美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南

１．０ 急性缺血性卒中（ＡＩＳ）：
急性卒中的溶栓治疗
溶栓治疗的依据基于下列认识：大多数缺血性卒中为血栓性或血栓栓塞性动脉阻塞所致。病理学研究和动脉造影检查证实，８０％缺血性卒中存在阻塞性血凝块。在２０％动脉造影检查没有阻塞证据的病人中，血栓性阻塞可能也是引起大量事件的原因。
２．０ ＡＩＳ 不符合溶栓标准的病人
对于不适合采用静脉滴注或动脉内注射溶栓治疗的急性脑梗死病人，临床医师可以考虑采用各种抗栓药物治疗。使用抗栓疗法来治疗ＡＩＳ的理由基于两个前提：① 降低卒中进展和脑血栓栓塞的危险；②预防静脉血栓栓塞并发症如深静脉血栓（ＤＶＴ）和肺栓塞（ＰＥ）。抗栓药物的使用因存在各种类型的卒中病因而复杂，每种病因都对这些转归构成不同危险。在选择急性卒中病人的治疗方法时，要考虑这些不同的病理生理学机制。
１．３ ＡＩＳ出现症状后０～６小时的静脉滴注链激酶治疗
１．３． 对于ＡＩＳ病人，不建议使用链激酶治疗（建议级别：１Ａ级）。
１．４ ＡＩＳ的动脉内溶栓治疗
１．４．１． 对于动脉造影检查证实大脑中动脉阻塞，而基线ＣＴ扫描显示无明显早期梗死表现，可以在出现症状后６小时内接受治疗的病人，提议使用动脉内ｔＰＡ溶栓治疗（建议级别：２Ｃ级）。
１．４．２． 对于急性基底动脉血栓形成并且ＣＴ／ＭＲＩ没有明显梗死证据的病人，建议采用动脉内ｔＰＡ溶栓治疗（建议级别：２Ｃ级）。
动脉内溶栓治疗尚未获准用于卒中治疗。该治疗需要由卒中治疗专家和经过培训的神经介入治疗医师完成。该治疗只能限于临床试验和经过仔细筛选并提交了书面知情同意书的病人。
神经元死亡和脑梗死以时间依赖方式进展，同时取决于缺血性伤害的持续时间和严重程度。脑梗死在缺血性伤害后最初数小时内迅速进展，并且必须在这个有限的时间窗内给病人施行有效的治疗，以取得最好的转归。根据当前获得的资料和早期治疗的原则，治疗建议最好基于下列分类：治疗时间（０～３小时、３～６小时或０～６小时）、溶栓药物类型组织型纤维蛋白酶原激活剂（ｔＰＡ）、链激酶或重组尿激酶原（ｒ－ｐｒｏＵＫ）和给药途径（静脉滴注或动脉内注射）。
４．４ 心源性栓子所致脑缺血事件的预防
房颤是心源性栓塞的最常见原因，在所有心源性栓塞中占５０％。其他原因有：二尖瓣狭窄、机械瓣、最近心梗、左室附壁血栓、心房黏液瘤、扩张型心肌病、感染性心内膜炎和非细菌性栓塞性心内膜炎。
在所有缺血性卒中病人中，尚有３０％～４０％的原因无法确定。推测这些隐源性卒中的大多数还是心源性原因所致，包括卵圆孔未闭、房间隔动脉瘤、主动脉弓动脉粥样硬化和二尖瓣索条。
１．５ ＭＲＩ的使用
有人正对使用ＭＲＩ而不是ＣＴ来选择溶栓治疗的病人进行研究，结果看起来很有前景。初步资料表明，特殊ＭＲＩ表现可以发现溶栓治疗特别有效的病人。包括灌注加权和弥散加权在内的新ＭＲＩ技术可以检出第１小时内的缺血性损伤，并可以显示可逆和不可逆损伤的范围。另外，ＭＲＩ似乎对检出急性脑出血高度敏感。
小剂量肝素必须限制在进行溶栓治疗后２４小时内。小剂量肝素可以与阿司匹林一起安全使用。
２．３．２． 对于有抗凝治疗禁忌证的病人，建议使用间歇充气装置或弹力袜（建议级别：１Ｃ）。
３．０ ＩＣＨ病人预防ＤＶＴ／ＰＥ
３．１ ＩＣＨ病人的肝素预防ＤＶＴ／ＰＥ
３．１． 对于急性ＩＣＨ病人，建议初期使用间歇充气装置（建议级别：１Ｃ＋级）来预防ＤＶＴ和ＰＥ。对于病情稳定的病人，提议早自发生出血后第２天即可以开始使用小剂量皮下注射肝素治疗（建议级别：２Ｃ）。
