-A制剂初始泵入速度约为 BFR/40-50，以后根据监测指标酌情调整剂量
12
透析器后钙泵前取 ACD-A泵速
血iCa（mmol/L）
调整
<0.20
5ml/wenku.baidu.comr
0.20-0.40
不用调整
0.41-0.50
5ml/Hr
>0.50
10ml/Hr
床旁持续血液净化枸橼酸抗凝
2008-6-30
1
枸橼酸抗凝的适应征
主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：
重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水 或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿 等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性 的血小板减低（< 60 109/L）、凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
8
抗凝安全性的监测目标
化验指标：外周血（动脉端抗凝前）的iCa浓度、 Na浓度和凝血功能（ACT）以及动脉血的血气分 析；采血部位：在枸橼酸泵前（如图1所示A处）。
如果深静脉插管，考虑到再循环的干扰，如能取 非插管侧的外周血更好。
枸橼酸泵入 A
氯化钙或葡萄糖酸钙泵入
透析器
B
血流（动脉端）
置换液
废液
血流（静脉端）
（无钙）
9
监测指标
iCa(mmo l/L)
ACT（s）
正常值 1.0~1.3 90~110
目标值
0.2~0.4
1.5~2倍基 础值
表1. 监测抗凝指标的正常值和目标值
10
枸橼酸抗凝的配方选择
目前市售的适用于血液透析中抗凝的枸橼 酸制剂主要为ACD-A配方。ACD-A制剂的 浓度为3.22%，其中含枸橼酸38.1 mmol/L、 枸橼酸根74.8 mmol/L、钠离子 221 mmol/L、葡萄糖124 mmol/L。
2
枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者； 2. 肌肉容量明显减少的患者； 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒的患者； 4. 体外循环血流量不稳定的患者。
3
枸橼酸抗凝的并发症 及其处理或预防
枸橼酸抗凝的并发症主要为代谢紊乱，包括： 1. 低游离钙血症，可引起肌肉搐搦，重者可致心
（3）对于深静脉置管的患者，若体外循环流量较低或因 故需暂停血泵时，应该采取必要的措施防止静脉插管内的 血栓形成。
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选择前稀释方式 深静脉插管的患者CVVHF的前30分钟可不必泵
入枸橼酸和钙，留取静脉血游离钙（送血气分 析）和ACT的基础值，开始泵入枸橼酸和钙溶 液后，第1、2、4、6小时监测ACT及游离钙浓 度，每次需从两个部位取血（透析器后钙泵前、 外周静脉） 同时需监测普通生化指标（特别是Na+）及总钙 （监测鳌合枸橼酸钙的蓄积） 结束前复查外周ACT、血游离钙及普通生化指 标
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ACD-A抗凝护理须知
透析中应观察：患者的生命体征、是否有不适主诉（如心 悸、搐搦、口唇和肢体麻木等低钙血症或碱中毒的症状）、 体外循环血流速是否稳定、透析器和体外循环管路的有无 凝血及其程度等。
护理上应注意： （1）透析起始和结束时同时打开或关闭血泵和ACD-A泵， 切忌在关闭血泵后或打开血泵前在体外循环管路中长时间 泵入ACD-A；
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枸橼酸抗凝的监测
目的：保证适度的抗凝，即达到了有效的 抗凝而又无明显并发症发生的抗凝程度， 包括有效性和安全性的监测。
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抗凝有效性的监测目标
1．化验指标：抗凝血游离钙（iCa）浓度、 ACT；采血部位：在透析器后氯化钙（葡 萄糖酸钙）泵前（如图1所示的B处），正 常值和目标值见表1；
2．实际抗凝效果：透析器的凝血程度：肉 眼的凝血程度估测（分级0-IV）和有效血室 容积（TCV）测量。要求：透析器凝血程 度低于II度，透析后透析器TCV>原来的 80%
若患者血钠上升10mEq/L或>155mEq/L，需要确 认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内， 然后降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠， 若测定结果仍不正常，输注5%GS
如果出现意外凝血，需要确认钙泵输注位置，并 检查管路血流是否通畅
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若血泵停止数分钟以上，ACD-A泵及钙泵必须夹 闭或关闭，以免枸橼酸或钙进入患者体内，造成 患者全身游离钙水平降低或升高
律失常。处理：减少枸橼酸制剂的泵入、增加氯 化钙（葡萄糖酸钙）的泵入，必要时推注氯化钙 或葡萄糖酸钙； 2. 高钠血症：适当调低透析液钠浓度或减少枸橼 酸制剂泵入； 3. 代谢性碱中毒：调低透析液HCO3－浓度或减 少枸橼酸制剂泵入。 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者， 更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒。
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枸橼酸抗凝的准备
血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式 准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将
