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开具医嘱制度

一、总则

1、医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。

2、开具医嘱资格：

本院有处方权的执业医师方有资格开具医嘱。

3、医嘱书写要求：

（1）医嘱必须准确完整、格式规范、层次分明。

（2）医嘱应及时下达并按时执行。开具、执行和取消医嘱必须注明时

间（具体到分钟）。

（3）手写医嘱：

遇网瘫、停电等特殊情况，用蓝黑或碳素墨水钢笔或签字笔将医嘱记录在

医嘱单上，时间具体到分钟，需复写的资料可用蓝或黑色签字笔。医嘱不得涂改，如需取消医嘱，则应用红色墨水笔或红色签字笔标注“取消”字样，签全名并注明时间。

4、xx 复式医嘱：

影像检查、实验室检查及特殊用药（抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药

物、血液制品及麻醉与精神药品等）的医嘱应在病程记录中注明相应的临床适

应证 / 理由，及时记录相应结果并作出分析。

（1）医保《药品目录》标注适应证的药品，应有相应的临床体征、实验

室和辅助检查证据及相应的临床诊断依据。

（2）标注为“限二线用药”的药品，应有使用医保《药品目录》一线药

品无效或不能耐受的依据。

（3）标注为“限急救”的药品是仅限于医保病人在急救的情况下，使用该药品费用可按规定支付，一般性诊疗等非急救情况下不支付。使用时病历中应说明理由。

（4）开具影像诊断和实验室检查医嘱应当在病程记录中注明相应的临床

适应证 / 理由。

5、对于需要采取特殊预防措施（各项隔离：

如空气传播预防、飞沫传播预防和接触传播预防三类等）的病人，医生应

当开具特殊预防医嘱：

停止时开具停止特殊预防的医嘱。

6、会诊意见（临床医生、临床药师等）须经主管医生 / 值班医生开具医嘱后方可执行。

7、临时医嘱开出后、长期医嘱有更改时，新病人入院后医嘱开出时，开具医嘱的医生应及时与总务护士沟通。

8、长期医嘱在上午11 点前开出。

二、医嘱种类

1、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。

2、长期医嘱：

有效期大于 24 小时，医生开出停用医嘱后才失效。

3、临时医嘱：

（1）有效期在 24 小时内，只执行一次，并且应在短时间内执行，有时必须立即执行的医嘱。

（2）口头医嘱：

仅病人病情危重抢救时和手术中允许使用口头医嘱。

医生必须在抢救结束后 6 小时内补记医嘱并注明下达口头医嘱时间（精确到分）。

三、自动停止的医嘱

1、当病人转科时所有医嘱立即自动停止，转入科室医生必须审核后，重新开具医嘱。

2、一旦病人进行手术，所有术前医嘱自动停止，医生必须重开术后医嘱。