手术讲解模板：乙状结肠单腔造瘘术

手术步骤：
9.当会阴部手术组将乙状结肠及直肠切除后，腹腔内用温盐水冲洗。经彻 底止血后，用1-0号铬制肠线连续缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底（图 1.7.3.4-12）。 10.近端结肠壁的脂肪与腹膜、筋膜和皮下组织各用细不吸收线间断缝合数 针。拉出腹外的结肠仍用有
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手术步骤：
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手术步骤：
掌握，因手术对病人影响较大，病人术后生存亦极不方便。 若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合，可行经腹直 肠切除，永久性结肠造口（Hartmann手术）（图1.7.3.4-23）。即经腹将 肿瘤切除，远端直肠封闭，近端结肠拉出做人造肛
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适应证： 1.低位直肠癌根治术后，做永久性人工肛 门，如直肠、肛管经腹会阴联合切除术后。 一般称Miles手术。
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适应证：
2. 有时切除病变后，由于肠壁水肿或全身情 况不佳，不能做一期肠吻合或远断端不能 提出腹腔外行双腔造口时，可将远断端缝 合关闭，并置入腹内，一般称为 Hartmann术（图1.7.3.4-1）。若远端结 肠不易缝合，可与皮肤缝合行造口，此称 为改良的Hartmann术（图1.7.3.4-2）。
手术步骤：
门。此法优点是手术操作简易迅速，出血及并发症少，恢复期短。缺点是 根治性差。
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注意事项： 1.向下切开腹膜时，注意先推开膀胱勿使 受损，尤其是肥胖病人更应注意。
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注意事项：
2.腹腔探查时要注意到肿瘤的固定是炎症 浸润还是肿瘤所致。有些肿瘤往往外表似 已固定，但固定也可能是由于炎症浸润所 致，在试行分离后往往还是可以将肿瘤切 除。坚定细致的分离有时可使看来无法切 除的癌瘤变成可以切除。
齿止血钳夹住，术后48h松开（图1.7.3.4-13）。 11.目前结肠造口处多采用开放缝合法。即切除被有齿止血钳钳夹的结肠断 端，用红汞消毒和止血后，将肠壁边缘全层与周围皮肤边缘用1-0号铬制肠 线间断缝合一圈，每针相隔1cm（图1.7.3.4-14）
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手术步骤：
。 12.人工肛门手术完毕后，立即用消毒一件式或二件式人造肛门袋；可防止 伤口感染，也减轻护理负担。
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手术步骤：
13.将近端乙状结肠系膜用细不吸收线间断缝合于外侧壁层腹膜上，以防术 后形成内疝（图1.7.3.4-15）。最后将小肠复正常位置，将大网膜拉下覆 在小肠上，使小肠不与腹壁切口接触，以防术后肠粘连。切口按层缝合。 14.当腹部手术组已将直肠完全分离后，会
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手术步骤：
cision,TME），因直肠系膜内肿瘤细胞残 留是术后局部复发主要原因之一。过去用 手做钝性分离，易撕破直肠系膜，导致切 除不全，分离时要注意不要损伤骶前静脉 丛。万一有损伤出血量大时，可先以纱垫 填压，继以手指压迫骶骨面上的静脉孔， 再以特制的不锈钢钉钉入，可获满意的止 血效果。如无不锈钢
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.4-6）。 4.在骶岬前进入骶前间隙，直视下锐性分离游离直肠背侧到盆底，超越尾 骨尘（图1.7.3.4-7）。目前认为，直肠癌根治性切除应包括全部直肠系膜 或至少包括肿瘤下5cm的直肠系膜，故称之为直肠系膜全切除（total mesorectal ex
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适应证：
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适应证：
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手术禁忌： 1.下腔静脉广泛性狭窄和阻塞。
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手术禁忌： 2.肝静脉完全阻塞或伴继发性肝硬化。
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手术禁忌： 3.患者全身状况难以耐受手术。
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注意事项：
