医院感染管理质量评价标准99846

医院感染管理质量评价标准(2020年版)

10分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
医院感染管理各科室部门协同
1、医院感染管理纳入医院医疗质量管理与持续改进工作方案控制体系。
5分
80分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
2、各科室感染管理小组负责本科室内医院感染监测、控制与管理工作并切实开展工作。
（1）有相应工作记录并能够体现持续改进。根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
10分
3、药事委员会能根据本院多重耐药菌模式提出干预措施，根据情况制定相应的改进方案。
10分
4、临床科室针对多重耐药菌患者有消毒隔离防护措施，并有相关记录在案。
10分
项目
内容要求
得分Leabharlann 分值考评要点评分方法
抗菌药物应用管理
1、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度并监督执行。
2、各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，每年不少于四次，并有学习记录。
10分
3、医院定期组织全员医院感染管理相关法律、法规以及本院规章制度的培训，每年不少于四次。
10分
4、将医院感染管理相关法律、法规和规章制度的内容纳入医院医疗护理三基考核。
10分
5、医务人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章制度内容。
10分
3、一次性使用无菌医疗用品存放、发放符合要求。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙面≥5cm，距顶≥50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
10分
4、一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物有关规规定处理。

医院感染管理质量评价标准

医院感染管理质量评价标准（试行）
说明：
一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150分，120分为合格。

二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。

三、《医院感染管理质量评价标准（试行）》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。

四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。

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医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。

医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。

医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。

监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。

报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。

二、感染预防与控制。

医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。

医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。

三、感染风险评估与管理。

医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。

对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。

四、医院感染管理团队。

医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。

团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。

五、感染管理质量考核。

医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。

考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。

六、持续改进。

医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。

通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。

综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。

医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。

医院感染管理质量考核评价标准[1]

医院感染管理质量考核评价标准普通病房医院感染管理质量考核评价标准普通门诊、急诊科医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准血液病房医院感染管理质量考核评价标准手术室医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用医院感染管理质量考核评价标准医疗废物管理1．总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号2．总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号3．总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2009〕121号4．总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2003〕卫防字第4号5．《军队医院感染管理技术规范》（WSB 46—2001）6．卫生部《消毒技术规范》(2002年版）7．卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令（2002年）8．卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》卫医发〔2004〕100号9．卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行）》卫医发〔2004〕108号10．血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T 213—200811．卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号12．卫生部《医院感染管理办法》卫生部第48号令（2002年）13．医院消毒供应中心三个规范（WS 310—2009)14．《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009）15．《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）16．《医务人员手卫生规范》(WS/T 313—2009）17．卫生部《医院重症医学科建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕23号18．卫生部《医院手术部(室）管理规范（试行）》卫医发〔2009〕90号19．卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南(试行)》卫医发〔2009〕123号20．卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》卫医管发〔2010〕15号21．卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号22．其他相关法规、文件。

(完整版)医院感染管理质量考核评分标准

医院感染管理质量核查评分标准项目检查标准1.组织与制度建设：（一）1.1 科室医院感染管理小组制 1.2 科室医院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔断制度度 1.4 参加院感知识培训人数＞ 2/3建 2. 建立完满的科室院感管理文档：医院相关部门宣布的与院感相关的文件、设 2.2 消毒收效检测报告整齐、齐全如期进行院感管理质量解析，有连续质量改进措10 分施，有记录严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、干净整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、表记清楚，无菌包干燥、外观干净，表记清楚，分类放置，无过期（二） 2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配无 3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次，注明开启时间菌4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得高出 2 小时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间原5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，则瓶盖严实20 6. 进入治疗室必定穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、办理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩分7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心一致进行冲刷灭菌9. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采买部门一致购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在干净干燥的地域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中（三）严格执行消毒隔断制度，防范交织感染：1. 治疗室、换药室（特治室） / 监护室等每日紫外线消消毒，记录规范；紫外线灯管干净，每周用 75%酒精擦拭并记录毒2. 各消毒液浓度吻合要求，准时监测有记录隔 3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手离 4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）205. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾分化器用后水槽及雾化罐干燥放置6.冰箱干净准时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品7.晨 / 晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服干净无污迹时间：总分：分值考核细则扣分5 分查察资料组织、制度、职责不健全每项扣 1 分，少一人次扣 1 分，5 分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣 3 分，缺一项次扣分20 分实地查察一项不合要求扣 2分20 分实地查察，查察记录一项不合要求扣分8.按要求进行床单元终末消毒办理；不在病房走廊清点污被服9.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒办理，晾干备用，容器干净（四）1. 工作人员认识标准防范的主要内容2. 工作人员掌握隔断技术，合理使用各样防范用品标准 3. 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法防范 4. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处10 分理（五） 1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合抗菌用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下2. 经验性用药不高出 3 天药物 3. 感生病例进行病原学检测，依药敏结果采纳抗菌药使用 4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物10 分 5. 医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识（六） 1. 建立医院感生病例登记，专人（监控医师）负责感染2. 发散医院感生病例填卡 24 小时内报院感科，爆发病例及时报告，病例 3. 医院感染发病率≤10 % （依专业特点酌调）管理 4. 医院感染漏报率≤ 10%10 分 5. 医院感生病原学检测送检率＞ 50%（七）各项检测达标：消毒 1. 空气检测2. 物体表面检测收效 3. 医务人员手检测检测 4. 使用中消毒剂检测2 次10 分 5. 紫外线灯管照射强度监测每年1.分类放置，表记清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、封口、表记贴、交接、存放、运送等（八）环节规范医疗 4. 登记本记录规范，无漏项、代签字等，准时上交废物 5. 每个月与暂存处重量误差≤±5Kg （如每个月总重量＜100Kg 时，其误差率应≤ 5%）10 分6. 各垃圾桶加盖、干净，每日消毒7. 生活垃圾不得混入医疗废物10 分每项次不合格扣1分10 分查察病例，提问一项不合要求扣 2分提问回答不全酌情0.5~1 分10 分每项次不合格楼1分10 分每项次不合格楼1分10 分查察记录，实地查看1~6 一项不合要求扣1.3 分7 不合要求扣 2 分。

