2005年度国际心肺复苏(CPR)指导的最新标准比例表
心肺复苏(CPR)医护人员现场操作技能评分标准
1部位：胸骨中下1/3（以一手食指和中指沿患者肋弓往上滑至剑突下，即为定位点，上两横指，即为按压区）
2方法：以一手的掌根放于按压部，另一手掌根重叠于下一手背上，两手手指交叉翘起（上手指紧扣下手指防止移位），使手指离开胸壁，术者的双臂与病人胸骨垂直，向下用力按压，使胸骨明显地压下4~5cm。小儿2~3cm。
2005国际心肺复苏（CPR）指南
医护人员现场操作技能评分标准（100分）
科室：姓名：工作年限：职称：得分：
程
序
规范项目
分
值
评分标准
扣分
得分
操
作
前
准
备
5
分
仪表端庄，态度严肃，着装整洁，洗手
1
衣、帽、鞋不整洁、不洗手、态度不认真各扣1分
报告操作者姓名及其专业病人病情有呼吸、心跳骤停的条件和场所。
2
未评估扣2分
3．托颌法：头、颈部外伤者，抢救者站在病人头后，双手中指和食指轻轻托起下颌。
10
方法不正确扣5分，
使用托颈法未评估头颈外伤扣2分
B：口对口呼吸：
术者用按于前额一手的拇指与食指捏闭患者鼻翼下端，深吸一口气，将口紧贴患者口唇，深而慢地用力吹气，直至患者胸廓抬起。术者口离开，手松开鼻。
15
未捏鼻扣10分，胸廓未抬起扣10分
3.按压频率：
成人：100次/分
儿童：>100次/分
4.人工呼吸与心脏按压比例：
成人—— 2：30
儿童—— 2：15
25
不符合规范酌情扣5~10分
观察及注意事项
15分
评估：
连续5个周期后检查复苏有效指征
1．能扪及颈A搏动；
2．患者颜面、口唇、皮肤、指端颜色由紫转红；
2005CPR
2005美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南美国心脏协会、国际复苏联合会如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率是新指南重点关注的问题，有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。
1 针对所有施救者(包括医务人员和非医务人员)共同的变化新指南更加强调CPR时持续有效胸外按压的重要意义。
建议对于除新生儿以外所有心脏骤停者给予频率约100次／min的有力按压，而且尽量减少按压中断。
对除新生儿外所有年龄段患者给予30：2按压／通气比。
所有人工呼吸均应持续吹气1秒，避免给予多次吹气或吹入气量过大。
急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏，应该先行实施5个周期CPR (约2分钟)后进行。
对于l岁以上婴儿和儿童推荐使用自动体外除颤仪（AED），目击突发意识丧失的儿童，如AED在场，应尽快使用。
对于院外发生的未被目击的心脏骤停，应在实施5个周期CPR后使用AED。
2 医务人员的基础和高级生命支持2.1 基础生命支持(BLS)(1)对于所有院外突然发生的成人或小儿意识丧失，应在电话求救后，携AED迅速返回现场进行CPR和除颤。
(2)对于无反应的婴儿或儿童或考虑为缺氧导致的所有心脏骤停患者(如淹溺、创伤或药物过量)应首先实施CPR。
（3）对于怀疑颈椎外伤的无反应的创伤患者，开放气道可试用托颌法，如果托颌法未能够成功开放气道，应使用仰头抬颏法。
①初级医务人员面对成人患者，应能够识别其是否存在“足够”呼吸②而婴儿或儿童应观察其有无呼吸，如答案为否，则应该立即给予两次人工通气③高级医务人员应识别所有年龄段患者存在“足够”呼吸与否，并准备提供通气和供氧支持。
（4）对于存在脉搏但呼吸停止的无反应患者，应给予人工呼吸，而无需胸外按压，人工呼吸频率成人为1O～12次／min，婴儿或儿童为12～2O次／min。
所有人工呼吸均应持续吹气1 秒以上。
（5）对于婴儿和儿童，心率低于6O次／min且伴有外周灌注不良表现时，则应实施胸外按压。
2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南
2005 国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南目录2005 国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南第一部分概论（Introduction）第二部分伦理问题（Ethical Issues）第三部分 CPR概述(Overview of CPR)第四部分成人基本生命支持（Adult Basic Life Support）第五部分电生理治疗：体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗（Electrical Therapies: Automated External Defibrillators, Defibrillation,Cardioversion, and Pacing）第六部分 CPR的技术与方法（CPR Techniques and Devices）第七部分1、辅助气道控制与通气（Adjuncts for Airway Control and Ventilation）2、心脏骤停的处理（anagement of Cardiac Arrest）3、有症状的心动过缓和心动过速的处理（Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia）4、监测和药物治疗（Monitoring and Medications）5、复苏后支持治疗（Postresuscitation Support）第八部分急性冠脉综合症（Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes）第九部分成人卒中（Adult Stroke）第十部分1、威胁生命的电解质异常（Life-Threatening Electrolyte Abnormalities）2、心血管急救中的毒理学（Toxicology in