中西医结合心脏康复治疗慢性心力衰竭患者的临床效果

中西医结合心脏康复治疗慢性心力衰竭患者的临床效果

目的观察中西医结合心脏康复治疗慢性心力衰竭患者的临床效果。方法选择2015年1月～2016年1月在北京市怀柔区中医医院住院的慢性心力衰竭患者100例，按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组各50例。对照组给予常规西医治疗，治疗组在此基础上联合给予中西医结合心脏康复治疗。治疗前、治疗后6个月对两组患者纽约心脏病协会（NYHA）心功能分級、6 min步行试验（6MWT）及中医症状疗效进行评价。结果治疗组心功能疗效总有效率（84.0%）、中医症状疗效总有效率（90.0%）均高于对照组（70.0%、80.0%），差异均有统计学意义（均P 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准慢性心力衰竭诊断参照《心脏病学》[3]中关于慢性心力衰竭的诊断标准，心功能分级参照NYHA制订的心功能分级标准[4]。

1.2.2 中医诊断标准中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①符合慢性心力衰竭诊断标准；②NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级或心功能Ⅳ级者经治疗转变为Ⅱ～Ⅲ级者；③中医诊断为心力衰竭，于我院心力衰竭诊疗常规方案中属稳定期者；④年龄40～75岁；⑤受试者知情，自愿签署知情同意书。

1.3.2 排除标准①能增加病死率的因素，如急性心肌梗死、心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻型心肌病、未修补的瓣膜病、缩窄性心包炎、心脏压塞、肺栓塞、有明显感染，以及没有控制的高血压等患者；②合并有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病及骨关节病、精神病者；③过敏体质者；④妊娠、哺乳期妇女；⑤近1个月内参加其他临床试验者。

1.4 方法

两组患者均给予常规西医治疗，包括消除诱因，控制钠盐摄入，依据疾病类型及个体差异给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等，以及治疗伴随的其他疾病。

治疗组患者在常规西医治疗的基础上联合给予中西医结合心脏康复治疗，填写生活质量评价表，在院内从Ⅰ期运动康复开始，逐渐过渡到Ⅱ期运动康复。患者要熟悉一些客观和主观运动强度指标，如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。院内Ⅰ期运动康复采用步行训练，最初1周内进行步行训练，运动宜采取间歇形

式，根据个人的脉搏、自感劳累度，开始运动时每2～3分钟休息1 min，运动时间可从1～2 min逐渐增加至6 min以上。运动应为低水平的，靶心率比立位休息时心率多10～20次/min，开始几天，不超过休息心率5～10次/min，并由固定1名主治医师及2名护士每天上午帶领学习八段锦。在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加，可过渡到Ⅱ期运动康复。出院后依据患者个体差异（如患者病情、个人体质、目标心率、自感劳累度等）选择合适的运动方式，其中第一种为单纯八段锦康复，第二种为八段锦与步行相结合，第三种为八段锦与慢跑相结合，并给予日常生活指导，行综合风险和运动风险评估，纠正不良生活方式，评价患者运动后血压、心率、自感劳累程度等情况，给予相应的运动处方。期间于入组后2周及1、2、4个月评价患者的一般情况，根据患者的自身情况调整运动处方，共观察6个月。慢性心力衰竭患者安全而有效的目标心率=（负荷试验中的最大心率-静息心率）×0.6（或0.8）+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。

1.5 观察指标

1.5.1 NYHA心功能分级根据患者自觉活动能力观察治疗前后的NYHA心功能分级，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]确定疗效标准。显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上者；有效：心功能提高1级但不足2级者；无效：心功能提高不足1级或心功能较前恶化。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5.2 6 min步行试验距离（6MWT）患者在平直的走廊里尽可能快步行走，测定6 min的步行距离。