医院感染管理质量评价标准

医院感染管理质量评价标准医院感染是指在医疗机构内接受诊疗或住院治疗的患者，因医院获得的感染导致健康和生命受威胁的情况。

医院感染的发生给患者和医疗机构都带来了巨大的风险和负担，因此对于医院感染管理质量的评价是至关重要的。

一、医院感染的危害医院感染是全球范围内的公共卫生难题，不仅给患者造成了痛苦和苦恼，还会延长住院时间，增加治疗费用。

同时，医院感染也是医疗质量和安全的一项重要指标，影响着患者信任和医疗机构的声誉。

二、医院感染管理质量评价标准的必要性针对医院感染管理质量评价的必要性，可以从以下几个方面进行阐述。

1.保证医疗质量与安全通过评价医院感染管理质量，可以评估医疗机构在预防和控制感染传播方面的能力，以确保患者在医疗过程中的安全。

2.提高感染防控效率评价标准的制定和实施可以促使医疗机构加强预防与控制措施，提高感染防控的效率和效果，避免重复和低效的防控措施。

3.加强医疗机构间的比较与学习通过对医院感染管理质量的评价，可以进行医疗机构之间的比较与学习，发现差距，分享经验，共同提高感染防控水平。

4.提高患者满意度医院感染的防控直接关系到患者的生命安全，评价标准的制定能够促使医疗机构更加重视感染防控工作，确保患者的满意度和就医体验。

三、医院感染管理质量评价标准的内容医院感染管理质量评价标准应该综合考虑患者、医疗机构和医务人员等因素，从感染防控的不同环节进行评价。

1.医疗机构感染控制策略医疗机构应制定完善的感染防控策略，包括感染防控的目标、制度和程序、设施设备和物资等，从而保证医疗机构内部的感染管理得到有效执行。

2.感染防控人员的培训和教育对医务人员进行感染防控知识的培训和教育，提高其对感染防控工作的认识和能力，确保其能够正确操作和使用各类医疗设备和器械。

3.患者感染风险评估与预防医疗机构应制定完善的患者感染风险评估和预防措施，包括对患者的个人卫生和环境卫生进行评估，制定相应的感染防控策略，减少感染的发生。

医院感染管理质量评价标准

考核
项目
考核内容
扣分标准
占分
科室院感监控小组监控情况（30分）
1、医院感染相关制度落实及持续改进情况
无制度扣1分一人不知晓扣1分
2分
2、控制院内感染文件齐全，每月对科室感染预防与控制工作进行自查，每月26日前自查结果进行反馈，自查出缺陷，提出整改措施、效果评价并持续改进。
缺一项扣1分，迟一天扣1分，一项未做到扣1分。
6分
3、医院感监控小组成员分工明确，年初有活动计划、定期招开小组会议、会议有记录。
成员分工不明确扣0.5分，一人不知晓扣0.5分。小组无活动计划扣0.5分，无记录口0.5分，内容不全扣0.5分
4分
4、院感监控小组每月组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。
无学习计划扣0.5分，一次学习无记录扣0.5分，一次无试卷扣0.5分，一次无考核评价扣0.5分
2分
5、科室院内感染病例有登记、分析；医院感染病例24小时上报；上报信息内容填写准确完整。
科室院内感染病例不及时上报、填写不完整扣2分；无登记扣1分，无分析扣1分，分析内容不全缺陷一项扣0.5分。
5分
6、院感发生率≤7%，漏报率≤10%，Ⅰ类切口感染率≤0.5%，无菌切口甲级愈合率≤97%。
超过一个百分点扣1分，无菌切口少一个百分点扣1分
3分
7、耐药菌感染患者及时开出接触隔离医嘱，有登记，并采取隔离措施，并进行终末消毒效果监测。
未开隔离医嘱扣1分，未登记扣1分，未采取隔离措施扣2分，未进行终末消毒效果监测扣2分
6分
8、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。
一项回答不上扣1分

医院感染管理质量评价标准

门急诊医院感染管理质量评价标准
检查时间________ 年____ 月____ 日
普通病房医院感染管理质量评价标准病区：
检查时间________ 年____ 月____ 日
检查时间 _______ 年_____ 月 ___ 日
ICU医院感染管理质量评价标准
ICU医院感染管理质量评价标准
检查时间________ 年____ 月____日
产房医院感染管理质量评价标准
检查时间________ 年____ 月___ 日
检查时间________ 年 ____ 月___ 日
口腔科医院感染管理质量评价标准
口腔科医院感染管理质量评价标准
检查时间________ 年____ 月___ 日
检查时间________ 年____ 月____ 日导管室医院感染管理质量评价标准
检查时间________ 年 ____ 月 ___ 日
检查时间_________ 年 ___ 月____ 日医疗废物转运贮存站管理质量评价标准
检查时间________ 年____ 月____ 日爱婴病房医院感染管理质量评价标准
检查时间 _______ 年____ 月____ 日。

医院感染管理质量考核评价标准[1]

医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准感染性疾病科（传染科）医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准器官移植病房医院感染管理质量考核评价标准血液病房医院感染管理质量考核评价标准手术室医院感染管理质量考核评价标准（及SSI防控）医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准内镜室医院感染管理质量考核评价标准血液透析室医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用医院感染管理质量考核评价标准医疗废物管理法规依据1．总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号2．总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号3．总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2009〕121号4．总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2003〕卫防字第4号5．《军队医院感染管理技术规范》（WSB 46-2001）6．卫生部《消毒技术规范》（2002年版）7．卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令（2002年）8．卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》卫医发〔2004〕100号9．卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》卫医发〔2004〕108号10．血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T 213-200811．卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号12．卫生部《医院感染管理办法》卫生部第48号令（2002年）13．医院消毒供应中心三个规范（WS 310-2009）14．《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009）15．《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）16．《医务人员手卫生规范》（WS/T 313-2009）17．卫生部《医院重症医学科建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕23号18．卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）》卫医发〔2009〕90号19．卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕123号20．卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》卫医管发〔2010〕15号21．卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号22．其他相关法规、文件30。

医院感染管理质量考核评分标准

医院相关部门发布的与院感相关的文件、
消毒效果检测报告整洁、齐全
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
5分
未建文档本不得分，
文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分
（二）
无菌原则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1•治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
5•雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置
6•冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
7.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
20分
实地查看，查看记录
一项不合要求扣分
8•按要求进行床单兀终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
5.医院感染病原学检测送检率〉50%
10分
每项次不合格楼1
分
（七）消毒效果检测10分
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
4.使用中消毒剂检测
5.紫外线灯管照射强度监测每年2次
10分
每项次不合格楼1
分
（八）医疗废物10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10分
查看病例，提冋
一项不合要求扣2
分
提问回答不全酌情
~1分
（六）感染病例管理10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，

医院感染管理质量评价标准(试行)