４．４．１ 有房颤基础病的卒中病人：抗凝
早期（第２天）使用小剂量肝素（５０００ Ｕ肝素，皮下注射，每天３次）可以比晚期（第４天或第１０天）肝素治疗显著降低ＰＥ的发生率，并且不增加再次脑出血的危险。
４．０ 卒中的预防
４．１ 非心源性栓子所致ＴＩＡ或卒中病人中脑缺血事件的预防：抗血小板药物或安慰剂或其他抗血小动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性或隐原性）所致卒中或ＴＩＡ的病人，建议采用抗血小板药物治疗（建议级别：１Ａ级）。下列方法都是可以接受的初始治疗：阿司匹林５０～３２５ ｍｇ，每天１次；阿司匹林２５ ｍｇ联合延释双嘧达莫２００ ｍｇ，每天２次；或氯吡格雷７５ｍｇ，每天１次。
这项建议对远期功能改善的价值相对较高，对降低围卒中近期颅内出血（ＩＣＨ）危险的价值相对较低。
下列标准决定病人是否适合这项治疗：
①治疗入选标准：年龄≥１８岁，临床诊断为卒中，出现了具临床意义的神经功能缺陷，从出现症状到开始治疗的时间明确＜１８０分钟，基线ＣＴ显示无ＩＣＨ证据；
在卒中发作后４８小时内就要开始阿司匹林治疗，可以安全地联用小剂量皮下注射肝素来预防ＤＶＴ。对阿司匹林过敏或有活动性胃肠道出血的病人禁用阿司匹林。
２．３ 急性缺血性卒中病人预防ＤＶＴ和ＰＥ的抗栓治疗
２．３．１． 对于活动受限的急性卒中病人，建议预防性使用小剂量皮下注射肝素或低分子量肝素或类肝素治疗（建议级别：１Ａ级）。
１．１ ＡＩＳ出现症状后３小时内的静脉滴注ｔＰＡ治疗
１．１．１． 对于符合标准的病人（标准见下文），指南建议，如果在出现确切症状后３小时内开始治疗，则可以静脉滴注ｔＰＡ治疗，剂量为０．９ｍｇ／ｋｇ（最大剂量为９０ ｍｇ），治疗之初静脉推注总剂量的１０％，其余剂量在６０分钟内输完（建议级别：１Ａ级）。
美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南
自从２００１年第６届美国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）抗栓治疗共识会议以来，有关血栓栓塞性疾病治疗的临床试验又提供了大量新的重要资料，制定指南的技术也有了重大进展。许多新的抗栓药物已经获准在临床应用。另外，其他一些新的抗凝药物也已经在３期临床研究中得到评估。对此，ＡＣＣＰ在２００４年发布了最新 “第７届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗会议：循证指南” 资料来源 :医 学 教 育网 。该指南以循证方法为基础提出各种建议。
在使用ｔＰＡ后，必须严密监测血压，保持在１８０／１０５ ｍｍＨｇ以下；避免使用抗栓药物２４小时。
１．１．２． 对于病变范围广泛（超过大脑中动脉供血区域的三分之一）和ＣＴ明显可见低密度影的病人，建议不进行溶栓治疗（建议级别：１Ｂ级）。
在进行溶栓治疗之前，必须进行达到技术要求的头部ＣＴ扫描，以排除脑出血和非缺血性诊断。基线ＣＴ扫描对检出脑梗死早期征象很敏感。即使在卒中进展的最初３小时内，ＣＴ扫描也很常见早期梗死的微小或局灶性征象。这些征象有：内囊模糊，豆状核清晰度消失，皮质灰质与皮下白质的区分消失（例如岛状带消失），小的脑沟影消失。治疗前ＣＴ只用于排除ＩＣＨ，检出早期梗死征象并不是入选治疗的排除标准。只有２％的病人在治疗前ＣＴ检查时可见到广泛低密度影（大于大脑中动脉供血区域的三分之一）。明确的大面积低密度影可能反映了不可逆性组织损伤和有症状ＩＣＨ危险的实质性增加，因此，建议这极小部分病人不要使用溶栓疗法治疗。