ECC）3、淹溺（Drowning）4、低体温（Hypothermia）5、濒死性哮喘（Near-Fatal Asthma）6、过敏反应（Anaphylaxis）7、创伤相关的心脏骤停（Cardiac Arrest Associated With Trauma）8、妊娠相关的心脏骤停（Cardiac Arrest Associated With Pregnancy）9、电休克和电击（Electric Shock and Lightning Strikes）第十一部分儿童基本生命支持（Pediatric Basic Life Support）第十二部分儿童高级生命支持（Pediatric Advanced Life Support）第十三部分新生儿复苏指南（Neonatal Resuscitation Guidelines）第十四部分急救措施（First Aid）第一部分：概论（Introduction）本文为2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南。
2005心肺复苏
自动体外除颤仪设有儿童电极，能够 输送较小适用的“儿童”能量剂量， 具有除颤提示功能。 但儿童电极不能消除成人室颤
成人心肺复苏步骤
几个细节： 几个细节：
1、快速胸外按压定位：患者乳头连线与胸骨交界处或 胸骨下半部，避开剑突部位。 2、畅通气道方法：按额托颌法或变更托颌法（怀疑脊 椎损伤者） 4、实施CPR的最佳时机：确定病人无反应、环境安全 、实施CPR的最佳时机：确定病人无反应、环境安全 后，在呼叫求助的同时。 3、心肺复苏时，给予人工呼吸10~12次/分，即每隔5秒 、心肺复苏时，给予人工呼吸10~12次 分，即每隔5 送气1次。并每2分钟检查颈动脉1 送气1次。并每2分钟检查颈动脉1次 4、当病人已经抢救过来，即已有呼吸与心跳，采取复 原体位（侧卧位），防呕吐致吸入性肺炎。如疑是颈椎 或脊柱损伤则不能。 5、急救生存链四步：及早的通气、及早的心肺复苏、 及早的除颤、及早的高级护理（气管插管、输液、心电 监护）
8.为一位不清醒的患者打开气道和检查呼吸时， 8.为一位不清醒的患者打开气道和检查呼吸时，医 为一位不清醒的患者打开气道和检查呼吸时 务人员特别留意观察「足够呼吸」情况。下列哪句 务人员特别留意观察「足够呼吸」情况。 是最好解释医务人员除了要注意患者有或者无呼吸 以外，还需要留意些什么？ 以外，还需要留意些什么？ a.医务人员经常错误地给予有效呼吸予无效呼吸 a.医务人员经常错误地给予有效呼吸予无效呼吸 者及毋需要地开始人工呼吸。 b.多数成人患者在心脏停顿之前已经停止呼吸， b.多数成人患者在心脏停顿之前已经停止呼吸， 同时呼吸停顿是引起心脏停顿的。 c.很多患者其实是异物阻塞气道引起突然心脏停 c.很多患者其实是异物阻塞气道引起突然心脏停 顿，那样你需要检查及确立有足够呼吸。 d.一些患者在心脏停顿之后会持续数分钟显示呻 d.一些患者在心脏停顿之后会持续数分钟显示呻 吟或喘息，但这些一下一下的呼吸是非指南（旧规范） 2000年心肺复苏（CPR）指南（旧规范） 2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急 2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急 救指南（新规范） 新规范相关的三个主要部分
心肺复苏
3.减少对胸外按压的干扰;
4.需进一步研究决定最佳按压通气比例,以获得最理想的生存率和神经功能恢复。
按压通气比例
推荐按压:通气比例为30∶2,这是专家们的一致意见,而没有明确的证据。每分钟实际按压次数决定于按压的频率、次数、开放气道的时间、吹气的时间以及允许AED分析的时间。
新建议2
简化了人工呼吸的程序:所有人工呼吸(无论是口对口，口对面罩，球囊-面罩，或球囊对高级气道)均应持续吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高。
新建议3
删除了对非专业急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练。
新建议4
建议对所有年龄(新生儿除外)的患者实施单人急救时，单人(一般的)按压/通气比例为30:2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压。
人工呼吸
2次有效呼吸
(每次持续1秒钟以上)
2次有效呼吸
(每次持续1秒钟以上)
2次有效呼吸
(每次持续1秒钟以上)
呼吸频率
10-12次/分钟
(约5-6秒钟吹气一次)
10-20次/分钟
(约3-5秒钟吹气一次)
10-20次/分钟
(约3-5秒钟吹气一次)
检查循环
颈动脉
股动脉
肱动脉
按压位置
胸部胸骨下切迹(胸口剑突处)
新建议10
治疗心室颤动/无脉性室性心动过速时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行心肺复苏(开始胸外按压)。
新建议11
增加强调新生儿复苏时通气的重要性，不再强调应用高浓度氧气的重要性。
已不支持的措施
1、心脏骤停后起搏
2、普鲁卡因胺治疗VF和无脉VT
国际心肺复苏CPR2005指南 ABCD“四部曲”-护理基本技能培训
第二阶段处置——第二个ABCD
C —— 持续人工循环
整个现场心肺复苏过程中，应持续做胸处心脏 按压（电击除颤时例外），频率为100次/分， 中断时间不得超过5分钟 气管插管成功后，人工通气与胸外按压不再按 2：30的比例交替，各行其调 直至病人恢复窦性心律
第二阶段处置——第二个ABCD
建立人工气道 人工正压通气 持续人工循环 给予复苏药物
第二阶段处置——第二个ABCD
A——建立人工气道 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下） 气管插管术 紧急环甲膜穿刺或切开
第二阶段处置——第二个ABCD
