血液净化管理与持续改进专项督查表
二十二血液净化管理与持续改进(1)
1.血液透析患者接诊、登记制度，登记记录。2.病历资料。
3.病历资料；培训记录。
B
【B】符合“C”，并
院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。
资料查阅：1.科室对血液透析室工作进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。2.主管部门对血液透析室进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。
2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；
4.上述岗位有明确职责。
5.医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
资料查阅：1.血液透析室排班表；2.医护技人员近三年的省卫生厅认定的培训基地的培训证。
个案追踪：医院员工岗位名录；
调查访谈：1.血液透析室技师，人员资质，培训与考核，岗位职责与履职情况；2.合理、规范的血液透析治疗流程；3.透析水处理设备管理。
1.2.3.人员一览表；血透机数目，相关人员证件，提问，查看。4.岗位职责，现场提问。
监管记录；自查记录。
【A】符合“B”，并
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
个案追踪：数据或实例显示，登记与病历管理持续改进有成效。
督导改进记录。
4.22.2.3
有设备的操作规范与设备维护制度。
医院感染管理与持续改进质量评价表(血液净化中心)
六、消毒隔离工作符合《血液净化标准操作规程（2010）》、《医疗机构 20 消毒技术规范（2012）》和《医院隔离技术规范（2009）》的要求。 6．1 根据国家法 规，结合医院 的具体情况， 制定科室的消 毒与隔离制度 。 【Ｃ】 1．有消毒与隔离工作制度。 2．无菌物品与非无菌物品分开放置，无过期，无菌物品开 启后使用时间不超24小时。 3．一次性无菌物品无破损、无过期，无重复使用，科室无 自行购入。 4．开启后棉枝24小时、小瓶皮肤黏膜消毒液和小瓶酒精7天 5 、500ml的皮肤黏膜消毒液14天、大瓶酒精30天内使用，有 开启日期。 5．紫外线灯每日使用有登记，每周75%酒精抹拭，有记录。 6．地面每天用500mg/L的含氯消毒液擦拭，物体表面消毒方 法同地面或采用1000mg/L季铵盐类消毒液擦拭，布巾和地巾 应分区使用。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有科内对相关医院感染管理制度落实情况有监督检查，对发 4 现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，本季度无重大院内感染暴发责任事件。 二、开展医院感染防控知识的培训与教育。 2．1 开展医院感染 防控知识的培 训与教育。 5 10
存在问题
存在问题
检查结果
5
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医疗废物管理工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进 8 措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 工作制度落实到位，无医疗废物无流失、泄漏、扩散和意外 10 事故发生。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，本季度无重大院内感染暴发责任事件。
10
七、按照卫生部《医疗废物管理条例(2004)》和《医疗废物分类目录(2003) 10 》的要求，加强医疗废物的管理。 7．1 按照卫生部的 要求做好医疗 废物的分类、 收集、储存和 运输工作。 【Ｃ】 1．有医疗废物管理的相关规范，并有相关应急预案。 2．规范分类放置，标识清楚，无混放。 3．传染性废物双层黄色胶袋，并注明“传染性”字样。 4．有桶装载，医疗废物袋不能直接接触地面。 5．医疗废物交接登记本记录规范，无漏项，按时上交。 6．各医疗垃圾桶加盖，保持清洁。 7．医疗废物暂存间要上锁。
医院医疗血液净化质量与安全管理与持续改进方案
医院医疗血液净化质量与安全管理与持续改进方案为了保障医院医疗血液净化服务的质量与安全，持续改进医院的相关管理制度至关重要。
本文将从医院血液净化服务的质量管理、安全管理以及持续改进方案等方面进行探讨。
一、质量管理1.建立标准化操作流程医院应根据相关标准和规范，制定医疗血液净化服务的操作规程，明确各项操作步骤，保证操作流程的标准化和规范化。
2.加强人员培训医院应定期对从事血液净化服务的医护人员进行培训和考核，提高其操作技能和专业知识水平，确保服务质量。
3.严格执行质控措施医院应建立血液净化服务的质控体系，定期对设备进行检测维护，确保设备处于良好状态，提高服务质量。
二、安全管理1.建立不良事件报告与处理机制医院应建立健全的不良事件报告与处理机制，对出现的不良事件进行及时报告和处理，总结经验教训，防止不良事件再次发生。
2.加强医疗废物处理医院应规范医疗废物的分类、包装、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人员造成污染和伤害。
3.保障患者信息安全医院应建立完善的患者信息管理制度，保护患者个人隐私信息的安全，防止信息泄露和滥用。
三、持续改进方案1.建立内部审查机制医院应定期进行内部审查和评估，发现问题隐患及时整改，并总结经验，持续改进医疗血液净化服务的质量和安全管理工作。
2.开展医患沟通与反馈医院应建立医患沟通渠道，听取患者的意见和建议，及时解决患者的问题和需求，提高医患关系，促进医疗服务的持续改进。
