抗真菌药的合理应用

抗真菌药的合理应用

一、概述和分类

真菌(也称霉菌)引起的人体疾病，根据发病部位，可分为浅表真菌和深部真菌病两类。浅表真菌病发生在表皮角质层、毛发、指甲等部位，也称为癣病，发病率高，危险性较小。深部真菌病发生在皮肤深层、粘膜、内脏、脑和骨骼等部位，发病率较低，但危害性大。

抗真菌药可分类如下：

1．抗生素类有灰黄霉素、制霉菌素、克念菌素、两性霉素B等。

2．吡咯类咪唑类：酮康唑、咪康唑、伊康唑、克霉唑。三唑类：氟康唑、伊曲康唑。

3．其他合成药氟胞嘧啶。

4．植物药大蒜素。

5．消毒防腐类水杨酸、苯甲酸、十一烯酸等。

以上供治疗浅表真菌病用的灰黄霉素、消毒防腐药类，其中只有灰黄霉素可供内服，其他均外用涂抹。制霉菌素、克菌素主要外用治疗腔道真菌感染，内服可治肠道真菌病。两性霉素B、氟胞嘧啶、大蒜素主要用于内脏真菌素。咪唑类抗真菌药对浅表真菌病和深部真菌病都有效，既可局部应用，也可全身用药。

二、作用机制

两性霉素B作用于真菌细胞膜，与膜中固醇结合，损伤膜的完整性，使菌细胞内的一些生理物质(钾离子、核苷酸、氨基酸等)漏失，破坏正常代谢而起抑菌作用。人体细胞膜上也有固醇，虽然其组成与真菌细胞膜的固醇有所不同，但两性霉素B毕竟是属于毒性较大的一种抗真菌药。

氟胞嘧啶在真菌细胞中去氨基，生成具有抗代谢作用的氟尿嘧啶，干扰真菌正常核酸生成。吡咯类作用于真菌的细胞膜，抑制细胞膜脂质的合成，改变其通透性，影响菌细胞对一些生理物质(钾离子、磷酸、氨基酸等)的摄取，并使这些物质自细胞中漏失而死亡。

三、用药原则

1．对于深部真菌病应选用深部真菌病药，若用浅表真菌病药则是无效的。

2．对于浅表真菌病，尽可能使用外用药物，头癣可应用口服药物，其他部位癣病应用口服药须慎重考虑。

3．所有的深部真菌治疗药，只有氟胞嘧啶和氟康唑能透过血-脑脊液屏障。其他的都难以对中枢感染起治疗作用，对于隐球菌性脑膜炎，用药时除静脉注射外，常同时鞘内注射方有效。

四、注意事项

人体细胞的细胞膜中含有胆固醇，与真菌细胞膜的组成有一定的相似性。因此，某些抗真菌药对人体细胞有较大的毒性。以两性霉素B为例，给予的剂量低于1mg／(kg·d)，则不能起到有效的抗菌作用，而剂量高于1mg／(kg·d)，则又出现较明显的肾损害。所以，对于抗真菌药的剂量必须严格掌握，并在用药期间对肾、肝功能，血象等定期检验，保证用药安全。真菌病发病较慢，病程较长，治疗期也较长。往往在症状消退后，仍需继续用药一个时期以巩固疗效。如疗程不足则易复发。在治疗过程中要

进行真菌培养，出现多次阴性结果后，方可停药或遵循疗程规定，以免徒劳。

五、临床用药的选择与比较

1．对于浅表真菌病，尽可能用外用药物。如对皮肤癣病，一般都不用内服药，可用克霉唑、益康唑等局部外用制剂或水杨酸、苯甲酸等外用消毒防腐药。对于头癣则可应用口服药，并同时应用外用药物。甲癣应用口服药也有效，但见效慢，疗程长，目前趋向于用外用药物治疗。

2．白色念珠菌可引起全身感染，也常引起粘膜、腔道部位感染，如消化道念珠菌病、阴道念珠菌病等。对本菌引起的消化道、阴道感染，根据病情，可应用一些起局部作用的制剂，如对白色念珠菌肠道感染可口服制霉菌素片，对阴道念珠菌感染用克霉唑栓；对口腔或眼部感染用制霉菌素滴眼药、油膏或冲洗液等。

3．对于深部真菌引起的内脏器官感染或菌血症，则要选用抗深部真菌药，如两性霉素B静脉滴注，氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑或酮康唑口服。

4．能顺利通过血—脑脊液屏障进入中枢的抗真菌药只有氟康唑和氟胞嘧啶两种。必要时可通过鞘内给予两性霉素B。------载于《合理用药》第4版谢惠民主编