4 抽检2个产品，每个2分
2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国家药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识
3、物品存放符合要求：
（1）物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上
（2）物架应离地面＞20cm，离墙壁＞5cm，离顶＞50cm
4.一次性使用无菌医疗用品用后，须毁形、并按规定进行无害化处理，禁止重复使用
3、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒
4、医疗废物统一回收处理并有记录
1 未密封运送扣1分
3
无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1 分，无清洁、消毒设施1分
2 无统一回收处理或非定点单位扣2分
五、病房
10
1.感染病人与非感染病人分开安置,特殊感染病人单独放置
有紫外线消毒的日常登记
5.医疗废物管理符合要求,
2 一项未做到扣1分
八、口腔科
10
1、有器械清洗、消毒室
2、器械的消毒、灭菌应按“去污染→清洗→ 消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌。 3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每日进行有效浓度监测，有登记
二、消毒、灭菌效果监测
10
1、使用中的消毒剂、灭菌剂
4
(1)含氯制剂：每日监测浓度并记录 (2)戊二醛:每周监测浓度并记录
2.医疗器械的浸泡和使用符合要求 3、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次 4、医疗器械灭菌合格率必须达到100%
2 未开展扣2分，不全扣1分
2
未监测或浓度不到2.0%～2.5%扣2分, 不全扣1分
1 无专用室扣1分 2 未做到扣2分,部分未做扣1分 2 未做到扣2分 1 未做到扣1分 2 未做到扣2分 2 未做到扣2分 15 2 三区不清扣1分，不清洁扣1分 1 管理不严扣1分 1 清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣

(总)医院感染管理质量评价标准

门急诊医院感染管理质量评价标准
检查时间年月日
普通病房医院感染管理质量评价标准
检查时间年月日
新生儿监护病房医院感染管理质量评价标准
检查时间年月日
检查时间年月日
检查时间年月日
检查时间年月日
检查时间年月日
检查时间年月日
检查时间年月日
血液净化室医院感染管理质量评价标准
检查时间年月日
医疗废物转运贮存站管理质量评价标准
检查时间年月日
爱婴病房医院感染管理质量评价标准
检查时间年月日。

医院感染管理科感染管理质量考核评价标准

质控科
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。
质控科
3．环境卫生学监测
应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
建立规章制度，明确各部门职责。
提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。
提供足够的防护用品和资金支持。
全员宣传、教育、培训。
有职业接触原因分析和改进防范措施。

