病例讨论 上消化道出血

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• 食 管 炎
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• 食 管 溃 疡
• 食 管 癌
• 食 管 异 物 损 伤
•食管静脉曲张
胃底静脉曲张
• Dieulafoy's Lesion • （胃粘膜下恒径动脉破裂）
• Mallory-Weiss tear •（食管贲门粘膜撕裂综合征）
•胃角溃疡
•胃体溃疡射血
•胃溃疡并血痂附着
•胃癌
2、该患者的诊断？
3、该患者的治疗？
概
述
上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，
包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，临床表
现为不同程度的黑便和/或呕血。 急性上消化道大出血是指在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%以上，常伴有急性周围循环衰竭, 是临床常见急症，可危及生命。
临床上最常见的病因： • 消化性溃疡：占30～50%； • 急性糜烂出血性胃炎：占20%～30%； • 食管胃底静脉曲张破裂: 占20%；
• 胃癌: 占5%
•二、临床表现
••1、呕血与黑便
•2、失血性周围循环衰竭
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•3、发热 •4、氮质血症 •5、血象
临床表现
临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和 出血速度。
诊断和鉴别诊断
根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表 现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细 胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降的实 验室改变，可作出上消化道出血的诊断。
诊断和鉴别诊断
在临床诊断中需注意以下几点： 一、出血程度 每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性； 每日出血超过50ml出现黑粪； 胃内积血250～500ml以上可引起呕血；
因
病
二、胃与十二指肠疾病
因
1，消化性溃疡； 2，急性胃黏膜病变；门脉高压性胃病 3，肿瘤； 4，其他：胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸 虫病、血管瘤、胃与十二指肠结核、 Crohn病、息肉、胃扭转、胃息肉切除术 后出血等。
病
因
三、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张 破裂 肝硬化； 门静脉阻塞； 肝静脉阻塞。(Budd-Chiari布加氏 征)
•呕血多呈咖啡色
•胃酸
•血红素
正铁血红素
•黑粪呈柏油样，粘稠而发亮
•肠内硫化物
•血红蛋白的铁
硫化铁
临床表现
二、失血性周围循环衰竭 出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、 起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、 四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现 休克或意识障碍。 三、贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现不明原因 的缺铁性贫血。较严重的慢性出血患者可出现贫血相关的 临床表现，如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤 黏膜苍白等。 四、发热 一般为低、中度热，多数患者在大出血后24小时内出 血，不超过38.5℃。 五、氮质血症 出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素 氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L。
上消化道出血
•急诊科 杨婧 •
病例讨论
• 患者杨绍清，男，69岁。 因：“腹痛4 天，解黑便1天，呕吐3次。”于 201710-7 7:10入院。
病史要点
• 患者4天前无明显诱因出现腹痛，疼痛以上腹部为主 ，持续性发作，伴疲乏无力。10月06日下午5点左右 开始解黑便，起始为半干成形，逐渐转为稀便，量不 详。同时呕吐3次，初为胃内容物，之后出现咖啡渣 样物。病后出现头晕、头痛、胸闷，平躺后缓解。病 后在家自服“阿托品，一次2片，一天3次”后病情无 好转，后拨打我院120，由120接入院，病后精神差 ，睡眠欠佳，纳差，大便如上诉，小便色黄量少，体 重无明显变化。
血液病：再障、白血病、血友病、DIC等； 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血 性毛细血管扩张症。 其他：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、 败血症等。
•上消化道邻近器官或组织的疾病
•1、胆道出血
•2、胰腺疾病累及十二指肠
•3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠
•4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管
一、呕血、黑粪，便血 粪便隐血试验阳性（日出血量>5～10ml），出血量 每日在50ml以上时即出现黑粪，如果出血量多、速 度快，血液在肠道停留时间短，则可排出暗红色或 较鲜红色血便； 幽门以上出血者出血量达250ml以上常伴有呕血， 呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁 蛋白，如果出血量大、血在胃内停留时间短，则ห้องสมุดไป่ตู้ 呕出暗红色、甚至鲜红色血液或伴有血块；
•十二指肠球 •部对吻溃疡
• 胃 息 肉
•十二指肠降部溃疡出血
•急性胃粘膜病 变
•胃毛细 血 •管扩张 症
•门脉高压性胃病
病
四、上胃肠道邻近器官或组织疾病
因
胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝脓肿 或肝动脉瘤破入胆道； 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等。
五、全身性疾病
•定义：
•系指屈氏韧带以上的消化 道出血，包括：食管、胃、 十二指肠、肝胆、胰腺、及 胃空肠吻合术后病变，常表 现为：呕血、黑便、便血。
•上消化道出血 •下消化道出血
•屈氏韧带以下的消化道出 血，包括：小肠、结肠、直 肠、肛管常表现为便血。
病
一、食管疾病 食管炎症；食管溃疡 食管癌； 贲门黏膜撕裂综合征。
辅助检查
心电图示：1.左心肥大；2.QT间期延长； 3.ST-T段异常；4.T波高耸。
•入院后血常规: 红细胞:1.46×10^12/L、 •中性粒细胞百分比:74.4%、 •白细胞:16.03×10^9/L、血红蛋白:39g/L、 •红细胞压积:0.13L/L。
讨论：1、该患者是否有生命危险？
过去史： 既往有“肾结石，肾绞痛”病史，具 体不详；“痛风”病史10余年；“双眼 白内障”手术史，具体不详。
查体
• T：35.5℃，P：84次/分，R：20次/分， Bp：120/60mmHg。 平车推入病房。神 清，尚能对答，查体合作,体型中等，自 动体位。急性痛苦面容，重度贫血貌， 全身皮肤苍白，全身浅表淋巴结无肿大 。头颅五官无畸形，口唇粘膜干燥，双 肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸 膜摩擦音，心界叩诊无扩大。心律齐， 心尖区可闻及收缩期SMⅣ级杂音。腹部 平坦，腹肌软，上腹部压痛，肝、脾未 触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4 次/分。