1.5.3 中医疗效参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]制订疗效判定标准。疗效指数（%）=（治疗后得分-治疗前得分）/治疗前得分×100%。疗效评定标准如下，显效：临床症状、体征明显改善，疗效指数≥70%者；有效：临床症状、体征均有好转，疗效指数≥30%而0.05），治疗后两组6MWT均较治疗前显著增加（P < 0.05），且治疗组显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组中医疗效比较

治疗后，治疗组中医疗效总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

心力衰竭系各种心脏疾病的终末阶段，心功能处于失代偿状态，常常因劳累、感染、水电解质失衡或用药不当而诱发急性加重，甚至死亡。随着我国人口老龄化速度的加快以及心脏疾病救治水平的提高，心力衰竭患者日趋增多。传统治疗心力衰竭强调卧床休息，严格限制活动，然而长时间休息或静止导致肌肉萎缩，运动耐量降低，肺通气功能下降，血栓形成，焦虑抑郁等诸多弊端而影响患者的

长期预后。随着整体医学的发展，心力衰竭的治疗模式已从以往的改善血流动力学模式转变为减少心血管事件发生、提高生活质量和延长寿命的治疗模式。2009年，ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南把运动康复列为慢性心力衰竭患者Ⅰb推荐证据[6]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活是促进交感神经兴奋进而加重心功能恶化的主要原因[7]。研究表明[8-9]，以运动为基础的心脏康复可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，降低交感神经张力，阻止心功能恶化，降低心血管事件的发生率。此外，心脏康复有助于改善心肺储备功能，提高运动耐力，降低炎症因子的表达，改善血管内皮细胞功能[10-13]。慢性心力衰竭属中医“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“心水”等范畴，是不同原因引起的心气、心阳亏虚，痰浊、瘀血、水饮内停，导致脏腑功能失调的一类证候群。八段锦是我国民间广为流传的一种传统养生健身术，属于古代养生导引法的一种，由8个动作组成，每一段锻炼侧重点不同，要求形体活动与呼吸运动相结合，能整体调节人体五脏六腑、气血经络，同时对肌肉耐力和躯体柔韧性、呼吸肌群进行锻炼，是机体内外全面调养的健身功法。现代研究认为，八段锦能增强心脏泵血功能，提高肺循环功能，改善血管顺应度[14-15]，且对血压、血脂、血糖产生有利影响[16-19]。与西医单纯运动处方相比，八段锦兼具调神、调心的特点，能在一定程度上改善睡眠，缓解不良情绪[20-22]。最近一项Meta分析证明，太极拳、气功、八段锦能降低心血管病患者的血压及血脂水平，改善心力衰竭患者的心功能[23]。

本研究以中西医理论为指导，针对慢性心力衰竭患者制订了西医心脏康复与中医康复相结合的康复模式，结果显示治疗组患者的NYHA心功能疗效、6MWT 及中医疗效均明显优于对照组，提示该心脏康复模式能明显改善心力衰竭患者的心功能，提高运动耐量。本研究心脏康复模式采用院内医护人员监护下心脏康复与院外自我康复相结合的方式，方法简单易行，医疗成本低，且八段锦动作柔和缓慢，运动量适中，适合慢性心力衰竭患者练习。

综上所述，西医心脏康复联合八段锦能显著改善心功能及临床症状，值得临床推广应用。本研究的不足之处在于未将心力衰竭的生物标志物脑钠肽纳入观察，日后研究应与生物标志物结合，全面反映中西医结合心脏康复治疗慢性心力衰竭患者的临床效果。

[参考文献]

[1] 苏锡铭，李俊峡.心血管病运动康复研究进展[J].临床误诊误治，2014，27（10）：113-116.

[2] 毕颖斐，毛静远，郑颖，等.中医及中西医结合心脏康复发展现状[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（14）：1616-1618.

[3] Eugene Braunwald.心脏病学[M].5版.陈灏珠，译.北京：人民卫生出版社，1999：407-429.

[4] The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenolature