邓中甲方剂学 泻下剂

温下· 大黄附子汤
泻 下 剂
方解：
附子----温里散寒，止腹痛 大黄----泻下通便 细辛----助附子温里散寒止痛
君 臣 佐
温下· 大黄附子汤
泻 下 剂
1.用方要点
本方主治寒积，以便秘腹痛，手足 不温，苔白腻，脉弦紧为证治要点
2．使用注意
有实热或阳亢者不能使用。
温下· 温脾汤
温脾汤《备急千金要方》
泻下剂
概
1.定义 2.分类
述
泻 下 剂
3.使用注意
概述· 定义
泻 下 剂
凡以泻下药为主组成，具有 通便、泻热、攻积、逐水等作用， 治疗里实证的方剂， 统称为泻下剂。
概述· 分类
泻 下 剂
热结——————寒下 寒结——————温下 燥结——————润下 水结——————逐水 积滞+正虚———攻补兼施
组成：
泻 下 剂
大黄五两（15g） 当归、干姜各三两（各9g） 附子、人参、芒硝、甘草各二两（各6g）
功效： 攻下寒积，温补脾阳
温下· 温脾汤
泻 下 剂
主治：
脾阳不足，冷积内停。
病因病机：
脾阳（气）不足，运化失常；
或又食生冷，阻于肠间。
温下· 温脾汤
泻 下 剂
主证病机分析：
脾阳（气）不足，运化失常； 或又食生冷，阻于肠间
气机阻滞
泻 下 剂
燥屎+ 热邪 （热结）
热扰神明 热深厥深
实热阻滞气机， 阳气不能达于四肢 筋脉失养而挛急
肠道
热伤津液
寒下· 大承气汤
泻 下 剂
方解： 君：大黄——泻热通便 臣：芒硝——泻热通便，软坚润燥 二者相须配伍，峻下热结 佐：厚朴、枳实——行气散结，消痞除满
？急下存阴
寒下· 大承气汤
证治要点： 痞、满、燥、实，舌、脉 《温病条辨》所言：“承气非可轻尝之 品，……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉 体沉实，的系燥结痞满，方可用之。”
概述
泻 下 剂
?
泻下剂为何经常配伍理气药
概述
有形之结
加 重 燥屎、水饮、痰、湿、瘀血 ……
气机阻滞
概述· 使用注意
泻 下 剂
(1)表证未解而里实已成者，或先表后 里，或表里双解； (2)年老体弱及病后正虚而有里实者， 或先攻后补，或攻补兼施； (3)得效即止，进食易消化食物； (4)孕妇慎用。
(2)热结旁流证（热结为本质，旁流为假象）；
(3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。
寒下· 大承气汤
泻 下 剂
主证病机分析：
阳 明 腑 实 证 热 实 互 结 于 胃 肠 痞：自觉胸脘闷塞不舒 满：脘腹胀满，按之有抵抗感
燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥
实：腹痛拒按，大便不通，脉实有力
寒下· 大承气汤
肠道津液
泻 下 剂
病因病机： 热结胃肠，津液受灼，肠腑失润，传 导失常。此即《温病条辨》：“津液 不足，无水舟停”
攻补兼施· 增液承气汤
泻 下 剂
方解 玄参 麦冬 生地 大黄 芒硝 （增液汤）滋阴增液，润燥滑肠
软坚润燥，泄热通下
攻补兼施· 增液承气汤
泻 下 剂
配伍特点：
本方由滋阴养液与泄热通便两组药组 成，但重在滋阴养液。滋补中寓以泻下， 扶正祛邪，双管齐下，是本方的特点。
冷积阻于肠道 脾阳(气)不足
腹痛便秘，脐下绞结， 绕脐不止 手足不温，苔白不渴， 脉沉弦而迟
