高清多图！DAA入路髋关节翻修术：显露及截骨技术要点

高清多图！DAA入路髋关节翻修术：显露及截骨技术要点

通过Smith-Petersen间隔的直接前方入路(DAA)进行翻修手术的过程中了解与DAA相关的适应证和技术将变得越来越重要。本次主要接受其相关显露要点及截骨技术。

扩大显露1. 髋臼侧

在髋臼侧显露过程中可以采用将股骨置于髋臼后方的软组织窝中。在任何的髋臼显露过程中，股骨柄固定良好的情况下可以使髋部屈曲并轴向移动，用牵开器将股骨向后方移动来显露髋臼。同时注意在牵开器和股骨颈假体之间放置湿润的纱布来防止医源性磨损。

牵开器的放置对于显露髋臼至关重要。第一个牵开器放置在髋臼的后外侧以暴露后柱。第二牵开器置于前壁上方，注意不要深入前囊以防止股神经血管损伤。在髋臼窝的下侧的血管需要适当烧灼后才能允许牵开器沿坐骨放置。髋臼暴露足够的情况下使用相应器械取出假体以减少骨的丢失，根据骨丢失量确定是否需要髋臼植骨或者垫块等来加强固定。

切口可向阔筋膜张肌髂骨止点出延伸，并可沿髂嵴进一步延伸5~7cm,用于盆腔内和盆腔外松解显露。通过外侧斜腱膜沿髋臼的髂嵴和臀中柱来完成骨盆内侧分离显露。用cobb”提拉腹部肌肉组织，使其脱离髂骨嵴，并使髂骨肌肉脱离与骨盆内侧分离。进一步的内侧显露可沿前柱内表面分离髂腰肌。髋关节的屈曲可改善切口紧张度，减轻股神经血管束的张力。（下图）

也可通过近端DAA切口延伸至前柱和后柱的大部分来进入髂骨外。由于阔筋膜张肌从髂嵴近端开始走行，可以切除髂前上棘来得到更大的松解度。可采用交替髂骨薄片截骨术而不是大块ASIS截骨术。（下图）

髋臼上吻合术中沿棘间嵴的臀上动脉分支需要结扎以避免失血。一旦TFL被切开后，沿髂骨外面从坐骨大切迹的前部到后部将臀小肌

从骨膜下剥离。重要的是要注意软组织的移动和牵开器的放置，因为大切迹的神经血管束损伤可能会影响外展肌的功能。在松解的TFL和臀小肌下方区域可以放置增强体、髋臼笼、定制多缘组件和其他支持性植入物。在下方，别在前下侧和后下侧进行骨膜下剥离以进入耻骨和坐骨。牵开器应小心放置在后方，以避免损伤坐骨神经。虽然逐步的软组织释放有助于髋臼暴露，但翻修时臼重建的DAA可能存在更多的挑战。

2.股骨侧

翻修期间股骨显露要点是下肢的外旋、抬高和内收。对于扩大的远端显露，皮肤切口纵向向远端股骨延伸并向外侧弯曲。这可以是一个连续的切口，也可以分为近端和远端外侧切口。股外侧肌（VL）可以直接从外侧分离，也可以暴露股骨头后缘，将其从股骨上提拉，显露股骨干。尽管更困难，但从其后部提起VL可能是首选，因为旋股外侧动脉降支的血液供应主要通过沿股骨前部的肌肉附着。股深外侧动脉的穿支可以支持VL后血供。翻修手术需要时，VL可以从股骨远端抬高。虽然髂翼截骨术可用于髋臼暴露，但这种截骨术的一种变体可用于股骨管显露，其是在髂翼悬垂或坐骨间距离较短的情况下。（下图）

髂骨翼可能会阻碍放置股骨柄的直线轨迹。如果软组织松解不能充分地将股骨上半部和外侧从骨盆拉出以安全进入股骨，则考虑髂翼截骨术。虽然髋臼暴露的截骨术可能是wafer或V形结构，但股骨暴露的截骨术通常较大，并采用螺钉固定。髂骨翼截骨术前可进行钻孔，以提供解剖复位和螺钉固定。在充分暴露的情况下，在股骨近端截骨术之前，可首先尝试移除固定良好的假体。（下图）

股骨截骨术

在复杂的髋关节初次和翻修手术中所有的截骨术都是为了改善髋臼和股骨的显露。股骨粗隆延长截骨术（ETO）和经股骨截骨术（TFO）都是股骨延长暴露的主要方法。这些手术技术特别适用于移

除固定良好的骨水泥、无骨水泥、干骺端和干骺端接合假体，用于脓毒症和无菌性翻修。TFO在去除股骨远端残余骨水泥、取出股骨骨折部件以及显著的股骨前弓/重建方面特别有用。

1.大转子延长截骨术（ETO）通过DAA进行ETO可能更容易，方法是通过在股骨干中段划出孔来形成后缘，并使用摆锯来形成前缘。在盐水冲洗下使用薄切口锯片切出ETO的前部。这可以最大限度地减少骨热坏死，减少骨丢失，从而改善复位和愈合。ETO的典型长度在12到15厘米之间，根据手术现有的假体长度来确定。理想情况下，横切口不包括超过股骨干周长的三分之一（下图）。粗线的后缘可能难以通过可伸展的DAA，因此显露过程中ETO的后缘可能会随着VL 升高而移动。

2.经股骨截骨术（TFO）TFO与ETO在周向深度和截骨方向上不同。虽然ETO通常使用股骨干直径的三分之一，TFO使用股骨干直径的30%到50%。（左下图）ETO的骨裂是在矢状面进行的，而TFO 是冠状面股骨前截骨术。类似于ETO，远端横切的位置是根据股骨干长度。（右下图）。其中阔筋膜张肌的保护至关重要，他能够用与外展肌协同作用于站立和行走时维持骨盆的稳定性。

3.神经保护由于切口位置的原因，DAA患者可能有较高的伤口并发症和神经血管并发症发生率如下图。

（1）股外侧皮神经LFCN穿过TFL，支配下肢前外侧表面的神经。然而，LFCN的分支模式是高度可变的，经常跨越缝匠肌和TFL之间的不同位置。（如下图）考虑到手术间隔内神经的可变性质，LFCN损伤是难以避免的。LFCN前支通常通过保持切口尽可能外侧和远端来保护，从而使后支沿间隔近端最容易损伤。主要表现为沿大腿前外侧的麻木、灼烧和感觉障碍。

（2）股神经与其他入路相比，前外侧入路和DAA均有较高的股

神经麻痹风险。放置牵开器时，了解股神经与髋臼前部之间的距离是很重要的。与坐骨神经相比，股神经对延长更敏感，应尽量减少持续的肢体手动牵引和极端的姿势可以潜在地避免神经失用症的风险。股神经损伤患者常主诉感觉异常或感觉不良，而有运动障碍的病人则表现为不同程度的股四头肌无力严重的运动障碍会抑制膝关节伸展，导致明显的步态异常，从而增加跌倒的可能性。

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