食管平滑肌瘤的护理

食管平滑肌瘤的护理

【定义】

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，占良性肿瘤的70%-90%。肿瘤起源于食管固有肌层，以纵行肌为主。97%的平滑肌为壁内型，少数呈息肉状突入食管腔。男女比为1.9:1，发病年龄从12-80岁，平均年龄为44岁，发生部位多见于食管中段，其次为下段，颈段罕见。

【病因】

食管平滑肌瘤发病原因尚不清楚，发生于食管固有肌层，也可来自食管壁内的血管肌层和迷走的胚胎肌组织，对食管微小平滑肌瘤的研究显示约74%平滑肌瘤起源于内环行肌，18%起源于黏膜下肌层，8%起源于外纵行肌，肿瘤呈膨胀性向腔内，外生长，97%肿瘤为壁内生长，2%向纵隔生长，1%肿瘤突入食管腔，带蒂如息肉，起源于内环行肌的平滑肌瘤多沿食管长径在肌肉内生长，因黏膜和黏膜下层阻力低而向腔内突出，起源于黏膜下肌层的平滑肌瘤则更易突入腔内，甚至呈息肉状，起源于外纵行肌的平滑肌瘤可向食管外生长，有时被误认为纵隔肿物。

【临床表现】

1、吞咽困难是最常见的临床症状，其发展缓慢，呈间歇性，多不严重，完全有别于食管恶性肿瘤引起的进行性吞咽困难。病人从无吞咽困难至出现吞咽困难的间隔时间一般都很长。吞咽困难的严重程度与肿瘤大小和部位无必然联系，主要取决于肿瘤环绕食管腔的程度。

2、疼痛或不适表现为各种各样的胸骨后、剑突下或上腹部的疼痛或不适，包括上腹部隐痛和饱胀感，疼痛可向后背部或肩部放散，与饮食无关。病人常有的主诉为上腹部饱胀、压迫感或者上腹部疼痛。

3、其他消化道症状包括食欲不振、反胃、嗳气、恶心及呕吐等。有的病人有胃灼热感，可能与合并食管裂孔疝有关。据Gray等(1961年)报道，约1/2的病人有消瘦及体减轻现象。极个别的食管平滑肌瘤蔓延到胃壁及其黏膜下,可在局部胃黏膜表面形成疡并引起出血，病人在临床上主表现为反复呕血、黑便。

4、呼吸道症状有的食管平滑肌瘤病人偶有咳嗽、呼吸困难或哮喘等呼吸道症状，可能因误吸、肿瘤压迫气管或巨大平滑肌瘤压迫肺组织所致。

【护理评估】

1.健康史：简要了解病史、家族史、饮食习惯等。

2.身体状况：

①重要器官功能：有无伴随疾病，如糖尿病、冠心病、高血压等。

②营养状况：体重下降情况、有无贫血、脱水或衰竭。

③饮食状况：有无吞咽困难或呕吐，目前能否正常进食，饮食性质。

④疼痛情况、疼痛部位、性质，是否影响睡眠。

3.心理和社会支持状况

①病人对疾病的认知程度，有何不良心理问题。

②家属对病人的关心程度、支持力度、家庭经济承受能力。

【检查】

1.X线诊断

①胸部X线平片：向食管生长较大的平滑肌瘤顶出纵隔胸膜至肺野中，可以从胞部平片上见到软组织阴影，8%～18%报告可见肿瘤阴影，约1.8%的病例肌瘤影中可见钙化斑。

②食管钡餐造影：食管钡餐检查是诊断本病的主要方法之一。

2.纤维食管镜检查：几乎所有临床病例均经内镜检查，其特征为：可见食管粘膜完整，光滑，局部有官腔外压迹，或粘膜下包块，无确实的官腔狭窄，食管镜可通过，瘤体多触之活动。如果内镜或造影提示平滑肌瘤可能，不宜对粘膜完整者做活检，因为活检后的溃疡、炎症及粘膜与肿瘤的粘连，会增加手术的难度。

3.CT或MRI检CT及磁共振(MRI)检查食管钡餐及纤维食管镜检查后大部分诊断可以明确，少数病例，特别是中段平滑肌瘤，有时与主动脉瘤、血管压迫或畸形相混，行CT及MRI检查有助于鉴别诊断。CT还可以了解肿物向管外扩展的情况及准确部位，有助于手术方案及切口的设计,B超也能发现某些肿瘤。

【鉴别诊断】

1.纵隔肿瘤

体积较大的食管平滑肌瘤向壁外生长时可造成纵隔内软组织影,易被误认为纵隔肿瘤,因此对后下纵隔与食管关系密切的肿块,应警惕食管平滑肌瘤的存在。

2.食管癌

较大的食管平滑肌瘤累及的食管较长,病变区黏膜菲薄,并可伴充

血等表现,故在食管造影时易误认为黏膜有破坏而诊断为食管癌。3.纵隔淋巴结增大或炎性肿块

因食管平滑肌瘤的症状表现为吞咽困难，钡餐检查示食管中段有充盈缺损，食管镜检显示食管中段有光滑球形病灶，这在纵隔淋巴结肿大或炎性包块的病例中也有类似表现。此时若在食管钡剂造影的同时拍摄侧位片或行CT扫描,则可能明确为外压性食管梗阻而明确诊断。

【治疗原则】

手术治疗

1.黏膜外肿瘤摘除加肌层修补术：该术式适用于瘤体较小、肿瘤与黏膜无粘连者，是公认的理想术式，即进胸后游离肿瘤所在部位的一段局部食管，再纵行剖开肿瘤处的食管肌层与肿瘤包膜，在黏膜外完整摘除肿瘤，之后间断缝合肌层切口。

2.电视下胸腔镜黏膜外肿瘤摘除术：对诊断明确的食管平滑肌瘤，也可经电视胸腔镜摘除。适用于瘤体小、肿瘤与黏膜无粘连且胸腔亦无粘连者。优点为手术损伤小，术后恢复快，但手术操作有一定的难度

3.食管部分切除术：对肿瘤较大，呈环形生长并与食管黏膜有严重粘连者以及术中食管黏膜损伤较重、修补有困难者，应扩大切除范围，施行食管部分切除术。肿瘤有恶变者，也需要施行食管部分切除术。

4.胃食管部分切除术：巨大的食管平滑肌瘤常见于食管下段，并能延伸到贲门或胃，与胃黏膜形成严重粘连，局部胃黏膜有溃疡，需行胃食管部分切除术。其主要手术适应证为：

A.某些多发性食管平滑肌瘤或肿瘤发生恶变者。

B.巨大食管平滑肌瘤合并食管巨大憩室者。

C.肿瘤累及食管-胃结合部，施行单纯黏膜外肿瘤摘除术有困难者。

D.肿瘤与食管黏膜形成致密粘连，无法从黏膜外分离并摘除肿瘤的病例。

【护理问题】

术前：

1.吞咽困难---食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。

2.营养失调---因长期进食困难，营养摄入不足所致。主要表现为消瘦、贫血、脱水、低蛋白血症。

3.焦虑、恐惧---与对手术恐惧有关。

术后：

1.疼痛---与手术创伤有关。

2.焦虑、恐惧---对术后恢复情况有关。

3.生活不能自理---与术后放置各种引流管有关。

4.并发症可能

有吻合口瘘的可能---与局部感染、血液循环障碍、缝合张力过大及缝合技术欠佳有关。吻合口瘘为术后严重并发症，常造成病人死亡。【护理措施】

一、术前护理

1 补充体液

①评估患者体液不足的程度