温下· 温脾汤 方解： 附子、干姜——温阳散寒 大黄——荡涤积滞 人参、甘草——益气补脾 组成特点： 四逆汤（附、草、姜），加人参、大黄
泻 下 剂
（温、下、补三法兼备）
温下· 温脾汤 制（药）性存（药）用： 如大黄与温里药相伍，其寒性 受温药之制而行泻下之用。
寒下· 大黄牡丹汤
症状分析
泻 下 剂
疼痛：热结于里，气滞血瘀所致。 少腹肿痞：乃是湿热与气血互阻， 内结成痈所致。 时有发热，自汗恶寒：是肠痈已成， 荣卫稽留于内而不卫外使然。
寒下· 大黄牡丹汤
泻 下 剂
其总的病机为 湿热郁蒸，气血凝滞， 结于肠中，肠络不通所致。
寒下· 大黄牡丹汤
泻 下 剂
方解
攻补兼施· 增液承气汤
泻 下 剂
证治要点：
攻补兼施· 黄龙汤
泻 下 剂
配伍特点：
攻补兼施，寓补于攻； 升降并用，寓升于降
证治要点：
大便秘结，或自利清水，腹痛拒按， 身热口渴，体倦少气，
舌苔焦黄，脉虚
攻补兼施· 黄龙汤
泻 下 剂
随证加减：
气血虚甚者，可去芒硝；
阴伤较甚者，可加玄参、生地、麦冬
使用注意：
中病即止，慎勿过剂；孕妇忌用
攻补兼施· 增液承气汤
增液承气汤《温病条辨》
组成：
泻 下 剂
玄参一两（30g） 麦冬八钱（25g） 生地八钱（25g） 大黄三钱（9g） 芒硝一钱五分（4.5g）
功效：
滋阴增液，泄热通便
攻补兼施· 增液承气汤
泻 下 剂
主治：
热结津亏证
临床表现：
燥屎不行，下之不通，脘腹胀满， 口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。
攻补兼施· 增液承气汤
润下· 麻子仁丸
麻子仁丸《伤寒论》
泻 下 剂
组成： 麻子仁二升（20g） 芍药半斤（9g） 枳实半斤（9g） 大黄一斤（12g） 厚朴一尺，炙（9g）杏仁一升(10g）
功效： 润肠泻热，行气通便
润下· 麻子仁丸 主治：
泻 下 剂
肠胃燥热，津液不足，脾约便秘
脾约： 胃中燥热，脾受约束，津液不得四布， 但输膀胱，致小便频数， 肠失濡润，见大便秘结
细辛二两（3g）
功效： 温里散寒，通便止痛。
温下· 大黄附子汤
泻 下 剂
主治：寒积腹痛
临床表现： 便秘腹痛，胁下偏痛，发热，手足不温， 舌苔白腻，脉弦紧。 病因病机： 里寒积滞内停，阳气不运所致
温下· 大黄附子汤
泻 下 剂
症状分析：
腹痛----寒邪入内，阳气不通，气血被阻。 便秘----寒实内结，阳气不运，肠道传化 失职，传送无力。 胁痛----寒邪凝于厥阴，气滞而胁下痛。 发热----阴邪壅滞，阳气被郁。 手足不温----阳气不能布达四肢。
硝黄枳朴并用，且厚朴量倍于大黄，而大 黄后下，泻下与行气并重，其功峻下热结， 主治痞满燥实四证俱备之阳明腑实证
病例介绍
粘连性肠梗阻是临床较常见的疾病，每因 饮食不节而发病，往往因梗阻出现腹胀、腹痛、 便秘，病人不敢进食、呕吐等导致消瘦、脱水、 水电解质紊乱、酸中毒等，从中医理论分析， 本病属腑气不通，故可采用大承气汤加味以通 腑除胀。张氏在常规禁食、补液、抗炎的基础 上用本方加味：体质强壮，精神状态好，患病 时间短，脉洪有力者，药用大黄15g，芒硝30g， 枳实15g，厚朴15g，莱菔子20g；患病时间长， 体质消瘦，脉细无力者，药用大黄15g，芒硝 30g，枳实15g，厚朴15g，红参20g，天冬20g， 麦冬15g，玉竹20g；如腹痛较重拒按，