B——人工正压通气 复苏球囊（捏皮球）或简易呼吸器 有氧供时，每次吹气量400—600ml 即潮气量10ml/kg 人工呼吸的频率为10—12次/分
高声呼救并指派任务
如确定意识丧失，应立即高声呼救 “来人呐！救命啊！！” 让来人赶快准备急救药品器械 或让来人去拨打“120”医疗急救电话 第一目击者必须留在病人身边，开始徒手心肺 复苏ABC的救助动作
摆放仰卧位
抢救体位要求：
心肺复苏的抢救体位为仰卧位 呼救后，迅速将病人摆放成仰卧位 直接放在地面或硬床板上 翻身时整体转动、保护颈部 一切复苏措施基础，贯彻始终 身体平直无扭曲
（A2） Airway
徒手开放气道：压头抬颏法
压头抬颏法畅通气道的原理： 抬起舌根，解除后坠
双手抬颌法
适用于有颈椎损伤者
畅通呼吸道的动作要领
首先清理口腔，将病人的头侧向一边，用手指 探入口腔清除分泌物及异物（盲清法） 然后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直 动作须温柔，防止颈部过度伸展 抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇 如无分泌物及异物，可不行“盲清法” 假牙应置回原位，否则无法支撑口腔来行人工 呼吸。
10心肺复苏指南2005年概要
2005年心肺复苏指南概要美国心脏协会(AHA)及国际急救联系委员会(ILCOR)于2005年的心肺复苏国际研讨会中,再一次把心肺复苏的理论及技术进行了更新,制定了2005年心肺复苏指南(以下简称新指南)。
专家小组用了3年的时间,将所有有关心肺复苏的研究报告进行审阅,并以批判的态度去分析心肺复苏技术中的每个步骤,最终确定出最有效的急救方法。
新指南有5个主要的改变:①提供高素质CPR;②将胸外心脏按压与吹气的比例调整为30∶2;③人工吹气时要确保胸部升起并维持1s;④除颤每次只做1次,除颤后应即施行CPR 2min才检查心电(脉搏);⑤儿童可使用半自动除颤机(AED)。
新指南中,专家一致认为要把心肺复苏(CPR)的重点放回基本的技巧上,即强调要提供一个连续及不受干扰的“高素质CPR”。
护士处于医疗服务的最前沿,有必要掌握最新的急救技术,以确保患者在出现心跳骤停时,能够获得高素质的急救。
下面将指南内有关院内急救的重点做一概述。
1 基本气道处理用以打开气道的技术基本没有改变,无论是成人、儿童(1岁至青少年期) 及婴儿,都是用“仰头举颏法”把患者的气道打开。
如果是颈部脊椎损伤的患者,应施行“下颌前推法”把气道打开。
但如果不成功,也应采用“仰头举颏法”将患者的气道打开,以抢救患者生命。
2 人工呼吸在10s内完成对患者呼吸情况的检查。
有关人工呼吸方面,专家认为:在进行CPR 时,流经肺部的血液会比正常大量减少,所以患者所需的通气量亦应较正常减少,即遵循“通气灌流比”的原则。
此外,研究还显示,吹气容积太大及吹气次数太多会令胸腔内压力增加,导致回心血量减少,最终使心排出量下降。
因此,吹气时只需看到患者胸廓有明显升起即可,应避免吹气(或通气) 容积太大及吹气次数太多。
其频率为:成人10～12 次/min (约5～6s吹气1次);儿童及婴儿12～20次/min (约3～5s吹气1 次)。
3 胸外心脏按压在10s内完成对脉搏的检查。
2005心肺复苏指南概要
评估
重复步骤
重复“除颤-CPR-评估”步骤
7.2无脉心电活动及心跳 停搏的处理
高素质CPR 强心加压剂 抗心心律迟缓药 6H及6T成因
处理流程 检查意识 开放及检查气 道 检查脉搏
行动
拍打患者双肩 大声询问：“你怎么啦？”
反应
无反应 无呼吸 无脉搏
仰头举颏并检查呼吸不超过10s
首先给予2次吹气以确保气道通畅
适应症
无脉室速、室颤 心脏停搏、无脉心电活动 无脉室速、室颤 心脏停搏、无脉心电活动
剂量
静脉注射，1mg/3-5min 40U静脉注射，只给1次
静脉注射，首次300mg，接着150mg，最大剂量 不超过2.2g/d 复苏后1mg/min静脉滴注，连续滴注6h，接着 0.5mg/min静脉滴注，连续滴注18h，最大剂量 不超过2.2g/d
无脉室速、 室颤
有脉室速、 各类心动过速
150mg静脉注射，必要时重复，最大剂量不超 过2.2g/d 复苏后1mg/min静脉滴注，连续滴注6h，接着 0.5mg/min静脉滴注，连续滴注18h，最大剂量 不超过2.2g/d
1-1.5mg/kg，接着0.5-0.75mg/kg，最大剂量 不超过3mg； 复苏后静脉滴注， 1-4mg/min。
预先备好药, 不干扰胸外按压给药。 首选静脉给药，气管内给药效果不佳。 肾上腺素与加压素，应用于无脉室速、室颤、 心脏停搏或无脉心电活动。抗心律失常药在第 2或第3次除颤后使用。处理室颤首选胺碘酮。 抗心律迟缓药仍是阿托品。室上速仍是腺苷。
主要急救药物的适应证及其使用剂量
药物名称
肾上腺素 加压素 胺碘酮
• 基本的CPR是最有效的急救技术。 • 高级人工气道除了气管插管 （ETT）外，亦包括喉罩（LMA） 及结合管（Combitube）等。
2005国际心肺复苏指南
应按照按压/通气比循环做
CPR。
※放置了高级气道后，急救人员
就不再需中断按压进行人工
通气，只以100次/分钟频率
进行胸外按压。
检查时间及急救员轮换时间
2005国际心肺复苏指南
2000国际心肺复苏指南
◆首次胸外按压及人工呼吸约2分 ◆首次胸外按压及人工呼吸约一
钟时停止操作，观察是否有 分钟时停止操作，观察是否
“ 首 先 行 CPR”， 先 做 5 个 个
“首先行CPR”，先做5个个
循环（约2分钟）CPR后再求
循环（约1分钟）CPR后再求
救。
救。
如果患者可能是因缺氧（窒
息性）导致的猝死，如溺水，
应先进行5个循环的CPR，再
求救。
人工呼吸
2005国际心肺复苏指南 2000国际心肺复苏指南
★评估病患没有足够呼吸，首次 ★仅建议有氧或无氧人工呼吸，
＊快速确定按压位置，采取两乳 ＊ “标准确定按压位置”，采取
头连线中点的办法。
肋弓—剑突—胸骨的方法。
＊有效有心脏按压，即要求急救 ＊ （ 未着重强调） 人员要“用力而快速按压”， 且按压后要使胸廓完全恢复到 正常位置，按压/放松时间大 致相等。同时尽量减少中断胸 外按压时间。
胸外按压与人工呼吸频率比例
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
初级心肺复苏术（Basic life support 称现场心肺复苏术）：
⑴主要由第一目击者完成， ⑵主要应用徒手技术， ⑶实施初级生命维护。
⑷为进一步心肺复苏术创造条件。
BLS，又
高级心肺复苏术（Advanced life support ALS， 又称进一步心肺复苏术）：
⑴以初级心肺复苏术为基础； ⑵由医护人员完成； ⑶应用医疗器械及药品；
2005国际心肺复苏指南之基础生命支持(BLS)及除颤器使用
（BLS） BLS） 及除颤器使用
2005国际心肺复苏指南中 2005国际心肺复苏指南中 年龄的划分
• 成人： ≥ 8岁 成人： • 儿童： 1～8岁 儿童： • 婴儿：＜1岁 婴儿： • 新生儿：出生后第1h，还未离开 新生儿： 医院的新生儿
生 存 链
尽早呼救 尽早CPR 尽早CPR 尽早除颤（AED） 尽早除颤（AED） 尽早ACLS 尽早ACLS
电量选择
• 成人（ ≥ 8岁）： 成人（
–单向波：一直使用360J 单向波： 单向波 –直线双向波：120J（首次） 直线双向波： 直线双向波 –方形双向波： 150～200J 方形双向波： 200童（1～8岁）： 儿童（
–第一次：2J/Kg 第一次： 第一次 –第二次及以后：4J/Kg 第二次及以后： 第二次及以后
D 判断环境是否危险
无危险 从正面接近，表明身份 有危险 合理转移患者
R 检查患者反应
患者不清醒， 立即启动EMSS，寻找AED 清除口腔分泌物 （头侧位）
A 开放气道
A 开放气道
按额抬颏法、 抬举下颌法（ 限医务人员） 判断有无呼吸＜ 10秒钟 （一看、二听、三感觉）
B 人工呼吸
无呼吸：立即吹两口气 ＞1秒/次，见到胸廓上抬 查大动脉搏动 ＜ 10秒钟（ 限医务人员）
C 心脏按压
C 心脏按压
用力压、快速压 尽量不间断
＜8岁、双人：15：2 其余：均为30：2
每2’查动脉搏动 2’查动脉搏动 ＜ 10秒钟 （ 限医务人员）
每2’查动脉搏动 ＜ 10秒钟 （ 限医务人员）
无呼吸 无大动脉搏动
有呼吸 无大动脉搏动
无呼吸 有大动脉搏动
有呼吸 有大动脉搏动
2005心肺复苏指南要点
2005心肺复苏指南要点1.心跳骤停的诊断1)、意识丧失；2)、正常呼吸、咳嗽和运动消失；3)、大动脉搏动消失；在常温情况下心跳停止后典型症状大动脉搏动消失立刻心音消失立刻3秒钟头晕10～20秒钟昏厥10秒钟左右抽搐60秒瞳孔散大30~60秒后呼吸停止，二便失禁4~6分钟后脑细胞发生不可逆损害2.生存链”是提高CPR成功率的唯一途径尽早呼救并到达患者身旁。
尽早进行电击除颤。
尽早进行徒手CPR。
尽早进行高级生命支持。
3.复苏时间与成活率基本生命支持(BLS) 关系到病人的存活率：BLS<10 min，存活率为43.8％；BLS>10 min，存活率为20.7％。
4.初级心肺复苏（BLS）——第一个ABCD•A assessment+airway 判断意识、开放气道•B breathing 人工呼吸•C circulation 人工循环(胸外心脏按压) •D defibrillation 电除颤A Assessment+Airway（判断有无意识和通畅呼吸道）1、判断意识－评估：病人无反应•“喂！你怎么啦？”•直呼其名临终前呼吸应按无呼吸及心脏停搏处理。
2、迅速呼救致电急救中心如病人失去知觉，复苏者叫人去给急救中心打电话。
3、适当的抢救体位(仰卧体位)整体转动、保护颈部平直无扭曲置于地面或床板4、畅通呼吸道开放气道；防压迫气道；防颈过度伸展；注意疑有颈椎损伤者；气道异物的清除。
舌和会厌阻塞？（1）仰头举颏法一手置于患者额部加压使头后仰，另一手同时抬举患者下颌，使舌离开咽后壁，开放气道。
（2）推举下颌法对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全，不会因颈部动作而加重颈部损伤。
双手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。
B Breathing判断有无呼吸；人工呼吸；（一）判断有无呼吸保持气道开放位置！眼（看胸部起伏）、耳（听气体逸出）、面（感觉气流），即“一看二听三感觉”指南推荐的人工呼吸一、单人CPR1、每次吹气时间>1秒2、潮气量足以产生明显胸廓起伏3、不可太快或太用力3、通气方式——气囊面罩•氧气••开放气道•密封面罩(E-C手法)•按比例捏球•有条件接C Circulation （人工循环）1、判断有无脉搏2、胸外心脏挤压（闭式）1）按压部位－胸骨下1/2处2）按压部位的测定快速测定—近侧放示、中指在胸廓下缘–沿肋弓向中间滑移–胸骨下切迹–双掌根重叠A、把第一只手的示、中指放在肋缘下；B、沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），另一只手掌放在手指内侧（胸骨下半部分）；C、把第二只手直接放在胸骨上的手上。
2005版心肺复苏
（2005年AHA心肺复苏指南）
心肺复苏
2005年11月，美国心脏协会（AHA）在 国际复苏联合会（ILCOR）协助下，发布 2005年新版高级心肺复苏（ACLS）指南。 该指南经过大量的工作，300多名国际著 名心肺复苏专家参加，特别遵循循证医学 的原则。 指南同时发表在2005年11月《循环》和 《复苏》杂志上。
心脏骤停时的给药途径
原则：CPR＋除颤是第一位的，给药是第二位 的，CPR和除颤 建立静脉通道 药物治疗 高级呼吸管理 中心静脉开始并非必要，可用外围静脉，其一 不影响CPR，其二20mL稀释使到中心循环提高 10-20秒。 长骨内注药与静脉相似，特别是小儿 气管内给药：利多卡因，肾上腺素、血管升压 素、阿托品、纳络酮，可给予2-2.5倍的静脉量， 5-10ml稀释
人工呼吸
