三级医院检查汇总范文

三级医院评审汇总意见（100条）

一、医院管理一组患者安全：4条

1、围手术期患者的评估，评估表刚使用，不熟练、空项、无评分、

无告知，无手术患者的术后管理，一个重患术后无交班，术后

交接班记录不全，无生命体征，无手术同意签字。

手术信息管理，危急值告知、通知、处理过程无记录；

程序培训要加强；

重视医疗纠纷控制，不良事件控制，无安全隐患报告；

2、临床路径开展

文件制定，15个病种，有实施领导小组，电子化系统，理念很先进。

从筹备到实施，推进慢，十几个月，要加快速度，提高管理水平，应用医生要理解，管理人员、工程师参与研究此项工作，需要时间开展实际工作。无具体开展。护理方面表格未上。

3、医院管理制度修定，三级医院，便于查找、执行；多种形式满

意度调查问卷为99%，方式内容不能反映真实状态。

4、行风检查：医护人员着装仪表有要求，但也有人着装随意，要

整洁。

二、医院管理二组15条

1、行政管理方面文件，不是红头文件下发，要改进。

2、各个委员会工作制度，不是红头文件，章制设计不规范。医疗

质量委员会，空洞，会议记录无参加人员名单，药事委员会，

抗菌药规定是2008年文件。要重新强调；

3、规章不规范；

4、医师外出会诊规定；

5、医疗技术管理准入，医务科制定、医务、科教一起研究；

6、医疗质量管理委员会，主管院长签字，没有专家组论证；

7、医疗质控记录，具体内容少，不合格病志报告单少，未深入开

展，防止纠纷；

8、没有单病种质量控制

9、投诉记录，投诉档案资料，投诉形式等，对医疗纠纷报告讨论

单个病种无意见。

10、对处理的纠纷，有自行解决，不承担经济赔偿，吸取教训，没

有意见反馈，避免反复，无签字；

11、应急管理应急物品库，过期；急诊人员大部分轮转，人员不固

定，无培训、考试、岗前培训

12、未做到一医一患，妇科门诊，有男士免进，也有男士围观。

13、没有支援乡镇卫生院

14、专项诊疗预约不到位，挂号室、一站式都不做预约登记，工作

人员少，

15、重点科室无预约登记本。

三、医疗质量管理一组医疗制度检查19条

1、医疗管理制度

1）急诊病志无生命体征描述，10份，有2份有记录；

2）准入制度，二级医院，介入手术可否开展？

3）疑难重症讨论记录；最晚是2008年；

4）会诊制度，2个典型病例，1小时会诊，死亡30分钟，时间

出入大，2011、5、12 19：00，记录8：10分，会诊临时医

嘱与病程记录对不上，出问题，不连续；

5）书前讨论，格式不正确，内容浅；委托书，一个人代笔；

6）死亡讨论，讨论格式、内容均不规范；

7）病历管理，科室文件数据库、科研，不规范，单独要有记录；

2、医疗安全制度

1）医疗隐患预防方面，抢救流程未上墙；

2）耗材看不清楚日期，过期；

3）抢救设备插管设备不完全；

4）诊查床有很脏的鞋印；

5）检验科操作后告知不完善，没有告诉压迫穿刺点多长时间；

3、医疗水平方面

1）肝硬化、呕血，肝功条件A级，呕血4天，预防第二次出血，腹水，应超声检查，肝功能要检验，预防性可以考虑手术；

2）患者个人隐私保护、安全保护。患者骨折复查在X光排片，家属举吊瓶，未着防护衣，重点部位无防护；门诊患者敞者

身体检查治疗；

传染病房医生护士患者在一层楼，普通病房，家属3人与患

者在一张床上。

3）手术记录，达不到病理要求范畴，病人无大病理；

4）无菌方面，手术室门口消毒踏垫粘，有人吃东西。

4、硬件方面

ICU未使用；传染病房医患共用，观察室、生活区在一起。急诊

室病室、生活区、处置室在一起；急诊、门诊共用一个处置室。

5、科研临床路径心脏支架等，新技术有限、要有审批手续

6、抗生素预防用药，用药过高，抗生素用药集中，预防用药不合适。

7、亮点：1）急诊室培训答卷较好，真实；

2）检验科检验报告用刷卡，再打印；

3）抽2份手术病志，外请教授有手续，完整，还有一个无手续。

四、医疗质量管理二组医辅科室建设情况18条

1、按照指南的设置、布局，

1）病理科：细胞免役室、分子病理室、储片室、病理免疫组化，临床无科室应用

2）血液净化科分区不太合理，要加强；

3）介入科在起步，要发展和提高

2、人员问题

1）肾内科主任兼职

2）病理科主任不是高级职称

3）相关科室质控和管理：普通X光、B超、彩超报告单要复核

制，报告单发出去，不利于医疗安全，容易出现问题

3）外出会诊结果要有记录

4）相关疑难病例随访制度

5）诊断水平要提高，保证图片、图象、制片的标准达到医院要

求，要有评估机制

6）治疗科室、质控科室，对质量控制评估不到位

3、医院感染防护

1）血透科；室内细菌监测重要，防院内感染

2）病人防护，设备有，没有到位；防护X光，抢救设施不足；

4、病案室管理

1）制度、文件齐全，记录、登记、借阅前后顺序不清晰，没有返还登记

2）医嘱4月份出院，还有5月份医嘱

3）终末质量控制，医务科、科室要把关，不到位，没看到主治医盖章

4）医务科病志和管理在一起检查，总结在一起，病志中问题看不到。

5）抗生素使用：

（1）应用种类，清洁手术最佳时机，术后用药，用药疗程

到出院，5天，7天甚至10天，剂量有的过大，有的

过小

（2）非手术病人，皮肤感染、软组织损伤，联合用药不合

适，用药不恰当

（3）糖尿病也用抗生素，要加强培训。

五、院内感染7条

1、感染管理委员会职责不明确，制度零散，制定时间不更新，有

些监控不明确，有误区，感染监测方案不准确

2、手卫生设施，手术室有脚踏式洗手设备，无流动洗手设施，不

是用手消毒液就可以的。

3、全员知识掌握程度不够、院感科各级人员培训，副主任无培训