肩手综合征

MS 与功能残损 治疗方法
• （1）良肢位摆放
• a.患者坐位时，其上肢要抬高置于前面的桌子上。为了帮 助抬高和保持舒适，可在臂下垫一枕头。当患者坐轮椅在 医院内活动时，应在轮椅上放一桌板，或保证患者的手不 悬垂在一边。
•
利用轮椅桌板保持坐位良肢位
MS• b. 仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关 节伸展，背伸腕关节及伸直手指；健侧卧位时，患侧上肢 向前方伸出，肩关节屈曲，下部软枕支撑，肘关节伸展， 置于枕头上，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展；患侧卧 位时，患侧上肢伸直有支撑并掌心向健侧和肩胛骨前伸位 ，各种体位摆放均避免腕屈曲。
谢谢！
• 把每个手指都缠绕完一遍之后，开始缠手。同样在掌指关节处做成一 环，然后由掌指关节向近端缠绕，到达拇指根部时，使拇指内收，把 拇掌关节一并缠绕。最后阶段是缠绕腕关节，治疗师可以从缠手终结 处开始缠绕腕关节。
MS 与功能残损 治疗方法
• （4）压力疗法
• b. 空气波压力治疗: 主要通过多腔气囊依次有顺序的反复充放气，形 成了对组织和肢体的循环压力，促进血液和淋巴的流动及改善微循环 的作用，加速肢体组织液回流，从而达到消肿的目的。
MS 与功能残损 治疗方法
（2）主被动运动
• 主动、被动运动过程肌肉在收缩、舒张过程中提供了很好的“泵”作 用，可促进水肿程度的改善，打破疼痛-制动-活动障碍的恶性循环。 • 早期Bobath技术、Brunnstrom技术和本体感觉神经肌肉促进技术等应 用于脑卒中患者偏瘫侧肢体，可提升肌肉张力，使肌肉收缩，促进内 部微循环改善，增强肌肉活动性与稳定性，中后期有助于解除肌肉痉 挛，进而缓解痉挛带来的理化损害。
MS 与功能残损 预防方法
• 肩部吊带
• 其中关于肩部吊带的应用存在着很大的争议，支持者认为对于脑卒中 患者肩关节半脱位问题，治疗师首先要努力保护其肩关节的正常稳固 结构，避免其发展为复合型区域疼痛综合征，然后再利用各种神经促 进技术恢复肩周肌力，进行正确的运动模式再学习。因此，使用肩带 可以立竿见影地使肩关节恢复相对正常的解剖位置，这为之后的治疗 打下基础。
MS 与功能残损 治疗原则
（2）《2011中国脑卒中康复治疗指南》
2011版中国脑卒中康复治疗指南中给出的SHS治疗推荐方法如下：
①对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神 经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效(Ⅱ级推荐，B级证据)。 ②对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗(Ⅲ级推荐，C 级证据)。 ③外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(Ⅲ级推荐，B级证据)。
脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与 治疗
脑卒中并发症
1. 2. 3. 4. 废用综合征 过用综合征 误用综合征 脑卒中肩部并发症
肩手综合征
1
发病机制
2
临床表现
3
治疗方法
概念
肩手综合征( shoulder － handsyndrome，SHS) 是脑卒 中后最常见的并发症，是一种以肩部疼痛性运动障碍及同 侧手肿痛和肢体运动障碍为主要表现的症候群，临床上早 期出现疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常 及营养障碍，后期出现手部肌肉萎缩、手指关节挛缩畸形 进而导致上肢功能受限。 自纽约Bellevue医院的SteinbrockerOtto于1947年提出 “肩手综合征” 以来，这一棘手的问题一直长期困扰着 脑卒中后的患者。尤其是手部的水肿和疼痛，给患者治 疗和生活质量带来严重的影响。
MS 与功能残损 治疗方法
（2）主被动运动
• a.即使患者的臂几乎完全瘫痪，当患者仰卧位、上肢被上举时，通常 可能刺激出伸肘肌的活动。肩胛骨松动后在上举位做一些上肢活动很 有益处，因为上举伴肌肉收缩可明显减轻水肿。 • b. 抓住和松开厚毛巾练习 毛巾平放在桌子上，患者的手放在毛巾上，屈曲手指抓住毛巾拉向自 己。治疗师帮助他保持腕的位置，患者不断抓握毛巾，把毛巾拉皱叠 在手下。然后，患者再伸手指，不管是主动伸指，还是由治疗师拉毛 巾使屈肌放松，让毛巾再回到原来的位置。只要患者能主动屈指而不 屈腕，就应该鼓励他自己练习这个活动。该练习已证明对减轻肿胀、 恢复被动关节活动度以及手的随意控制非常有效。
临床表现
临床经过通常分为三期