救助时，先进行2次人工呼吸，每次超过1 秒，如果潮气量足够 ，应能看见胸廓起 伏（包括口对口呼吸， 球囊-面罩呼吸， 呼吸机。无论有无氧气）。 最初几分钟内，人工呼吸可能没有胸外按 压重要，在心脏停跳初始几分钟，血液内 氧仍在较高水平，CPR 的胸外按压可以 提供血流。
当血液中氧耗竭后，人工呼吸与胸外按压 都十分重要。 注意不必过度通气（频率过快，潮气量过 大）。过度通气有害。
肾上腺素
药理：主要是α受体激动作用，冠脉及脑 灌注↑，β受体作用 ，心肌氧耗↑，内膜 下灌注↑ 有益处也有毒性。并不增加存活率，大剂 量偶尔↑初期复跳及早期存活 成人初量1mg/次，气管内给药2-2.5mg 40u 血管升压素可代替等效肾上腺素
阿托品
逆转胆碱能受体介导的心动过缓，使血压 ↑，可增加气管插管所致心脏停跳的存活 率。 有效解除迷走张力，且便宜易得。 推药剂量为1mg iv, 3-5分钟重复使用。 心动过缓时用量0.5mg, 3-5分钟可重复， 至总量 3mg，小于0.5mg时可能有拟副 交感作用而减慢心率
心肺复苏2005指南97
镇江市第四人民医院 急诊科 冯薇
• 心肺复苏是最为重要的、最基本的、也 是最核心的抢救生命的理论和技术，它 是一个看似成熟却包含许多未知的医学 领域！
人体有着太多太多 的奥秘！
• 人活着就是在与死亡战斗着…心肺复苏 是人与死神的最后一次较量; • 如果我们的意愿是生存，那么，每个人 都能够享受到心肺复苏是社会的文明; ; • 专业人员的职责就是把好这道关! ----解放军总医院第一附属医院危急重症中心 何忠杰
• 关键点 • 记住首先给予2次呼吸的作用！！！
CPR实践与操作的流程
步骤七：判断病人有无脉搏（不超过10秒） 方法： ♢维持开放气道位置 ♢一手置于病人前额，头部保持后仰 另一手在近侧触摸颈动脉有无搏动
• • • •
• 关键点： • ♢触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉 受压，妨碍头部血供！ • ♢不能同时触摸两侧颈动脉！
心肺复苏的历史
国外早期心肺复苏术 现代心肺复苏形成 • 口对口呼吸法---胸外心脏按压---体外电击除颤构成了现代心肺复苏 口对口呼吸法---胸外心脏按压 胸外心脏按压---体外电击除颤 体外电击除颤构成了现代心肺复苏 的三大要素， 的三大要素，标志现代心肺复苏形成 • 1961年进一步将 年进一步将CPR整个过程分为三个阶段 年进一步将 整个过程分为三个阶段 -基础生命支持（basic life support 基础生命支持（ BLS） ） 基础生命支持 -高级生命支持 -高级生命支持（advanced life support ALS） 高级生命支持（ ALS） -延续生命支持（prolonged life support PLS） 延续生命支持（ 延续生命支持 ） • 美国心脏协会（AHA）于1974年开始制定美国的心肺复苏指南，并于 美国心脏协会（ 年开始制定美国的心肺复苏指南， ） 年开始制定美国的心肺复苏指南 1980、1986、1992年修订再版 、 、 年修订再版 • 2000年，AHA主持召集多国参与修订并颁布“国际心肺复苏 主持召集多国参与修订并颁布“ 指南” 年 主持召集多国参与修订并颁布 国际心肺复苏2000指南” 指南 • 2005年国际复苏理事会再次召开指南修定了“2005国际心肺复苏和心 年国际复苏理事会再次召开指南修定了“ 年国际复苏理事会再次召开指南修定了 国际心肺复苏和心 血管急救指南” 血管急救指南”
2005心肺复苏指南
5 分之后大约有50%的生存率 生存率以每分钟7%到10%下降(如果没有心肺复苏) 若同时心肺复苏，除颤每延迟1分钟生存率下降
3%-4%
100
80
60
40
20
0
1
3
6
10
Survival
Minutes: collapse to 1st shock
2019美国心脏协会心肺复 苏与心血管急救指南
成人高级生命支持 （ACLS）
心脏复苏药物
主要五个药
• 肾上腺素 • 血管加压素 • 阿托品 • 乙胺碘呋酮 • 利多卡因
复苏药物
给药途径：IV/IO（静脉或骨内途径）
给药仍为首选,可选择气管内给药。
应用时机：复苏药物应在脉搏检查后、
除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药 时不应中断CPR
血管加压素
肾上腺素
• 适应证---仅有少量证据表明其有可能对患者有 益
成人推荐剂量：1mgIV/IO,3-5分钟重复(Ⅱa), 若通过气管内给予,剂量为2-2.5mg
阿托品
没有前瞻性对照研究支持在心搏停止或缓慢 的无脉性电活动(PEA)中使用
回顾性综述支持在已行气管插管的顽固性心 脏停搏的患者中使用
推荐剂量： • 心搏骤停：首剂1.0mg静注，若疑为持续性心脏停搏，
广泛使用的、即刻不良反应少的抗心律失常药物， 在心脏停搏中其短期及长期效果未能证实
推荐剂量： • 初始剂量为1.0mg/kg1.5mg/kg静脉注射，如无效则
每5min10min静注0.5mg/kg0.75mg/kg静脉注射， 最大剂量为3mg/kg
复苏后支持治疗
心功能支持：常需应用血管活性药物。 严格控制血糖 控制性低温：
2005年国际心肺复苏指南
气管插管 喉罩
气管-食管联合导管
2、复 苏 药 物
给药途径： • 静脉 • 骨内 • 气管内（肾上腺 素、利多卡因、 阿托品、纳洛酮 、垂体后叶素）
室颤和无脉性室速
肾上腺素（Adnephrin）
• 静脉或骨内给药：
• 标准剂量：1mg /次，3-5分重复，
• 大剂量：对患者出院存活率和神经系统恢复均无明 显改善作用，在受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时 使用
口对气管套管呼吸 口对通气防护装置呼吸 口对面罩呼吸 球囊-面罩装置
“S”型通气管的使用
成人气囊-瓣膜-面罩器具 （简易呼吸器法）
检查脉搏(5～10秒)
徒手胸外按压
令患者平仰卧在 坚硬的平面上
持 续 CPR