4.结扎肠系膜下动脉根部时，必须证实肠 系膜下动脉在根部结扎后，造口处乙状结 肠仍有足够的血液供应。在有疑问时，应 以无损伤肠钳控制肠 系膜下动脉的血流，随后观察造口部乙状 结肠的肠壁小动脉有无搏动，再做决定。 多年来，人们认为在肠系膜下动脉起始处 结扎，对癌肿的治疗是重要的。但近年来 有的
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手术步骤： 髂血管附近的淋巴结（图1.7.3.4-4）。
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手术步骤：
2.再将乙状结肠翻向左侧，用同样方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开， 向上到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹，与对侧切口相会合，同 时认清右侧输尿管的走向（图1.7.3.4-5）。 3.在肠系膜下动脉根部的右侧显露肠系膜下
乙状结肠单腔 造瘘术
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乙状结肠单腔造瘘术
科室：肛肠外科、普外科 部位：结肠
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麻醉： 持续硬膜外麻醉或全身麻醉。
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概述： 乙状结肠单腔造口术多用于Miles术或 Hartmann术。
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适应证： 乙状结肠单腔造口术适用于：
手术步骤：
阴部手术组即开始手术。先用一块干纱布塞入直肠内，后用粗不吸收线围 绕肛门缘做一荷包缝合，关闭肛门口。再在距离肛门2～3cm处做一梭形切 口，前面到会阴中间，后面到尾骨尖端（图1.7.3.4-16）。 15.切开皮肤和皮下组织，结扎出血点。用组织钳夹住肛门
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手术步骤：
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手术步骤：
3.4-19）。 18.将肛门直肠向前牵拉，用电刀横形切开盆筋膜壁层，用手指钝性分离， 伸入骶骨前间隙，与腹部手术组会合。然后将远端乙状结肠和直肠拉出切 口外，切断直肠尿道肌和部分耻骨直肠肌。在男性应按留置导尿管所标志 的尿道位置细心分离，避免损伤尿道膜部
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手术步骤：
静脉，注入抗癌药物后（一般注入5-Fu 250mg），用中号不吸收线结扎两道。再 用3把止血钳夹住肠系膜下动脉（近端2把， 远端1把），切断后用不吸收线结扎两道。 如已发现乙状结肠系膜内淋巴结肿大、发 硬，疑有癌肿转移时，应在肠系膜下动脉 根部结扎，结扎时应注意避免损伤输尿管 （图1.7.3
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术前准备： 3.女性病人应做阴道检查，了解有否癌肿 浸润。需切除阴道后壁者，手术前2d，每 天冲洗阴道。
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术前准备：
4.低位较固定的肿瘤，或癌位于直肠前壁 且有泌尿系症状，应做膀胱镜检查及逆行 输尿管造影或静脉肾盂造影，以了解泌尿 生殖系统该部位有无侵犯。
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手术步骤：
钉可填入热盐水纱布垫压迫止血。 5.向上向后提起直肠，用剪刀、电刀或剥离子分离直肠前壁，使之与膀胱、 输精管、精囊、前列腺后壁分开（女性应将直肠与阴道后壁分开）（图 1.7.3.4-8）。 6.分离两侧直肠侧韧带。先将直肠向
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手术步骤：
侧皮肤切口的两侧边缘，包住肛门。手持组织钳，把肛门拉向另一侧，用 拉钩将切口外侧边缘向 外牵开，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘继续分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂 肪，显露肛提肌，注意结扎肛门动脉（图1.7.3.4-17）。 16.将肛门直肠推向前方，在尾骨尖前方
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手术步骤：
切断肛门尾骨韧带，显露肛提肌（图1.7.3.4-18）。 17.用左手示指插入肛提肌上面的直肠后间隙，将左侧髂骨尾骨肌向下牵拉， 使左前髂骨尾骨肌显露更加明显，在紧贴其外侧附着处用电刀切断，注意 结扎出血点。然后用同法用电刀切断右侧髂骨尾骨肌（图1.7.
术前准备：
1.对病人要说明必须施行结肠造口术（人 造肛门）的理由，如处理得当，仍可以适 应正常生活。最好先介绍一个已能正常生 活的结肠造口病人，同他交谈则说服力更 大。
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术前准备： 2.尽量改善病人全身情况，如纠正贫血， 血红蛋白应在12g以上；血清蛋白过低或 体重减轻显著者，应先做静脉营养。
上向左提起，显露右侧直肠侧韧带，用两把长弯止血钳夹住后，切断结扎 （直肠下动脉亦被结扎在内）。钳夹或结扎时都应注意避免损伤输尿管。 然后用同法处理左侧直肠侧韧带。将直肠前后左右都分离到肛提肌平面 （图1.7.3.4-9）。 7.在原切口左侧，相当髂前上棘与
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手术步骤：
脐孔连线的中、外1/3交界处（即术前做 造口记号处）。做一直径约2.5～3cm的圆 形切口，将皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱 膜切除。顺肌纤维方 向分开腹内斜肌和腹横肌，切开腹膜。用 一把有齿直止血钳自此造口处伸入腹腔内， 夹住预定切断的近端乙状结肠，在其远侧 再夹一把止血钳，在两钳间切断乙状结
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手术步骤：
1.行左下腹部旁正中切口，上自脐上2～ 4cm，下至耻骨联合。进入腹腔后，有步 骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。首先触 摸肝脏有无硬结，然后检查腹主动脉前、 肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结有无 转移。最后查明癌肿的范围及其周围情况。 如确定可以切除时，即用湿盐水纱布垫将 小肠推向上腹部，充分显
。近年来，有人设计股薄肌或臀大肌代替括约肌以及套叠式人造肛门的手 术，试图在去除肛管括约肌的情况下，即在Miles手术时，将 近端乙状结肠改置于会阴部切口处，一期或二期行括约肌成形术。目前虽 有好的疗效报道，但随访时间短，需实践总结。 若直肠癌侵犯盆腔脏
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手术步骤：
器，不能用Miles手术完成根治性切除， 但病人身体良好，能承受扩大手术，可行 全盆腔内脏切除尿路改道术，即切除盆腔 全部脏器及其淋巴结，包括直肠、乙状结 肠、子宫、阴道或前列腺及全膀胱，并做 尿路改道、回肠代膀胱手术（Bricker尿 粪改道术）（图1.7.3.4-22）。本手术指 征应严格
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手术步骤：
一定保护作 用，能抵御造口回缩、脱出及旁疝的发生，且可减少梗阻、狭窄和造口水 肿等并发症。 8.近端结肠断端暂用纱布保护，远端结肠断端用粗不吸收线做荷包缝合， 使残端包埋入肠腔，再用纱布包扎或橡皮手套套上，送入骶前凹内（图 1.7.3.4-11）。
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手术步骤：
肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹 外约4～6cm，做人造肛门用（图1.7.3.410）。或者按Goligher的办法，将近端乙 状结肠通过腹膜 后隧道引至造口位置。腹膜外结肠造口法 最大优点是：造口肠段经腹膜外引出，消 除了结肠旁沟间隙，排除了小肠内疝的潜 在危险。又因被覆的腹膜有
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术前准备：
5.麻醉后在严格无菌技术下安置导尿管， 最好用Foley气囊导尿管，然后将阴囊和 阴茎（连同导尿管）以橡皮膏固定于右大 腿内侧，导尿管连接至手术台下瓶中。
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术前准备：
6.术前所有的病人都应估量一下仰卧、坐 位、站立时结肠造口的位置，并做一记号， 最好注射少许消毒墨汁，以免术中定位不 当。
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手术步骤：
露手术野。用纱布条在癌肿近端扎住肠管。 提起乙状结肠，拉向右侧，沿乙状结肠系 膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处剪开， 并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为 直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显 露左侧输尿管、精索血管或卵巢血管，避 免损伤。向右游离乙状结肠系膜到腹主动 脉分叉处，注意分离和切除左
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注意事项：
3.术中应将双侧输尿管仔细显露及保护， 特别是左侧输尿管十分接近乙状结肠系膜 根部，在切断这些组织时，要将左侧输尿 管牵向骨盆的左侧，以免损伤。若癌肿在 腹膜反折以下，体积巨大，或已浸润直肠 侧韧带时，可在手术前经膀胱镜先行安置 双侧输尿管导管，使输尿管易于显露而免 受损伤。
手术步骤：
；在女性须将直肠与阴道分离。这样就将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部 切除（图1.7.3.4-20）。 19.盆腔创面经彻底冲洗及止血后，在创口内放两根双套管引流，各自在切 口两侧另做戳创引出。会阴部皮肤切口用不吸收线间断褥式缝合（图 1.7.3.4-21）
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