3.定期开展质量评估医院应定期开展医疗血液净化服务的质量评估，分析评估结果，找出优缺点，制定改进措施，持续提升服务质量。
综上所述，医院医疗血液净化质量与安全管理与持续改进方案，需要建立完善的质量管理、安全管理措施，并持续改进服务质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
希望医院能够重视并贯彻执行上述方案，不断提升医疗服务水平，为患者健康保驾护航。
河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表【护理管理部分】
整改意见及建议医疗机构督查专家签名：
工作亮点
主要问题
及建议
附件：血液透析专科护理操作流程【参考】
1.评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数
2.评估血管通路的状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊，中心静脉置管的
评估等，及时发现相关并发症，并确保通路的通畅
3.透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况、血管通路的情况、体外循环情况，定时测量生命体征，及时发现血液透析相关并发症并及时处理（如出血、低血压、失衡综合征、透析器过敏反应、高血压、肌肉痉挛、心律失常、溶血等）
评估和
观察血液透析
指导要点血液透析
注意事项血液透析专科护理操作注意事项【参考】
1.告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理
2.告知患者血管通路的居家护理技巧
3.告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧
4.做好患者的心理护理
1.中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动、
静脉端各2ml 左右，确认导管通畅后连接透析管路，禁止使用注射器用力推注导管腔
2.血液透析治疗过程中，每小时询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并记录。
20191111血液透析科+医院感染管理质量持续改进督导反馈表(2)
1.科室应尽快按照院感处文件要求（如下图）准备科室感控小组活动资料，材料应完备、齐全。
2.血液透析科应安排专人，每月定期向院感处上报各类透析患者（内瘘患者、颈静脉置管、锁骨下静脉置管等各类透析患者）的导管相关感染发生率，便于及时准确共享信息，了解科室情况，避免医院感染发生。
科室整改措施：
持续改进评价：
检查者签名：日期：2019年月日
医院感染管理质量持续改进督导反馈表
督导科室:血液透析科2019年4季度
督导检查及存在问题：
1.科室感控小组活动资料未准备齐全；
2.各类透析患者（内瘘患者、颈静脉置管、锁骨下静脉置管等各类透析患者）的导管相关感染发生率，没有每月按时上报至院感处。
检查者签名：韩辉பைடு நூலகம்书会杜金阁日期：2019年11月11日
血液净化质量管理与持续改进
(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
现场检查：
(1)查质量管理小组质量评价和分析记录。
(2)查相关人员资质及培训资料。
(3)抽查2名工作人员应急预案知晓情况。
（二）科室设置和服务管理
2
1.血液净化室分区与布局合理，“三区”划分符合医院感染预防与控制要求，设备设施完善。
2.独立建制的血液净化室至少配备3名执业医师，实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液净化室，至少有1名主治医师负责日常工作。
2.透析用水和透析液管理符合上海市血透质控标准的要求。定期进行残余氯、硬度及电导率监测。透析用水和透析液细菌菌落计数、内毒素和透析用水化学污染物检测合格。
3.透析液和透析粉按III类医疗器械管理（国家食品药品监督管理局，医疗器械分类编号6845-07），符合《YY 0598血液透析及相关治疗用浓缩物》行业标准。
3.合理配置急救设备和急救药品，药品无过期。
现场检查：
(1)查血液净化室医师、护士配备情况和三级医师负责制。
(2)查医师、护士培训资料。
(3)查分区与布局、设备与设施。
(4)查急救设备、急救药品配置和药品效期。
（三）科室质量管理
3
1.有血液净化诊疗规范，医师每日查房，护士正确执行治疗医嘱，实施血液净化治疗护理常规，严格执行查对程序。
现场检查：
(1)查院感监测记录和毒无菌物品效期。
(2)查传染患者隔离情况和乙肝、丙肝、HIV、梅毒血清学的检查情况。
(3)查医疗废弃物分类处理情况。
(4)查反渗机、供水管路消毒剂残留量记录。
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（五）血液透析机与水处理设备管理
输血管理与持续改进督查表
医院输血管理督查表督查时间：年月日科室：输血科督查内容：1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。
□是□否至少应有：⑴血液发放和输血核对制度。
□有□无⑵临床用血申请管理制度。
□有□无⑶医务人贝临床用血和无偿献血知识培训制度。
□有□无⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。
□有□无2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有：⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无⑸每年至少1次□是□否3•有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无4•科室开展输血质量管理工作，有：⑴计划。