2. 第2期（后期）：疼痛加重，直至不能忍受任何 对手和手指的压力。X射线检查可见骨质的变化。在 背侧腕骨及掌骨连接区的中部，出现明显坚硬的隆 凸。 3. 第3期（末期或后遗症期）：未治疗的手变成固 定的典型畸形，水肿和疼痛可完全消失，但关节活动 性则永久丧失。
MS 与功能残损 治疗原则
MS 与功能残损 治疗方法 • 大量报道发现，规范的良肢位摆放能有效预防SHS，可减 少由于腕关节及指关节屈曲时对神经血管的压迫，改善局 部的神经营养，改善和促进局部的血液循环，改善脑卒中 患者瘫痪侧肢体运动功能，提高脑卒中患者的生活自理能 力。
MS 与功能残损 治疗方法 • c.避免腕部屈曲：为改善静脉回流，保持腕关节的中立位 或轻度背屈很重要。《循序渐进》中推荐采用石膏夹板来 保持腕关节背屈位，如今随着技术发展，低温热塑板材等 可以更好地发挥作用。
发病机制
• 脑卒中后SHS 的发病机制尚不十分清楚，不同领域学者对SHS 的发病机制的认识存在不同观点，目前更多学者认为脑卒中 后SHS的发生发展是多种因素共同作用的结果，包括：周围 性损伤、交感神经作用、神经源性炎症及中枢神经系统的改 变等神经源性损伤，卒中后肩关节半脱位、误用综合征、关 节炎性粘连等促使或加重了SHS 的发生发展。 1. 交感神经系统功能障碍 2. 肩-手泵功能障碍 3. 炎症反应 4. 关节结构的改变
MS 与功能残损 治疗方法
• 电刺激治疗
目前大量的临床研究表明电刺激对于早期预防脑卒中的GHS以及后续治 疗GHS都有良好的临床疗效。其中临床上最广泛应用的是电刺激冈上 肌和后三角肌。 【总结】 1.除了上述提及到的治疗方式，支持疗法、物理疗法、运动疗法、作业 疗法、药物治疗、手法治疗，结合健康教育以及心理护理等对于预防 及治疗GHS都有一定疗效； 2.关于肩部吊带的使用存在争议，根据《2011版中国脑卒中康复治疗指 南》，对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化(III 级推荐，C级证据)； 3.有很多种类型的电刺激治疗对于脑卒中后GHS的预防和治疗有一定的疗 效，且没有明显副作用，所以值得临床推广，但也需要更多的临床研 究来提供更好得证据。
发病机制
• 脑卒中后SHS 的发病机制尚不十分清楚，不同领域学者对SHS 的发病机制的认识存在不同观点，目前更多学者认为脑卒中 后SHS的发生发展是多种因素共同作用的结果，包括：周围 性损伤、交感神经作用、神经源性炎症及中枢神经系统的改 变等神经源性损伤，卒中后肩关节半脱位、误用综合征、关 节炎性粘连等促使或加重了SHS 的发生发展。 1. 交感神经系统功能障碍 2. 肩-手泵功能障碍 3. 炎症反应 4. 关节结构的改变
（1）MICE原则
• 脑卒中后手部肿胀的原则提倡预防为主，早期发现，早期治疗，主要 治疗目标是减轻水肿、缓解疼痛，改善手部、腕关节的活动度，防止 关节僵硬与肌肉挛缩。总体康复治疗可概括为MICE方法: ①M（muscular movement），主要包括运动治疗、作业治疗等; ②I（ice）即降温，临床上包括冰疗、热冷水交替浸浴治疗等; ③C（compression）,压力疗法，指外用加压装置来减轻肢体末端肿胀。 具体包括正压顺序循环疗法、向心性缠绕压迫手指等; ④E（elevation）即抬高患肢，体现在良肢位摆放和日常的护理中。
MS 与功能残损 治疗方法
• （3）冷热交替浸浴
热冷水交替浸浴治疗采用40～45℃的温水，5～10℃的冷水，先浸 泡温水2～3min，再浸泡冷水1～2min，反复进行5～10次，最后于热 水浴期结束。
MS 与功能残损 治疗方法
• （4）压力疗法
• a. 压迫性向心缠绕：“向心性缠绕手指或四肢被证明是一种简单、安 全和非常有效的治疗周围性水肿的方法”（Cain,1967)。治疗师用一 直径1~2mm的线绳由远端向近端缠绕拇指，然后是其它手指。之后开 始缠手，直缠到腕关节上。在指甲处做成一小环开始缠绕，这样不会 压迫敏感的表皮。然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止 。缠完后，治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。
流行病学
• 肩手综合征发病率约占偏瘫患者的12.5%-74.1%，常在脑卒中 后1-3个月发生，但最早可在发病第3天即发生，发病晚者可 在发病, 个月后才出现6个月。
临床表现
• 临床经过通常分为三期
1. （早期）：患手骤然出现肿胀，颜色变化，很快出现明显的运动障 碍。关节活动度受限，主要为手被动旋后受限；腕背伸受限，当被 动增加背伸活动度及做手负重活动时，可出现疼痛；掌指关节屈曲 受限，看不见骨性隆凸；手指外展严重受阻；近端指间关节强直肿 大，不能完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛；远端指间关节伸直 位不能或只能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛。