开颅切除垂体瘤

经颅入路垂体瘤切除术

适应症：

大型及巨大型垂体腺瘤究竟选择经蝶还是经额入路，目前尚有争论，在人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，以下情况宜于用经额入路：

1、肿瘤明显向鞍上扩展。

2、巨大型腺瘤向鞍上发展而且蝶鞍扩大不明显者。

3、肿瘤呈哑铃型。

4、肿瘤向鞍旁、鞍后、前颅凹扩展。

5、鞍上肿瘤呈分叶状生长。

禁忌症：

1、全身情况不能耐受手术者。

2、肿瘤累及海绵窦，颈内动脉和下丘脑等重要神经和血管结构，手术应慎重考虑。

3、病人及家属拒绝手术者。

术前准备：

1、内分泌检查：包括脑垂体各种内分泌激素的放免测定。

2、影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状扫描（对显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏）。

3药物准备：术前有垂体功能明显低下者，应于术前3天补充激素，一般给予泼尼松5～10mg，甲状腺素20～40mg，一日3次口服，必要时可静点补充激素。大型泌乳素腺瘤术前可给予溴隐停2～4周，每日7.5mg。

4、术前30min静脉给予抗生素。

5、术前静脉给予地塞米松10mg。

麻醉与体位：

手术在全麻下进行。患者取仰卧位，上半身抬高15o～20o。经额下入路时，头位略向对侧偏15o～30o，并使头过伸15o。经翼点入路时，头向病变的对侧旋转30o～40o，以暴露翼点区域。

操作方法及程序：

1、冠切单侧额下中线旁入路，常规消毒铺巾。皮切口在发际内耳屏前1cm到对侧颞上线，皮瓣翻向前，颞肌从颅骨外板分离，单层向下翻，以保护颞浅筋膜走行的面神经支。钻孔关键孔在颧骨和眶缘的连接处，平行于眶板及矢状窦铣下骨瓣（如果肿瘤较大，需行双侧额下入路）。

2、平行于前颅凹下壁，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬膜，悬吊硬膜，并用湿敷料防止硬膜干燥。硬膜剪开后，用自动脑板向术者方向牵拉额叶，显露外侧裂，沿蝶骨嵴向内侧直达外侧裂根部，显微剪刀剪开侧裂池根部蛛网膜，释放脑脊液，也可用过度换气帮助降低颅内压。

3、肿瘤切除：

继续向内侧探查，充分显露两侧视神经之间的鞍隔，双极电凝鞍隔硬膜，并用细针穿刺鞍隔硬膜，以除外鞍内动脉瘤。确定为肿瘤后，用尖刀或显微剪刀在鞍隔硬膜上开窗，开窗范围不应超过两侧视神经及其后面的视交叉前缘。吸引器吸除鞍上部分肿瘤，再用适当大小的刮圈伸入鞍内刮除鞍内肿瘤。

4、术中可局部应用樱素碱缓解血管痉挛。彻底止血后关颅。

5、术中给予抗癫痫药物。

6、术后类固醇激素治疗递减至停至少1周（如水肿严重或脑皮质侵犯者可适当延长）。

预防性应用抗生素24小时。使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动防止下肢静脉血栓形成。抗癫痫药物持续3－6个月，如有癫痫病史者则需延长。

注意事项：

1、细针穿刺深度以稍稍穿透鞍隔硬膜为宜，避免过深误伤颈内动脉。

2、向两侧刮除肿瘤时要轻柔，避免损伤海绵窦内侧壁。

3、注意保护颈内动脉发出的数支穿动脉。

4、减少接触、牵拉正常组织。

5、尽量避免损伤视神经及其供血动脉。

6、肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以防动脉损伤或痉挛严重。

7、对于老年患者，如果病灶手术困难可以采用次全切（如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密）。

8、肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探查海绵窦或切除肿瘤。

并发症：

1、损伤视神经和动眼神经等颅神经，或海绵窦内结构。

2、损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉等。

3、下丘脑等重要神经组织损伤。

4、脑挫伤，脑内血肿。

5、脑水肿和脑梗塞。

6、硬脑膜外或硬脑膜下血肿。

7、癫痫。

8、脑脊液漏。

9、伤口感染。