□有□无⑵检查记录。
□有□无⑶对存在问题有改进措施。
□有□无⑷改进措施得到落实。
□是□否5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。
□是□否6•临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。
□是□否7•严格按照相关制度操作。
□是□否1.有以下临床输血相关具体制度与规范：⑴输血不良反应处理规范□有□无⑵应急用血预案□有□无⑶用血申请流程□有□无⑷用血流程□有□无⑸输血管理流程□有□无⑹采集血标本流程□有□无2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。
□是□否4•临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。
□是□否——1.医院对输血适应证有严格管理规定。
□有□无2.医院有用血后效果评价管理规定。
□有□无3.对用血趋势，有：⑴评价□有□无⑵分析□有□无⑶以上工作每月一次□是□否4.医务人员掌握输血适应症相关规定。
□是□否5•做到科学、合理用血。
□是□否科学、合理用血相关评价指标：⑴输血申请合格率100%□是□否⑵用血适应症合格率》90%□是□否⑶成分输血比例》90%□是□否6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。
血液净化管理与持续改进
管理与持续改进目录：4.20.1.1血液透析室设置符合规范Cl：血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目（执业许可证）C2：按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置C3：按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理B：职能部门对血液透析室进行监督管理A：血液透析室建设符合标准要求，管理规范4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求Cl、C2、C3：血透室医师、护士、技师资质C4：各岗位职责C5：医师、护士和技师应具短期培训经历B1：保障岗位配置和人员培训的管理措施B2：职能部门监督管理记录，对问题和缺陷有改进措施A：医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求管理与持续改进目录：4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定Cl：分区布局(1)布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
(2)具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
开展透析器复用的，还应设臵复用间。
C2：房屋、设施(1)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
(2)每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
(3)透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
(4)水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
(5)治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要C3：设备(1)基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
(2)急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
血液净化中心院感检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
医疗机构名称：检查时间：年月日检查专家：
（评价结果填写说明：检查结果为“是”，在检查项后打“√”；检查结果为“否”，在检查项后打“√”，并做具体文字说明）
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
参考标准：
1.2017版《北京市海淀区血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表》
2.2018版《北京市海淀区血液净化质量控制和改进中心年度督导检查表》。
医疗机构血液透析室监督检查表
医疗机构血液透析室的监督检查内容单位：检查时间：一、血液净化室（中心）建立及资格认定1、开展血液透析治疗的单位是否必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。
（）2、新建的血液净化室（中心）是否向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后,由县级或县级以上生行政部门审批后准入。
（）3、血液透析室是否为医疗机构核准登记的诊疗科目。
（）二、血液净化室（中心）结构布局1。
血液净化室（中心) 应该合理布局,清洁区、污染区及其通道是否分开.（ )2。
是否必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；（）半清洁区：透析准备室（治疗室）（）污染区:透析治疗室、候诊室、污物处理室等。
（ )3。
医生及护理工作人员是否从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）（）4。