润下· 麻子仁丸 方解： 君：火麻仁——润肠通便 臣：大黄——通便泄热 杏仁——降气润肠 白芍——养阴和里 佐：枳实、厚朴——下气破结 佐使：蜂蜜——润燥滑肠，调和药性
泻 下 剂
润下· 麻子仁丸
泻 下 剂
服法特点：
丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度
（意在缓下，实属润肠通便为主之剂）
润下· 麻子仁丸
脉洪有力,舌质紫暗或有瘀点瘀斑者，药用 大黄15g，芒硝30g，枳实15g，厚朴15g，赤 芍15g，当归15g，红花10g，桃仁5g。治疗粘 连性肠梗阻66例，结果全部病例均在用药后 解除梗阻而获痊愈，其中有46例经3年随访未 见复发„6‟。[张树峰，等.大承气汤加味治疗 粘连性肠梗阻66例报告.中医药信息,1995, （3）：46]
寒下· 大承气汤
泻 下 剂
使用注意：
体虚慎用
中病即止
寒下· 大承气汤 附方： 小承气汤（？用法） 大黄、枳实、厚朴 功效：轻下热结 调胃承气汤 大黄、芒硝、甘草 功效：缓下热结
泻 下 剂
？三承气汤之比较
三承气汤之比较
共同点 不同点
大承 气汤 三方均
有大黄， 均有泻 无芒硝，厚朴量为大黄之半，且三药共煎， 小承 下热结 泻下热结之力较大承气汤为弱，为轻下热 气汤 的作用， 结，主治痞满实而不燥之阳明腑实轻证 均可治 疗阳明 虽有硝黄，但无枳朴，并加入甘草，且大 调胃 腑实证 黄与甘草同煎，泻下热结之力较大承气汤 承气 为弱，其功缓下热结，主治燥实而无痞满 汤 之阳明腑实证
大黄——泻肠中湿热瘀毒。 芒硝——软坚散结，助大黄泻下。
桃仁、丹皮——凉血祛瘀。
冬瓜子——清热化湿，排脓消痈。
寒下· 大黄牡丹汤
泻 下 剂
证治要点：
少腹疼痛拒按，右足屈而不伸，
舌苔黄，脉滑数。
寒下· 大黄牡丹汤
泻 下 剂
临床应用：
常用于急性单纯性阑尾炎属于实热 血瘀者，亦可用于妇科急性盆腔炎等
寒下· 大黄牡丹汤
证治要点： 便秘或久痢赤白，腹痛， 手足不温，脉沉弦。
泻 下 剂
温下· 温脾汤
泻 下 剂
随证加减：
腹中胀痛，加厚朴、木香；
腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸
分
寒下剂 润下剂 逐水剂
述
温下剂 攻补兼施剂
泻 下 剂
分述· 润下
泻 下 剂
适应证： 肠燥便秘之证 病因病机： 热邪伤津， 或素体火盛，肠胃干燥； 肾阳不足， 或病后肾虚，关门不利。
润下· 麻子仁丸
泻 下 剂
Байду номын сангаас使用注意：
1．本方虽然为缓下之剂，但药多破滞，
故体虚，年老者不宜常服；
2．孕妇不宜服用。
分
寒下剂 润下剂 逐水剂
述
温下剂 攻补兼施剂
泻 下 剂
分述· 攻补兼施
泻 下 剂
适应证：里实积滞（阳明腑实或热结旁流）
而正气内虚（气血不足或阴液亏损） 临床表现： 既有腹满便秘的症状，又有气血不 足或阴津亏虚的症状
邪实
自利清水，色纯青， 或大便秘结，脘腹胀 满，腹痛拒按，身热 口渴，谵语，甚则循 衣摸床，撮空理线， 神昏肢厥，舌苔焦黄 或焦黑 身疲少气，脉虚
正虚
攻补兼施· 黄龙汤 方解： 大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤） ——泻热通便 人参、当归——补气养血
泻 下 剂
扶正以利祛邪，使下不伤正