有效按压 Push hard and push fast 胸廓完全回复后，再施压 按压深度4-5cm 按压：回复时间=1:1 30次按压，2次通气. 尽可能缩短中断按压时间，包括检查 脉搏，除颤，气管插管 完成五个 30:2循环后(约2分钟)，再 以少于10秒钟检查脉搏。 有2人以上施救者，2分钟交换1次
简介2005年国际心肺复苏指南
Guidelines of Cardiopulmonary Resuscitation
内容提要
基础生命支持（BLS）
• 气道和通气支持 • 循环支持 • 电除颤
高级生命支持（ALS）
• 气道和通气支持 • 药物治疗 • 低温治疗
成人生命链
尽早施救是增加复苏成功率的关键
Hale Waihona Puke 胺碘酮(Amiodarone)
• 对于持续性室颤或室速, 在CPR、除颤和应用 肾上腺素无效后使用。
CPR
<1分钟 >60％ 1-2分钟 45％ 2-4分钟 27％ 4~6分钟 10% >6分钟 4% >10分钟开始进行复苏者不可能存活
心肺复苏的成活率与CPR后期开始时间也有 关
开始心肺复苏时间 （分）
开始后期处理时间 （分）
成活率（%）
0 - 4
0 - 8
43
北京急救中心，CCTV报道
救护新概念
为什么提出救护新概念
、
人们一直将抢救危重病人及意外伤害者 的希望完全寄托于医院和医生 对现场救护的重要性、可实施性以及相 关知识与技能认识不足，往往使处于生 死之际的病人丧失最宝贵的救命黄金时 刻 提出现代救护新概念，就是让人们有能 力利用好救命黄金时刻
救护新概念
现代社会发展，人类生活模式结构更新 危重急症、意外伤害，多发生在工作、学 习、生活现场，与医疗机构存在距离 需要向公众普及救护知识,使他们掌握先进 的救护理论和技能，成为能够在现场及时、 有效地开展救护的“第一目击者” 达到“挽救生命减轻伤残”的目的，为安 全生产，健康学习和生活提供必要的保障
现代救护
现代救护：是指在事发的现场， 对病人实
施及时、先进、有效的初步救护。
现代救护三步曲：现场—救护车—院内
现场救护：第一目击者对现场进行评估，
并启动救援服务系统（EMS），打120，同 时进行就地应急处理，为转送病人创造条件。
第一目击者（first responder)
概念：指在事故现场具有救护知识和技能， 能够为突发伤害，危重疾病的伤病员提供紧 急救护的人。 特点： 1、现场伤病员身边的人(亲属、同事、警察、
心肺复苏比赛标准资料
徒手心肺复苏 2005版 →2010版（变化）
一、CPR操作顺序的变化：A-B-C → C-A-B
●2005（旧）：A-B-C 即A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压
★2010（新）：C-A-B 即C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸
徒手心肺复苏 2005版 →2010版（变化）
二、胸外按压频率由2005版的“100次/分”→
一看
意识丧失
心室静止
主要条件 二摸
次要条件
大动脉搏动消失 心音消失 面色苍白或紫绀 呼吸停止或断续 瞳孔散大固定
心 电
心室颤动
图
表
现
心电机械分离
机体对各种刺激无反应
三听
心肺复苏术要领 三个判断
三个注意 三个动作
三个判断？？？
●检查反应(判断意识)
可用“摇或叫”的方法，轻摇伤 者肩膀及在耳边叫唤，测试伤者神 志是否清楚。如有回应，表明尚有 意识，且气道畅通，如无反应，则 可能已意识丧失。
！！！
注 意 摆 复 苏 体 位
！！！
病人体位 恢复体位——侧卧位 复苏体位——仰卧位
正确的抢救体位是仰卧 位，病人头、颈、躯干 平直无扭曲，双手放于 躯干两侧。
注 意 通 畅 气 道
！！！
打开口腔，清理异物的方法——
1.让患者取仰卧位。 2.将你的拇指放在患者嘴上，压
住牙齿将嘴打开。用其他手指握 住下巴，慢慢的将下巴抬起。 3.用你的另一只手，将食指弯曲 在伤员的嘴里掏动。手指从一侧 开始，经过舌根，到靠近自己身 体一则面颊处掏出。
◆自主呼吸及心跳恢复 ◆有确凿证据表明病人已死亡
在医院 如有下列指标时可考虑终止复苏——
◆脑死亡 ◆已做心肺复苏30分钟以上仍无心跳及呼吸
心肺复苏(精版)
口对口人工呼吸
捏紧鼻孔,平静吸气， 用双唇紧盖患者口 部吹气
若呼吸 微 弱或呼 吸 停止
© 每次吹气>1秒，潮气量500-600ml © 吹气后，检查胸廓是否有起伏 © 若发现空气不能进入患者肺部时，应 立即进行哽塞的处理程序
口对口通气情况调查
大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口 人工通气。 45%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口 通气。 85%其他人员不愿对陌生人作口对口通气。
成人生命链
尽早施救是增加复苏成功率的关键
1.尽早求救 2.尽早CPR 3.尽早电击 4.尽早送医（高级生命救护技术）
心肺脑复苏三个阶段
现场复苏---基础生命支持 （basic life support
BLS）
二期心肺复苏---高级生命支持 （advenced life support ALS) 后期复苏---持续生命支持 (prolonged life support
其他呼吸支持方法
口对通气防护装置呼吸 口对面罩呼吸 球囊-面罩装置
成人气囊-瓣膜-面罩器具 （简易呼吸器法）
成人气囊-瓣膜-面罩器具结构
呼吸球组
呼吸囊 氧气接头
安全阀
进气阀座
呼气接头
简易呼吸器法通气给氧手法
单人操作时应用一只手固定面罩(其尖端朝前额，平面端盖 在下唇与下巴间的凹处，用拇指及食指扣住面罩，拇指靠近 尖端向后压，食指靠近平面端向下压，其它三指则放在下颚 的骨头处稍往上提，以打开呼吸道并使面罩贴紧病患面部)， 并用另一只手去挤压球囊。 双人操作
简易呼吸器法通气给氧
可提供接近85%的氧浓度 潮气量： 供给纯氧时，6-7ml/kg 或 500ml 无氧源时，8ml/kg 或 600ml 频率： CPR：30：2，此两次通气占用3-4秒 高级气道建立后，8-10次/分，每次超过1秒 钟，与100次/分的按压频率不需同步 并发症：胃胀气
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2005年国际心肺复苏（CPR）指南的最新标准比例表成人1-8岁儿童婴儿开放气道仰头举颏法仰头举颏法仰头举颏法人工呼吸2次有效呼吸(每次持续1秒钟以上)2次有效呼吸(每次持续1秒钟以上)2次有效呼吸(每次持续1秒钟以上)呼吸频率10-12次/分钟(约5-6秒钟吹气一次)10-20次/分钟(约3-5秒钟吹气一次)10-20次/分钟(约3-5秒钟吹气一次)检查循环颈动脉股动脉肱动脉按压位置胸部胸骨下切迹（胸口剑突处）上两指胸骨正中部位或胸部正中乳头连线水平乳头连线下一横指按压方式两只手掌根重叠两只手掌根重叠/一只手掌根2指（以环绕胸部双手的拇指，二人法）按压深度4-5cm 2-3cm 1-2cm按压频率100次/分100次/分100次/分按压通气比30：2（单人或双人）30：2/单人或15：2/双人30：2/单人或15：2/双人潮气量比500ml-600ml 每公斤/8ml(约150ml-200ml) 30ml-50mlCPR周期2次有效吹气，再按压与通气五个循环周期CPRAED有AED设备条件情况下，请先使用AED除颤一次，然后进行5个周期CPR不推荐使用心肺复苏2005国际指南主要内容早在1947年美国Claude Beek教授首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；Peter Safer 1958年发明口对口人工呼吸，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；60年代时，William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。
口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。
1966年－全美复苏会议成为心肺复苏术1992 – AHA CPR指南2000 –第一部国际心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南正式发表2005 –修订CPR及ECC指南。
心搏呼吸骤停的原因（一）心脏本身病变直接引起：即为心源性冠心病：80%，尤其以不稳定性心绞痛（UP）、急性心肌梗塞（AMI）最为多见，二者又合称急性冠脉综合征（ACS）其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及恶性心律失常等，占20%（二）非心脏原因引起：1、急性物理化学因素对心肌的损伤，如中毒、溺水、自溢、触电等。
2、药物影响：强心药和抗心律失常药。
3、电解质失调：K+有关。
4、精神神经因素：心脏骤停的诊断1.意识丧失突然意识丧失、昏迷（心脏骤停10-20秒出现），常伴全身抽搐。
2.大动脉搏动消失3.呼吸停止或临终呼吸，多发于心脏停搏30秒后。
4.双侧瞳孔散大（30-40秒出现）。
5.面色苍白、紫绀以上各点以突然意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止最为重要。
一旦考虑心脏骤停，立即行CPRCPR第一个阶段：现场心肺复苏术——ABCD四步法A：气道开放、 B、人工呼吸C：胸外按压 D、除颤A：开放气道(一组技术)判断：判断患者有无意识呼救：启动EMS体位：复苏位（仰卧位）开放气道：贯穿复苏始终A1、判断意识轻拍或摇动双肩、靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！”无反应：指压人中穴仍无反应：立即行动10秒钟内完成A2、高声呼救如意识丧失，应立即呼救“来人呐！救命啊！！”来人呐！准备抢救！！拨打“120”：启动救护体系单人急救应采用的院前程序确定成人患者无反应，应该首先打电话，目的是急救人员带来AED。
对无反应的婴儿或儿童应首先行CPR，约5个循环后或2min CPR后再求救。
A3、体位要求摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转头、颈身体同轴转动无意识，有循环体征：侧卧位A4、开放气道：仰头抬颏开放气道手指或吸引清除口腔内异物头偏向一侧解除昏迷病人舌后坠微弱或喘息样呼吸得到改善确保人工呼吸、人工循环有效A5 开放气道：仰头抬颏法：徒手开放气道安全有效方法一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰，牙齿对合头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压迫气道A6、开放气道：托颌法（头颈部外伤）双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握无论患者是否受伤，非专业急救均使用仰头抬颏法，不推荐托颌法当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头抬颏法如果专业救护者怀疑患者颈部脊髓损伤，应使用托颌法来打开气道B：口对口呼吸迅速、简便、有效：自主呼吸停止后的首选方法B2、呼吸停止的判断仰头抬颏后，随即耳贴近嘴鼻一“看” 二“听” 三“感觉”眼看（胸部起伏）、耳听（气流）面感（气息）没有胸部起伏、气息、气流：感觉没有呼吸，即可人工呼吸10秒内完成判断B3、口对口呼吸要点开放气道、口张开、捏鼻翼吹气方法：深吸气、口包口密闭缓慢吹气吹气时间： 1~2 秒（默读01 、02 ）吹入气量：700~1000ml有效标准：胸部抬起吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部按压/吹气比例30 ：2缓慢吹气，扩张蒌缩的肺，减少胃膨胀：膈上升、防止食物反流误吸2005：每次人工呼吸应在1秒钟以上（IIa类），应见到胸部起伏, 应该避免过度吹气（超过建议的时间）或吹气过用力。