医院感染管理科感染管理质量考核评价标准

医院感染管理科感染管理质量考核评价标准医院感染管理在现代医疗中的重要性不言而喻。

由于医院感染的发生不仅对患者的康复造成威胁，而且还会增加医疗成本和治疗时间，因此，对医院感染管理的质量进行科学评价和考核是非常必要的。

本文将介绍医院感染管理科感染管理质量考核评价标准。

1. 人员素质与培训医院感染管理科的工作人员应具备相关专业知识和临床经验，了解感染控制的基本原理和风险因素。

每年定期进行培训，更新知识，并持续提高工作人员的素质和能力。

2. 感染报告和监测医院感染管理科应建立健全的感染报告和监测系统。

包括感染的分类和定义、报告流程、数据统计和分析等。

确保所有感染事件得到及时、准确地记录和报告，并进行有效的分析和处理措施。

3. 感染控制政策和程序医院感染管理科应制定和实施相应的感染控制政策和程序，包括手卫生、环境清洁消毒、注射与穿刺操作、手术室管理等方面。

确保所有工作人员遵守相关规程和操作要求，减少感染的发生和传播。

4. 资源配置和设备管理医院感染管理科应合理配置相关资源和设备，如防护服、消毒设备、洗手液等。

并做好设备的日常维护和管理，确保其正常运行和有效使用。

5. 感染预防和控制措施医院感染管理科应建立相应的感染预防和控制措施，如全面规范的手卫生操作、规范的导管使用、严格的隔离措施等。

同时，有针对性地对高风险人群采取预防措施，如手术患者、免疫低下患者等。

6. 病原体分离与药敏测试医院感染管理科应建立完善的病原体分离和药敏测试技术，及时明确感染源和病原菌的药物敏感性。

这有助于指导临床医生的治疗方案，减少药物滥用和耐药菌的产生。

7. 教育和宣传医院感染管理科应加强与临床科室的合作，开展相关感染控制的教育和宣传活动。

如定期组织培训和讲座，提供科普资料，增强全院医务人员对感染管理的重视和参与。

8. 异常事件和调查处理医院感染管理科应建立健全的异常事件和调查处理机制。

对感染事件进行及时调查和处理，采取相应的纠正和改进措施，以防止类似事件的再次发生。

医院感染管理质量评价标准

制定针对医院感染的监测计划，明确监测范围、对象和指标。
监测实施
确保监测计划的有效执行，包括定期收集数据、记录和报告。
监测数据收集与分析
数据收集
通过临床观察、实验室检测和病例报告等方式，全面收集医院感染相关数据。
VS
数据分析
对收集到的数据进行统计分析，识别感染发生的危险因素和传播途径。
监测结果报告与反馈
医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和身体健康。
02
有效的医院感染管理可以降低患者感染风险，减少医疗纠纷，提高医院整体形象和服务水平。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
医院感染管理质量评价标准概述
评价标准的制定
依据国家相关法律法规和卫生行业标准，结合医院实际情况制定医院感染管理质量评价标准。
隔离与防护标准
总结词
针对不同感染风险的病人，医院应采取相应的隔离与防护措施，以减少交叉感染和传播。
详细描述
医院应根据患者的病情和感染风险评估结果，采取相应的隔离和防护措施，如呼吸道隔离、接触隔离等，并配备必要的防护用品。
抗菌药物合理使用标准
总结词
抗菌药物的合理使用是减少耐药菌株产生和预防医院感染的重要措施，要求医生根据患者的病情和抗菌药物的适应症、禁忌症等制定合理的用药方案。
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
01
引言
目的和背景
医院感染管理质量评价标准旨在评估医院感染管理工作的效果和效率，确保患者安全和医疗质量。
随着医疗技术的进步和患者需求的提高，医院感染管理面临越来越多的挑战和要求，需要制定相应的评价标准来规范和引导医院工作。

医院感染管理质量评价标准

医院感染管理质量评价标准医院感染管理质量评价标准对于医疗机构的发展和患者的安全至关重要。

医院感染管理质量评价标准包括了医院感染控制工作的各个方面，能够客观评价医院的感染管理水平，为医疗机构提供改进和提升的方向。

以下是医院感染管理质量评价标准的要点。

一、感染监测和报告
医院应建立健全的感染监测系统，定期对医院内各科室的感染发生情况进行监测和报告。

医院应汇总和分析感染数据，及时报告给相关部门和管理人员。

二、感染控制措施
医院应建立有效的感染控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等，针对不同类型的感染做出相应的预防和控制措施，并加强感染管理培训。

三、设施设备管理
医院感染管理质量评价标准要求医院设施设备的管理要符合规范，包括手术室、病房、洗手间等环境要保持清洁，设备要符合相关标准要求，并定期进行维护和检修。

四、人员管理
医院应加强员工的感染管理意识，进行相关培训和考核，规范医护
人员的工作流程和操作规范，确保医务人员严格遵守感染管理相关制
度和要求。

五、感染事件处理
医院应建立完善的感染事件处理机制，及时处理感染事件，追踪感
染原因，并采取有效措施防止类似事件再次发生，保障患者的权益和
安全。

六、评价考核
医院感染管理质量评价标准要求医院定期对感染管理工作进行评估
和考核，发现问题及时整改，并向社会公开评价结果，接受社会监督。

在医院感染管理质量评价标准的指导下，医疗机构将不断提升自身
的感染管理水平，提高患者的安全保障水平，为医疗质量的提升和医
疗事业的发展贡献力量。

愿每一位患者都能在安全的医疗环境中得到
及时有效的治疗和护理。

医院感染管理质量考核评分标准

2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
5分
未建文档本不得分，
文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分
（二）
无
菌
原
则
20
分
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
20分
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1.5分
（四）
标准防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10分
每项次不合格扣1分
分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录

医院感染管理质量考核标准

3.医院感染漏报率≤10%。
4.医院感染病原学检测送检率＞50%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测,灯管使用时间,累计照射时间,鉴名。6、由每月监测结果符合要求,超标后有追踪。
3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。
八、
抗菌药物应用
1.执行抗菌药物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
3、感染病例进行病原学检验,依药敏结果选用抗菌药。
3.感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。
三、
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒,有记录。紫外线灯管清洁,定期用酒精棉球擦拭。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,每周消毒二次湿化瓶,长期吸氧病人湿化瓶每日更换,鼻导管清洁。
4.冰箱清洁无过期污染物品,不得存放个人物品。
5.严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。

医院感染管理质量考核评价标准

特殊感染患者可做到，普通感染执行不规范
护理部；各临床科室
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。
组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。
应急小分队组建情况。
应急物资储备。
现场应急处理及时、到位。
查阅应急预案与培训、演练方案
查阅应急小分队组成的文件及人员名册；
查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；
现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。
检查医院感染管理质量检查内容及次数
检查结果与医院质量综合考核挂钩情况
无现场检查记录者扣5分
有，并有原始记录
质控科；
护理部
（二）监测与反馈
1．医院感染监测（病例监测）
有，并有原始记录
质控科
新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
查监测资料
未开展的扣2分
有，并有原始记录
查阅监测资料。
未开展的扣2分