桔梗——开肺气而通肠腑 生姜、大枣——和胃补脾，扶助胃气 甘草——和中，调药
泻 下 剂
使用注意：
肠痈溃后；老人、孕妇、产后，忌用
分
寒下剂 润下剂 逐水剂
述
温下剂 攻补兼施剂
泻 下 剂
分述· 温下
泻 下 剂
适应证： 因寒成结之里实证 临床表现： 大便秘结， 脘腹胀满，腹痛喜温， 手足不温，脉沉紧等。
温下· 大黄附子汤
大黄附子汤《金匮要略》
组成：
泻 下 剂
大黄三两（9g） 附子三枚，炮（9g）
寒下· 大承气汤
大承气汤《伤寒论》
组成：
泻 下 剂
大黄四两（12g）
厚朴八两(24g)
芒硝三合（6g）
枳实五枚（12g）
寒下· 大承气汤
泻 下 剂
用法： 先煮厚朴、枳实， 后下大黄，最后溶入芒硝
“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”
寒下· 大承气汤 功效：峻下热结
主治：
泻 下 剂
(1)阳明腑实证；
攻补兼施· 黄龙汤
黄龙汤《伤寒六书》
组成：
大黄9g 芒硝6g 枳实9g 厚朴9g 甘草3g 人参6g 当归9g 生姜三片 大枣二枚 桔梗一撮
泻 下 剂
功效： 泻热通便，益气养血
攻补兼施· 黄龙汤
泻 下 剂
主治：
阳明腑实，气血不足
攻补兼施· 黄龙汤
泻 下 剂
主证病机分析：
阳明腑实证 因下失下 气血不足
寒下· 大黄牡丹汤
大黄牡丹汤《金匮要略》
组成：
泻 下 剂
大黄四两（12g）
丹皮一两（9g）
桃仁五十个（12g） 冬瓜子半升（30g）
芒硝三合（9g）
功效： 泻热破瘀，散结消肿
寒下· 大黄牡丹汤 主治：
泻 下 剂
肠痈初起
临床表现
右下腹疼痛拒按，或右足屈而不伸， 伸则疼甚，甚则局部肿痞，或时有发 热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数
泻 下 剂
寒下· 大承气汤 现代应用：
泻 下 剂
现代常用于急性急性单纯型肠梗阻、粘连性肠 梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎，急性胰腺 炎等见便秘、苔黄、脉实者；以及某些热性病 过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂等而
见阳明腑实证者。
寒下· 大承气汤
泻 下 剂
随证加减：
1.气虚，加人参适量；
2.津亏，加玄参、生地
分
寒下剂 润下剂 逐水剂
述
温下剂 攻补兼施剂
泻 下 剂
分述· 寒下
泻 下 剂
适应证：
里热与积滞互结之实证
（积滞包括：燥屎、瘀血、水饮、 宿食等）
分述· 寒下
泻 下 剂
临床表现： 大便秘结、腹满或胀或痛 ， 甚或潮热， 苔黄、脉实等
分述· 寒下
泻 下 剂
常用药物：
以寒下药物大黄、芒硝等为主， 还常配伍行气药枳实、厚朴等， 若气滞血瘀较甚者，还常加入桃仁、 丹皮等活血化瘀药。
泻 下 剂
组成特点：
小承气汤，加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜
证治要点： 大便秘结，小便频数，舌苔微黄
润下· 麻子仁丸
泻 下 剂
随证加减：
痔疮便秘，加桃仁、当归；
痔疮出血，加槐花、地榆； 伤津较甚，加生地、玄参、石斛
润下· 麻子仁丸
泻 下 剂
现代应用：
常用于习惯性便秘、老人与产后便
秘、痔疮术后便秘等属肠胃燥热者。