是否设立候诊室。
( ) 患者候诊室大小可根据透析室(中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。
患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。
5。
是否设立更衣室.工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室( ）6。
是否设立接诊区。
（ )7。
透析治疗室：是否具备空气消毒装置、空调等。
( )是否配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。
（）是否每一个透析单元有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。
（）是否具备双路电力供应。
（）是否配备操作用的治疗车(内含血液透析操作必备物品) 抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备(如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器) （）8.水处理间:水处理间面积是否为水处理装置占地面积的1.5 倍以上。
设置地漏。
水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。
置处应有水槽。
水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求.9、是否设置库房：透析器、管路、穿刺针等耗材是否在库房存放。
血液净化检查表
1.血液透析室有运行数据收集的流程。
2.有质量管理方面基础数据（十四项数据）。3.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
检查内容
检查结果或存在问题
整改建议
1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格；2.血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的和维修技术；4.上述岗位有明确职责。5.医师、护士和技师应具短期培训经历。
血液透析室管理与持续改进督查
血液透析质量安全管理与持续改进时间：地点：主持人：质控人员：一、医疗质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)首诊负责制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(二)三级医师查房制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(三)会诊制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(四)疑难病例讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(五)危重病人抢救制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(七)死亡病历讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(八) 查对制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九) 临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十) 转科、转院制度（★）（2）目前存在的问题及对策(十一) 新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十二)抗菌药物临床应用管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）重点患者服务流程（特殊患者出入院，急诊入院、危重抢救）（2）目前存在的问题及对策（十四）设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4.20.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十五）重点环节和高危因素监测、分析和反馈4．20．2．1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十六）血液透析患者登记及病历管理4．20．2．2 病历书写基本规范与管理制度（★）（2）目前存在的问题及对策（十七）设备操作规范与设备维护4．20．2．3 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十八）紧急意外与并发症的紧急处理4．20．2．4 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十九）血液传播性疾病检测4．20．3．2（1）以前存在的问题及改进情况（二十）透析液和透析用水质量监测及记录4．22．5．1 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十一）透析液配制4．20．5．2（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十二）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况2、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十三）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策二、病案质量与安全管理1、住院病案首页4．