2000：建议有氧或无氧人工呼吸，每次吹气1秒或1-2秒。
C：胸外心脏按压——胸外心脏按压形成人工循环：是心搏骤停后唯一有效方法心跳骤停判断（非专业）经两次人工呼吸病人仍无反应：（无意识、运动）临终呼吸可视为心跳停止立即做胸外按压时间10秒内完成心跳停止判断（专业）给予两次人工呼吸后观察循环体征意识、呼吸、活动、脉搏无循环体征——立即胸外按压触摸颈动脉搏动方法可用食指及中指指尖触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2～3cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。
触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部供血。
检查时间不能超过10s非专业人员无需掌握。
胸外心脏按压要领有力、连续、快速按压部位：胸骨中下1/3交界处或胸骨正中两乳头间连线水平右手沿肋弓向中线滑动左手掌根紧靠手指贴胸骨下半部右手掌与左手背重叠交叉停放在肋骨与胸骨连接处手掌根与胸骨长轴一致一只手的食、中指放在肋缘下，沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨按压深度：胸骨下陷 4～5 cm产生60～80mmHg动脉收缩压有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动按压频率100次/min （18秒完成30次按压）按压和放松时间各占50%数数掌握节奏，个位数加重复尾音需勤加练习按压姿势地上采用跪姿，双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压（杠杆原理）用力方式双肩在双手正上方，借用上半身的重量垂直向下按压按压后必须完全解除压力，胸部弹回原位手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位按压与呼吸比例：30：230：2比15：2每分钟更多次的按压，冠状动脉灌注压提高25%无论双人或单人法均采用30：2连续五个轮回CPR 按压/通气比2005：建议对婴儿至成人患者,所有单人CPR时，通气/按压比为30:2.2000：建议成人CPR按压/通气比率为15:2，而婴儿和儿童CPR时，建议按压/通气比率为5:1。
有效的心脏按压2005：CPR时，有效的胸外按压才可能产生适当的血流（I 类）。
要求“用力和快速地按压”,按压频率100次/分。
每次按压后使胸廓完全恢复到正常位置，压/放时间大致相等。
应尽量控制中断胸外按压的时间。
2000：未强调胸外按压的质量和速率，胸腔完全恢复状态，以及减少中断胸外按压的重要性。
轮换心脏按压当一位以上急救人员在场时，每2min或每5个CPR循环后，急救人员应轮换“按压者”，轮换应在5s以内完成。
D、除颤：自动体外除颤器（automatic external defibrillatior，AED）80%～90%成人突然、非创伤性心搏骤停的最初心律失常为室颤。
除颤是对室颤最为有效的治疗每过一分钟，除颤成功的机会下降7%～8%室颤常在数分钟内转为心脏停搏强调做一次除颤立即CPR，多次除颤延误CPR先按压后除颤除颤电极的位置：一次性使用的除颤电极电极安放在前胸壁，大多AED用Ⅱ导联解读心律前电极右上胸锁骨下贴胸骨右缘侧电极左胸乳头下，中心点恰在腋中线室颤除颤能量选择只做一次除颤，单相波首次电击能量为360J，双相波选择首次成人电击能量对于截断指数波形为150J～200J，对直线双相波形为120J。
如不熟悉设备特定能量，建议使用默认能量200J第二次能量应相同或者更高AED（自动体外除颤器）AED面板仅三个按钮绿色：开关（ON/OFF）黄色:分析（Analysis，全自动则无）红色：电击（Shock）操作时尚有语音和文字提示操作方法：打开AED电源开关－连接除颤电极－按下放电键“三步曲”2005：需电除颤时，只给1次电击，而后立即进行CPR，应在给了5组30：2 CPR（约2min）后再检查患者的心律。
2000：对应“电击”的心脏骤停，给连续3次电击，首次能量为200J，第二次能量为200～300J，第三次能量为360J，电击之间不进行CPR。
在给予电击前后均检查心律。
先按压后除颤，但急救人员目击成人心脏骤停且现场有立即行AED条件，应尽快使用。
此建议适用于在医院工作或现场有AED机构中的急救人员和医护人员。
只除颤一次只是在BLS阶段，在ACLS阶段，如果床旁心电监护显示病人室颤，照样可以反复多次电击除颤。
胸前叩击45%可恢复窦性心律，室颤室速安全有效（在没有除颤仪时）心肺复苏有效指标①可触及大动脉搏动；②病人口唇、颜面部转红；③瞳孔反射恢复；④自主呼吸开始出现BLS成功标志—自主循环恢复复苏成功转入第二阶段第二阶段：第二个ABCD（加强阶段ALS）A：气管内插管：可靠、吸痰、给药、省人力必须了解复苏时气管插管的危险和益处，在复苏的前几分钟气管插管可以稍缓。
B：确认气管位置、正压通气插管后按压/通气不同步，以连续100次/分钟频率进行按压，不再需暂停按压行人工通气。
C：继续胸外心脏按压。
D：静脉通道、药物应用、给氧、心脏监护。
有关心肺复苏的药物应用：给药途径：静脉内给药、经气管支气管树给药、心内注射。
不主张心内注射，血管用药优先于气管给药给药时间：要求给药应在检查心律后即行CPR时给药，也可在CPR期间除颤充电时给药，或在释放电击后进行CPR时给药。
给药时不应中断CPR。
肾上腺素作用：主要通过兴奋α受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注，同时收缩颈外动脉，增加脑血流量，有利于心脑的复苏，因此肾上腺素是治疗心脏骤停的首选药物。
但是其β-肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有争议，因为该作用能增加心肌作功和减少心内膜下的血供。