细菌耐药与抗菌药物合理使用

铜绿假单胞菌和不动杆菌
CHINET显示严峻的耐药现状
100
60
93.5 95.1
98.3
铜绿假单胞菌
50
50.9
不动杆菌
80
83.9 69.9 70.6
耐药率(%)
44.2 41.2 40 34.4 31.3 31.7 32.1 30 22.5 22.8 20 27.6 28.9 36.8
46.2
生命起源
♦细菌：45-21亿年前的太古时代 ♦人类的祖先类人猿：250万年 ♦现代人类：10万年
细菌在地球上生存的历史是我们人类史 的几千倍
抗菌药物的发展史
年份 1929 1932 1943 1947 1948 1952 1952 1960 1975 1980 抗菌药物 青霉素 磺胺类 氨基糖苷类 氯霉素 四环素 红霉素 头孢菌素 喹诺酮类 碳青霉烯类 4 单环类
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应证和 注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及 病原治疗
卫生厅 [2008] 28号文件
2008年医院管理年活动重点工作－5
合理使用抗菌药物:
1、及时转发卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、 《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》 2、医院有落实以上两文件的制度，并认真组织实施 3、医院认真落实处方点评制度，通过处方点评，促 进医师临床合理应用抗菌药物
浙江省不同地区医院 抗菌药物消耗 / 药品消耗（%）
35 30 25 20 15 10 5 0
合 计 杭 州 宁 波 温 州 绍 兴 嘉 兴 金 华 台 州
2003 2004 2008
、 舟 山
、 湖 州
、 衢 州
、 丽 水
养殖业滥用抗生素
1. 全球每年消耗的抗生素总量中，有 90%被用于食用动物。 2. 全球每年临床治疗用药约900 吨， 食用动物的饲料添加剂约12000吨。
抗感染治疗方案的决定：抗菌谱、抗菌活性、
药效学/药动学特性（PK/PD）、毒副作用、价格 因素、药品质量
每天评价抗感染治疗方案的有效性 及时纠正诊断、调整治疗方案，以达到理 想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生， 减少毒性及降低费用
重视病原学检查
有样必采：首次用药前、改用前 不能被检验报告牵着鼻子走 ！！ 分析：污染？定植或伴随？感染？ 特别是MDR、PDR：PA、AB，以及念珠菌 要结合临床征象、影像学、实验室指标等，作出 是否需要抗菌治疗 慎用终极处方：大万能 不要过度依赖抗菌药物
为什么?
谁之过？
* 病原体不断变迁 * 耐药性快速发展
？ ？
细菌耐药的遗传基础
Inherent (Natural) Resistance 天然耐药 Acquired Resistance 垂直传播 mutation: 10-8 selection 水平传播 conjugation transduction transformation 获得性耐药
住院病人 革兰阴性杆菌的耐药监测
NPRS 1994~2005 China
1994-2005年鲍曼不动杆菌的敏感率（2220株）
100 80 60 40 20 0 94 95 96 98 99 0 1 2 3 4 5
IPM FEP CAZ CRO CTX CSL TZP AMK GEN CIP TCC
药效学参数（PK/PD）
(In Vivo Potency)
上呼吸道感染患者
感染病人
治疗用药管理
◆ 提高经验用药水平 基于病原学及耐药性监测的的流行病学资料 基于循证医学研究结果 熟悉、掌握有关诊疗指南 ◆ 争取目标性治疗 基于规范的病原学检查
感染诊治思路
明确感染的存在
– 最可靠的感染证据
• 临床症状、体征（全身/局部，疾病 过程） • 实验室检查：血常规、CRP、PCT、 分泌物/体液
明确感染的部位（定位）
– 最可能的部位 – 是否播散
感染诊治思路
明确感染的严重程度
– 重度感染 – 休克、急性器官功能衰竭
明确导致感染的微生物
– 最可能病原菌 – 耐药性
明确病人宿主状况
– 年龄、基础疾病、手术、侵入性因素、激 素、免疫抑制剂使用 – 抗生素使用 – 经济能力
抗感染必须思考的问题
100%
20%
40%
60%
80%
0% %S %I %R
亚 头 胺 孢 培 哌 南 酮 /舒 巴 坦 阿 米 卡 星 哌 头 拉 孢 西 他 林 /他 啶 唑 巴 坦 环 丙 沙 星 替 头 卡 孢 西 吡 林 /克 肟 拉 维 酸 庆 大 霉 素 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松
2005年鲍曼不动杆菌敏感率（346株）
阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙 雷菌、普罗威登菌、吲哚阳 产染色体AmpC酶 性变形杆菌、摩根菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌、 外膜屏障、金属 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯 酶、ESBLs、AmpC 克霍尔德菌、黄杆菌 酶、外排泵
MRSA 对万古霉素的 MIC 值高漂
100 90 80 70 60 50 40
二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社 区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐 步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
三、严格执行抗菌药物分级管理制度
VancomycinResistant S. Aureus （VRSA）
浙江省2004-2008年77家综合性 医院抗菌药物临床使用专项调查
浙江省医院感染管理质控中心
浙江省不同等级医院 抗菌药物消耗 / 药品消耗 （%）
35 30 25 20 15 10 5 0
三甲 三乙 二甲 二乙 合计
2003 2004 பைடு நூலகம்008
耐药率(%)
67.6 69.3 58.5 59.1 60.9 62 62.1
60
43.3 39.4 31
40
25 20
10
0
0
阿 米 卡 星
头 孢 哌 酮/ 舒 巴 坦
头 孢 吡 肟
头 孢 他 啶
亚 胺 培 南
环 丙 沙 星
美 罗 培 南
哌 氨 拉 曲 西 南 林/ 三 唑 巴 坦
头 孢 哌 酮
哌 拉 西 林
2004年3月
全国首家
《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》 （试 行）
抗菌药物使用基本原则与要求 医院对临床抗菌药物使用的管理 抗菌药物的分级管理原则 抗菌药物预防性使用原则 细菌性感染经验治疗选药方案 抗菌药物的联合用药原则 特殊情况下抗菌药物使用注意事项
2004年10月
全 国
《抗菌药物临床应用指导原则》
金葡菌耐药性的发展历程
Methicillin Penicillin Penicillin-resistant Methicillin-resistant S. aureus S. aureus S. aureus (MRSA) [1960s] [1940] [2002] [1996] Vancomycin [1990s] Vancomycin (glycopeptide)Intermediate-Resistant S. Aureus （VISA、GISA） Vancomycin-resistant enterococcus (VRE)
庆 大 霉 素
替 卡 西 林/ 克 拉 维 酸
头 孢 哌 酮/ 舒 巴 坦
亚 胺 培 南
美 罗 培 南
氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦
哌 拉 西 林 / 三 唑 巴 坦
头 孢 他 啶
阿 米 卡 星
头 孢 吡 肟
环 丙 沙 星
头 孢 噻 肟
复 方 新 诺 明
哌 拉 西 林
庆 大 霉 素
头 孢 呋 辛
头 孢 西 丁
氨 苄 西 林
头 孢 唑 啉
汪复等. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(5): 289-295.