23．2．4（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、病程记录《病历书写基本规范》4．23．2．5 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病历质量控制与评价4．23．4．2（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、ＩＣＤ-10与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 4．23．5．1 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、费用控制（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、临床路径、投诉等）。
血液净化中心质量检查表
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
3）透析清洁区与污染区分开。是□；否□
4）每透析单元＞3.2M2。是□；否□
1）3分
2）3分
3）1分
4）3分
湿库房：开包装的透析液不能直接放地上，必须离地离墙；
1规章制度是否健全、是否能保障质量安全管理
（13分）
1）医疗制度。有□；无□
2）护理制度。有□；无□
3）病历管理制度。有□；无□
4）消毒隔离制度。有□；无□
有查护理组长落实消毒隔离情况2现场理解医生手卫生3查护理排班表落实分区护理情况4查看护士血管通路准备中心静脉留置导管连接操作5了解病人是否按规定更换卫生装备查透析治疗记录单每次透析结束后是否对透析机等设备表面物品表面进行擦拭消毒对透析机进行有效的内部水路消毒透析技术是否规范是否有紧急意1医护人员完成卫生部规程2010版培训并熟练掌握
各项设备数据、指标出现异常时，有无整改措施，有持续改进成效
抽工程师（20台机以下可由护长或护理组长代替）现场操作，检测水电导度软水硬度等
感染控制措施是否落实，监测管理是否规范，并保障医疗质量安全管理
（13分）
1）对于进行血液透析的患者（包括转入的）规范进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查（首透前、“0、3、6”原则及每半年），保持原始记录并登记。有□；无□
1)2分
医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
接受督查科室：内分泌科 督查日期：202X 年 X月 XX日
督
查
反
馈
检
查
内
容
1.临床危急值管理制度 2.疑难危重病例管理 3.死亡病例讨论制度 4.医疗质量与安全管理持技术和新项目准入、首诊负责制度、值班和交接班制度、手术安全核查与风险评估、临床用血管理、会诊管理制度、围手术期管理、传染病管理、有创操作管理、术前讨论制度、手术分级管理制度） 5.合理诊疗
督查人员：XX 202X 年 X月XX日
原
因
分
析
被督查科室负责人：年 月 日
整
改
措
施
被督查科室负责人：年 月 日
部
门
确
认
督查部门意见：
签名： （盖部门章）年 月 日
持续
改进
成效
成效：
督查部门：医疗管理科督查人员：年 月 日
注：请于接收反馈表之日起5个工作日内完成整改并交回医务部，科室存留复印件。
存
在
问
题
1、输血管理：00337432,05.21输血后效果评估：患者输注去白细胞红细胞2U写成5U，数据有误。00333636,04.23输血后无效果评价。
2、危重患者抢救制度：00333096、00338566，参与抢救最高职称医师未签名。
3、诊疗规范：00334831、00333998，患者无肝胆相关疾病，入院检查无指征开A1检查项目（5'-核苷酸、a-L-岩藻糖苷酶）
血液净化管理与持续改进
职能科室
医务科
督查科室
血透室
时间
督查项目
督查内容
存在问题
整改建议
4.20.1.1
血液透析室设置符合规范。
1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。
2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。
3.按照《医疗机构血液透析管理与任务要求。
1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。
5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6.按规定实施不良事件无责报告。
有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。
1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；
4.上述岗位有明确职责。
5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。
血液净化医疗质控表
项目科室管理（30）执行规章制度（10）血液净化室医疗质量检查表评分质量标准分评分方法存在问题得值分1.规划合理；硬件设施符合要求；医护人员资质符合要求。
5一项做不到扣 2分均不符合要求02.制度完善；人员管理科学；各项记录完善。
5同上医护人员不足33.有质量管理小组；并定期自查管理科室；各级人员分工明确。
5同上自查无记录34.规范管理病历：转归病历；病历首页；沟通记录；医嘱记录等。
5同上既往转归病历资料不全35.各项应急预案定期演练；有记录；科室安全管理。
5同上暂无56.科室整体运行良好，无严重不良事件。
5做不到不得分暂无51.工作人员按规定着装、仪容仪表符合要求。