输液管路与血滤管路的动脉端相连，ACD-A的初始泵速 （ml/hr）设置为血液流速（ml/min）的1.3-1.4倍，例如： BFR=150ml/min，则ACD-A泵速为195-210ml/hr。若患者 凝血功能异常，应相应增加或减少ACD-A的泵速 准备5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵，将输 液管路连接至血滤管路静脉端：a）葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为ACD-A泵速的6.1%；b）氯化钙溶液初始泵速为 ACD-A泵速的2%
置换液中不含钙
若因病情需要停止血滤（手术、更换导管、凝血 或更换管路），应在重新开始时按照停止前的速 度设置ACD-A及钙泵泵速
若输注氯化钙或葡萄糖酸钙的部位或管路改变， 应在1-2小时内复查游离钙
全身游离钙水平很低时需要补充钙，此时若患者 临床情况稳定且无症状，应在30分钟内输注完毕， 否则应在10分钟内输完
不用调整
1ml/Hr
3.1ml/Hr
0.1ml/kg推注后， 0.31ml/kg推注后，
2ml/Hr
6.1ml/Hr
表3 根据体内血游离钙（iCa水平）进行ACD-A泵速的调整
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枸橼酸抗凝CVVHF需注意以下情况：
若患者碳酸氢根增加>10mEq/L，需要确认ACDA输注部位正确，没有直接进入患者体内，然后 降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根， 若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低 25%
临床上，它原来多用于血液成分分离和采 集时的体外抗凝，显示了很好的安全性和 有效性。
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ACD-A抗凝的剂量调整（经验）
适度抗凝所需的ACD-A制剂用量因人而异，影响 因素颇多，如体外循环中的血液流速（BF）、透 析液钙浓度、透析液流速、患者血钙水平等。因 此，需要根据上述的各种监测指标，逐步调整 ACD-A制剂的泵入速度已达到适度抗凝的目的。 一旦达到适度抗凝后，若其它条件不变，此后的 透析中可以不用在监测。
表2 根据血滤管路抗凝血游离钙（iCa）进行ACD-A 泵速的调整
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外周静脉或动脉取血iCa （mmol/L）
氯化钙泵速调整 葡萄糖酸钙泵速调整
>1.45 1.21-1.45 1.00-1.20 0.90-1.00
<0.90
2ml/Hr
6.1ml/Hr
1ml/Hr
3.1ml/Hr
不用调整
在众多的影响因素中，体外循环血流速度是最为 重要。一般ACD-A制剂初始泵入速度约为 BFR/40-50，以后根据监测指标酌情调整剂量
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透析器后钙泵前取 ACD-A泵速
血iCa（mmol/L）
调整
<0.20
5ml/wenku.baidu.comr
0.20-0.40
不用调整
0.41-0.50
5ml/Hr
>0.50
10ml/Hr
床旁持续血液净化枸橼酸抗凝
2008-6-30
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枸橼酸抗凝的适应征
主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：
重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水 或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿 等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性 的血小板减低（< 60 109/L）、凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
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抗凝安全性的监测目标
化验指标：外周血（动脉端抗凝前）的iCa浓度、 Na浓度和凝血功能（ACT）以及动脉血的血气分 析；采血部位：在枸橼酸泵前（如图1所示A处）。
如果深静脉插管，考虑到再循环的干扰，如能取 非插管侧的外周血更好。
枸橼酸泵入 A
氯化钙或葡萄糖酸钙泵入
透析器
B
血流（动脉端）
置换液
废液
血流（静脉端）
（无钙）
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监测指标
iCa(mmo l/L)
ACT（s）
正常值 1.0~1.3 90~110
目标值
0.2~0.4
1.5~2倍基 础值
表1. 监测抗凝指标的正常值和目标值
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枸橼酸抗凝的配方选择
目前市售的适用于血液透析中抗凝的枸橼 酸制剂主要为ACD-A配方。ACD-A制剂的 浓度为3.22%，其中含枸橼酸38.1 mmol/L、 枸橼酸根74.8 mmol/L、钠离子 221 mmol/L、葡萄糖124 mmol/L。
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枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者； 2. 肌肉容量明显减少的患者； 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒的患者； 4. 体外循环血流量不稳定的患者。
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枸橼酸抗凝的并发症 及其处理或预防
枸橼酸抗凝的并发症主要为代谢紊乱，包括： 1. 低游离钙血症，可引起肌肉搐搦，重者可致心