耐药细菌BAD BUG
Multi-Drug Resistant Bacteria MDR Extensive-Drug Resistant Bacteria XDR Pan-Drug Resistant Bacteria PDR
临床抗菌药物使用的 管理重点
♦ 减少内科（非手术感染）抗菌药物无指 征预防使用，提高感染诊治水平 ♦ 规范外科围手术期抗菌药物预防使用 ♦ 实施抗菌药物的分级使用管理
不应常规预防性应用
抗菌药物
1、病毒性感染：普通感冒、流感、麻疹、 水痘等； 2、昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、 肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者
抗菌药物选择性压力
xx
x x
xx
耐药菌株极少
x x
抗生素暴露
xx
xx
耐药菌株为主
碳青霉烯类的过度使用 使不动杆菌耐药率逐年增多
碳青霉烯类 环丙沙星 广谱头孢菌素 耐亚胺培南不动杆菌 泛耐药鲍曼不动杆菌
抗生素年使用量(克/1000人天)
Po-Ren Hsueh, et al. Emerg Infect Dis. 2002 Aug;8(8):827-32.
3、我国每年有6000吨抗生素用于饲料添加剂，占 全球抗生素饲料添加剂使用量的50%。
2006年我院 NICU 耐亚胺培南肺炎克雷伯菌PFGE结果
抗生素后时代
来 临?
危险就在您身边 ！！
控制抗生素滥用
人人有责 ！ 从我做起 ！
延缓细菌耐药之对策
♦合理使用抗菌药物 限制不合理使用 优化抗菌治疗 ♦ 加强无菌操作 ♦ 病人隔离 • 减轻选择压力， 延缓耐药 • 提高疗效 • 节约医疗资源 • 阻断交叉感染 • 减少耐药菌水平 传播
2001
2003
2005(年)
百分比(%)
30 20 10 0
0.125 0.15 0.25 0.38 0.5 0.75 1 1.5 2 3 4
MIC (mg/L)
Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:788-94 2007;60:788-
细菌耐药与抗菌药物 合理使用
浙江大学医学院附属二院 王选锭
地球生物链
♦动物 ♦植物 ♦微生物：
• 我们周围，体内都有无数小生命— 细菌、病毒等微生物与我们共存 • 细菌无处不在，凡是接触到空气的 物品，与外界相通的人体腔道都含 细菌 • 一个人体内有几十万亿个微生物 • 肠道内寄生着1014个以上的细菌，总 重量达2公斤 • 每1毫升唾液含有约1000万个细菌
内科抗菌药物预防用药指征
综合病症或易发感染 昏迷 1、 2、 3、 4、 5、 6、
预防用药指征
体温>38℃ 周围血象WBC>12×109/L，N>80% 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 有多器官功能衰竭 糖尿病酮症酸中毒 心肺复苏后
中性粒细胞减少 重症肝炎
中性粒细胞<1×109/L 1、肝性脑病 2、重度腹水 3、使用激素 病毒感染并伴有下述一项者： 1、疑有继发细菌感染 2、年龄<3岁或>60岁 3、周围血象WBC>10×109/L,N>80%
5
抗生素耐药导致的临床问题
细 菌 耐药机制
MRSA、MRSCoN 耐青霉素肺炎球菌(PRP) 耐万古霉素肠球菌(VRE) VRSA/VISA
耐药性
耐β-内酰胺类等 耐青霉素、大环内酯 耐万古霉素 耐万古霉素
G+球菌
抗生素耐药导致的临床问题
革兰阴性杆菌
细 菌 耐药机制 产ESBLs 质粒AmpC酶 KPC2酶 耐药性 耐三、四代头 孢，安曲南 耐碳青霉烯 耐三代头孢、安 曲南、头霉素、 酶抑制剂 耐三、四代头 孢，耐碳青霉烯 大肠埃希菌 肺炎克雷白菌
卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
卫办医政发〔2009〕38号 一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围 手术期抗菌药物预防性应用的管理
要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一 般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始 与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前 0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1500ml， 术中可给予第2剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48h。
耐药菌的发生率(%)
哪些细菌容易发生MDR？
非发酵菌
铜绿假单胞菌 不动杆菌属
产ESBLs菌
肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌
MRSA
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.