４．２．２． 对于有确切凝血酶原障碍的病人，建议口服抗凝治疗而不是抗血小板药物治疗（建议级别：２Ｃ级）。
４．３ 接受颈动脉内膜切除术病人的脑缺血事件预防：抗血小板药物
４．３． 对于接受颈动脉内膜切除术的病人，建议在手术前和之后采用阿司匹林治疗，剂量为８１～３２５ ｍｇ／天（建议级别：１Ａ级）。
２．１ 在不符合溶栓标准的急性卒中病人中改变病人转归的抗凝治疗
２．１． 对于ＡＩＳ病人，提议医师不要 使用全剂量静脉滴注、皮下注射或低分子量肝素或类肝素进行抗凝治疗（建议级别：２Ｂ级）。
２．２ 在不符合溶栓标准的急性卒中病人中改变病人转归的抗血小板治疗
２．２． 对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中病人，建议早期进行阿司匹林治疗，剂量为１６０～３２５ ｍｇ／ｄ（建议级别：１Ａ级）。
４．１．２． 对于接受阿司匹林治疗并有中度或高度出血并发症危险的病人，建议使用小剂量阿司匹林即５０～１００ ｍｇ／天治疗（建议级别：１Ｃ＋）。
４．１．３． 对于发生了非心源性栓子所致卒中或ＴＩＡ的病人，提议使用阿司匹林加延释双嘧达莫２５／２００ ｍｇ每天２次而不是阿司匹林治疗（建议级别：２Ａ）或使用氯吡格雷而不是阿司匹林治疗（建议级别：２Ｂ）。
使用阿司匹林加延释双嘧达莫或氯吡格雷而不是阿司匹林的建议，对卒中发生率绝对下降的价值相对较高，对减少用药费用的价值相对较低。
４．１．４． 对于对阿司匹林过敏的病人，建议使用氯吡格雷（建议级别：１Ｃ＋）。
４．２ 非心源性栓子所致脑缺血事件的预防：口服抗凝治疗
４．２．１． 对于大多数非心源性栓子所致卒中或ＴＩＡ的病人，建议采用抗血小板治疗而不是采用口服抗凝治疗（建议级别：１Ａ级）。
本指南分２４个专题全文刊登在２００４年９月出版的Ｃｈｅｓｔ（２００４，１２６∶１６３Ｓ－６９６Ｓ）上。本报将分次刊出该指南的部分内容。本期刊出缺血性卒中抗栓和溶栓治疗部分。
资料来源 :医 学 教 育网
缺血性卒中是一种有多方面原因和复杂临床表现的综合征。特殊卒中发病机制和临床特征可指导采用最佳抗栓疗法进行卒中的治疗和预防。给大脑供血的大小动脉的粥样硬化最常引起缺血性卒中。近端主动脉的粥样硬化也是粥样硬化栓子所致脑栓塞的一个来源。大动脉粥样硬化性梗死发生于正常灌注受阻时，其原因通常为动脉粥样硬化和并存血栓形成或动脉－动脉栓塞所致的动脉狭窄或阻塞。大脑穿透性小动脉的微小粥样硬化、动脉脂肪玻璃样变性和其他阻塞性疾病是皮层下“腔隙性” 小梗死的最常见原因。大约２０％缺血性卒中为心源性栓塞所致（最常为房颤）。大量其他动脉阻塞性疾病可能是卒中的主要原因或起不同程度的作用。总体上，大约３０％的缺血性卒中虽然经过全面的评估，但仍然原因不明。在原因不明卒中后数小时内进行的脑动脉造影检查经常显示有颅内动脉的阻塞。其中大多数阻塞在数天内消失，提示为暂时性栓子性和血栓性阻塞。
②治疗排除标准：症状和体征轻并且迅速改善；ＣＴ有ＩＣＨ表现；ＩＣＨ病史；发生卒中时有抽搐；３个月内有卒中或严重颅脑损伤；２周内有大手术或严重创伤；３周内消化道或泌尿道出血；收缩压＞１８５ ｍｍＨｇ；舒张压＞１１０ ｍｍＨｇ；需要积极降血压治疗；血糖＜５０ ｍｇ／ｄｌ或＞４００ｍｇ／ｄｌ；蛛网膜下腔出血的症状；不能压迫部位在１周时间内进行过动脉穿刺或腰穿；血小板计数＜１０万／μｌ；４８小时内肝素治疗伴活化部分凝血激酶时间升高；临床表现提示有心梗后心包炎；妊娠期或哺乳期妇女；当前使用口服抗凝药凝血酶原时间＞１５秒，国际标准化比值（ＩＮＲ）＞１．７。