2做不到扣 1分护理人员服装不合要求12.掌握核心制度、应急预案、规章制度及血液净化技术操作常规.2查看制度的执行情况均不符合要求0等，一项未落实扣 1分3.从业人员敬业爱岗，责任明确，上班坚守岗位，不准擅离职守。
2一项做不到扣 1分暂无24. 热情接待患者及家属，不得以任何理由推诿，主动帮助患者。
2一项做不到扣1分暂无2评分质量标准分 评分方法存在问题得 值分5. 医师需取得资格证，无执业证医师不能单独处理患者。
2 一人做不到扣 1分 暂无21. 每天及时接诊病人；规范书写病历，依据病情开具辅助检查、处方等；及时巡视患者，重点关注危重患者、新就诊患者，患者病情变化15 一处不符合要求扣 2分 接诊病人不及时13专科 及时处理，遇到困难请示上级医师；下班前完成次日接诊单据。
管理 2. 定期评估患者病情，及时调整治疗；疑难患者开展疑难病例讨论；无疑难病例讨论、转归（60）配合临床各科室及时会诊、抢救患者；建立电子数据库，及时登记各15 一处不符合要求扣 2分 病历资料不全、无随访9种患者诊疗信息，定期总结；按质控要求进行网络上报、登记等；完记录善转归病历，归档总结；对转归病人随访，有随访记录。
3. 积极妥善处理上级部门下发的指令，及时完成任务；积极配合医院相关部门工作；积极参加医院各项活动、讲座等；积极学习临床各项 15 一处不符合要求扣 2分 医院活动不能及时参加11诊疗措施，熟练掌握中心静脉导管、动静脉内瘘、腹腔穿刺等专科技 、不能及时查看住院患能，并持续改进；根据需要进修学习、完成职称晋升等；根据需要开者 专科 展新业务、新技术等；配合临床科室查看住院患者。
血液净化管理与持续改进专项督查表
检查项目
检查内容
检查方法
检查结果（在对应的方框内打√）
4．22．2．2 血液透析患者登记及病历管理
血液透析患者接诊、登记相关制度以及透析病历书写规范
查看是否有相关制度和规范
□有，很完善 □有，但需进一步完善 □无
血液透析患者是否实施实名制管理（留存身份证复印件）
查看患者是否由身份信息登记记录
医务科每季度对血液传播性疾病检测以及知情告知执行情况督导记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施
检查人员：科室责任人：
年月日
随机抽查2份初次血透的病历
住院号
是否有相关检查记录
□是 □否
□是 □否
所有透析患者每半年复查1次血液传播性疾病并有检查记录
随机抽查血透半年以上的病历
住院号
是否有相关检查记录
□是 □否
□是 □否
乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区
查看患者是否按照要求进行分区分机治疗
□是 □否
4．22．3．2 血液透析患者血液传播性疾病检测管理
血液传播性疾病初次筛查和复查管理规定、血液传播性疾病患者分区分机透析管理规定和知情同意与授权委托管理制度
查看是否有相关管理制度和规定
□有，很完善 □有，但需进一步完善 □无
所有初次透析的患者检查透析病历是否有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查记录
□有，很完善 □有，但需进一步完善 □无
血透室每季度对透析病历书写监督检查,有问题与缺陷及时反馈,有改进措施
查看是否按照要求进行运行病历的自查、分析
□有，很完善 □有，但需进一步完善 □无
主管部门每季度对透析病历书写规范监督检查,有问题与缺陷及时反馈,有改进措施
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主要问题：
血液透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等
随机抽查2份运行病历
住院号
主要问题
血液透析病历书写规范
透析病历书写规范培训
查看是否由相关培训记录（包括年度培训和新员工上岗前培训）
血透室每季度对透析病历书写监督检查,有问题与缺陷及时反馈,有改进措施
查看是否按照要求进行运行病历的自查、分析
随机抽查2份透析病历是否按要求签署血液透析知情同意书
住院号
是否按照要求签署知情同意书
科室每季度对血液传播性疾病检测以及知情告知执行情况自查记录
查看科室是否定期进行自查并留存记录
主要问题：
医务科每季度对血液传播性疾病检测以及知情告知执行情况督导记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施
检查人员：科室责任人：
随机抽查2份初次血透的病历
住院号
是否有相关检查记录
所有透析患者每半年复查1次血液传播性疾病并有检查记录
随机抽查血透半年以上的病历
住院号
是否有相关检查记录
乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区
查看患者是否按照要求进行分区分机治疗
患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明并签署血液透析知情同意书
血液净化管理与持续改进专项督查表
检查项目
检查内容
检方法
检查结果（在对应的方框内打√）
4．22．2．2 血液透析患者登记及病历管理
血液透析患者接诊、登记相关制度以及透析病历书写规范
查看是否有相关制度和规范
血液透析患者是否实施实名制管理（留存身份证复印件）
查看患者是否由身份信息登记记录
主要问题：
血液透析患者接诊、登记资料完善
年月日
主管部门每季度对透析病历书写规范监督检查,有问题与缺陷及时反馈,有改进措施
留存医务科对督查资料，提出整改措施
4．22．3．2 血液透析患者血液传播性疾病检测管理
血液传播性疾病初次筛查和复查管理规定、血液传播性疾病患者分区分机透析管理规定和知情同意与授权委托管理制度
查看是否有相关管理制度和规定
所有初次透析的患者检查透析病历是否有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查记录