Braden压疮风险评估量表解析

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1分:有问题,需要中等到最大的协助来移动身体,坐在床 上或椅子上经常会有下滑的现象,需要大力协助将患者拉 起,身体僵直、挛缩或焦躁不安常导致摩擦力的产生。
案例
• 患者男性, 85 岁,有脑中风,消瘦,感知受限, 对疼痛有反应,只能呻呤表示,翻身移位需要护
士帮助,每日在椅子上坐 4 小时,不能行走,有糖
⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预 防效果,因此需要动态观察计分结果,修正措施。
应用Braden评分效果评价
1、护士要在患者入院或转入时使用braden压 疮护理评估单对患者进行评估。 2、braden评分:15~18分提示轻度危险, 13~14分提示中度危险,10~12分提示高危风 险,9分以下提示极度危险。 3、Braden评分≤12分时需开压疮护理医嘱Tid 并开护嘱。
完全不能
非常差 有问题
严重受限
可能不足
轻度受限
适当
未受限
良好
有潜在问题 无明显问题
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观,准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属,对预防措施进行合理分 工,随时对其进行指导检查,不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化,随时进行评估,如病情平稳,一 周进行评估一次。 ④ 当病人转科时,应需要写交接记录: Braden评分结果和皮 肤完好状态。
Braden压疮风险评估量表解析
神经内科
Brad源自文库n评分表
评估计分标准 评分内容 1分 1.感 觉 完全受限 持续潮湿 卧床不起 2分 非常受限 非常潮湿 局限于椅 3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行 4分 未受损害 很少潮湿 经常步行 评分
2.潮湿度 3.活动度
4.移动能力
5.营养摄入 6.摩擦力和 剪切力
感觉
4分:未受损害,对口头指令有反应,感知觉系统完好,能 够准确表达疼痛或不适。 3分:轻度受限,对口头指令有反应,但常常不能表达不适 或翻身的需要。或有知觉障碍,身体有一、二个肢体感觉 疼痛或不适胡能力受限。 2分:非常受限,仅对疼痛刺激亦反应,除了呻吟或躁动, 不能表达不适的感觉或有知觉障碍,超过一半体表感觉疼 痛或不适的能力受限。 1分:因意识减退或使用镇静剂对疼痛刺激无反应(没有呻 吟、退缩、或握手动作),或几乎全身体表无法感觉疼痛。
潮湿度
4分:很少潮湿,皮肤经常保持干燥,只需常规更换床单。 3分:偶尔潮湿,皮肤偶尔潮湿,床单只需每天额外更换一 次。 2分:非常潮湿,皮肤经常但不总是潮湿,床单至少每班更 换一次。 1分:持续潮湿,由于汗液、尿液等,皮肤总体呈潮湿状。 每当患者更换体位或翻身时均有观察到潮湿。
活动度
• 4分:经常步行,每天至少在房间外活动两次,日间每两小 时在房间至少活动一次。 • 3分:偶尔步行,白天偶尔可步行短距离,有时需要协助, 移动至床上和椅子上时需花费大量时间。
谢谢观赏
尿病,呼吸疾病,食欲差,每日进食 1 ∕ 3 量,大
小便失禁,每日更换床单3次。
案例解析
• 感觉:对疼痛有反应,但只能用呻呤,烦躁不安表示,不能用语言表 达不舒适(非常受限2分)
• 潮湿度:大小便失禁,每日更换数次床单元。(非常潮湿2分)
• 活动度:每日在椅子上坐4小时,不能行走。(局限于椅2分) • 移动能力:翻身移位需要护士帮助,不能移动。(完全不能1分) • 营养摄入:有糖尿病,食欲差,每日进食1/3量(非常差1分) • 摩擦力和剪切力:翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐4小时,不 能行走。(存在问题1分)
营养
4分:良好,能进食几乎整份饭菜,从来不拒绝食物,通常吃完四次或更 多次提供的肉和乳制品,偶尔在正餐之间加餐,不需要辅食。
3分:适当,大部分时间能进食半份以上的食物,每天可吃完四次供应的 蛋白质(肉、乳制品)。偶尔有一餐不吃,如果提供辅食通常会吃; 或以鼻饲或全胃肠外营养而维持营养需求。 2分:可能不足,很少吃完一份饭,通常只吃1/2份食物,每天的蛋白摄 入仅有三次供应的肉或乳制品。偶尔能进食辅食;或摄入的流质或鼻 饲,饮食低于最佳需要量。
1分:非常差,从未吃完一份饭,很少能进食超过1/3份饭;每天进食两 次或少量蛋白质(肉类或乳制品)。喝水很少,未进液态的辅食或进 食,和(或)只能喝水,或静脉补液5天以上。
摩擦力和剪切力
3分:无明显问题,可独立在床上或椅子上移动,移动时有 足够的肌力可将身体抬高,坐在椅子或床上随时都可以维 持身体良好的体位。 2分:有潜在问题,自由地移动或需很少的帮助。在移动时, 皮肤可能与床单/座椅/约束带/或其他器械摩擦;相对来说, 大部分时间能在椅子上或床上保持良好的体位,偶尔会滑 下来。
• 2分:局限于椅,行走严重受限或无法站立,不能承受自身 的重量,必须在协助下才能坐入椅子或轮椅内。
• 1分:卧床不起,限于床上。
移动能力
4分:未受限,不需要协助即可进行大范围的、频繁的体位 改变。 3分:轻度受限,能经常独立地作微小的四肢或身体移动。 2分:严重受限,偶尔作微小的身体或肢体位置的改变,但 不能经常或独立作明显的移动。 1分:完全不能,在没有协助下,身体或四肢不能作任何甚 至微小的位置改变。
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