记录填写规范ppt课件
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麻醉记录单填写标准PPT课件
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过 何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉 后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过 敏史。
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8
麻醉前访视
术 前 用 药 ： 苯 巴 比 妥 钠 0.1g+ 阿托品0.5mg
心功能分级： Ⅰ级: 患者患有心脏病
但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级:心脏病 患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无 自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级:心脏病患者 体力活动明显限制，小于平时一般活动即引 起上述的症状。 Ⅳ级:心脏病患者不能从事任 何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状， 体力活动后加重。
麻醉小结中
V-V-V
^`^`^
O—O--O
500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓
芬太尼0.1mg 阿托品0.5mg 全麻+气管插管7.0
异丙酚500mg
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20
麻醉中管理
9:00
10:00
100—100
吸氧 2L/min
9
麻醉效果评价：分级评定记录与
麻醉小结中
V-V-V √
L2-3
高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术可编辑课件ppt10高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术可编辑课件ppt11高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术未查窦性心律肺纹理粗可编辑课件ppt12麻醉药
麻醉记录单填写标准
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1
麻醉记录是对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的 处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
护理病历书写规范ppt课件
• 如人院体温在40-42 ℃之 间时，入院时间提前1格。
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
10
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
8
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
30
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
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体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
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体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
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病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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良好的记录填写规范PPT演示课件
1 PBS pH 7.2
15 LBiblioteka 25 L, WF, 霍海琴 2008.9.10
2 PBS pH 7.4
NA, 霍海琴 2008.9.10
NA – not applicable不能应用 WF – Writing fault 书写错误 CF – Calculation fault 计算错误
•4
良好的记录填写规范 ——要点6
良好的记录填写规范 ——要点2
➢ 使用不褪色墨水填写 在记录我们公司的任何记录时，都应使用不褪色的笔
我们目前规定用黑色碳素墨水或黑色签字笔填写
不使用铅笔记录 不使用圆珠笔记录
•1
良好的记录填写规范 ——要点3
➢ 规范书写 • 字迹工整端正、不写在格子外 • 产品名称等应填写全名，操作人和复核人亲
自填写和签名。 • 清楚地记录日期、数据
务必使你的记录清晰，书写规范！
•2
良好的记录填写规范 ——要点4
➢记录内容必需填写完全
• 按表格内容填写齐全，不得留有空格 • 无内容填写的空格都需划上斜线。
1 PBS pH 7.2 2 PBS pH 7.4
NA, 霍海琴 2008.9.10
•3
良好的记录填写规范 ——要点5
➢规范的更正
记录不得撕毁和任意涂改，需更改时在原文 上划一横线，使原文清晰可辨，在旁边写上 正确内容，注明更改理由，再由更改人签名 签日，
➢及时填写记录 • 记录应在操作过程中及进进行，不得提前
或事后回忆补写记录。 • 每完成一个步骤 ，及时记录。 • 观察的同时在原文件上做记录
•5
良好的记录填写规范 ——要点7
➢记录整洁，内容清楚 • 保持记录卷面整洁 • 填写内表达清楚 • 尽可能详细记录
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
护理记录单书写规范ppt课件
二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重 要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录 单。
鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期 、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一 般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记 录单及专科护理记录单等。
三、护理文书为什么可以复印
国务院制定的《医疗事故处理条例》已于 2002年9月实施，《条例》第十条规定从法
一些需要讨论的问题
1、护士交班本算不算护理文书？ --属于护理文书范畴，但不纳入病 历中。
2、护士记录病人的病情变化时,应该和医生记录一样吗? ---应该一 致。
3、抢救病人后,几小时内补记？---6小时内。
4、抢救病人2小时后即封病历吗？--病历封存有2期，一期为抢救前 的记录立即封存，二期为抢救中的记录6小时后封存。
ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录 如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情变化
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患者意识的转变、瞳孔的变化
案例：患者术后首次清醒
10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射 灵敏
2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静
案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态
其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和 举证倒置的证据。
五、什么是举证责任倒置
举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当 事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配 形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张 的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担 举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某 种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方 当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实 主张成立的一种举证责任分配制度。
肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少 量白色稀薄痰
手术室各种记录单书写规范ppt课件
13
14
手术风险评估表
15
16
6
4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单 手术护理记录单 手术安全核查单 手术风险评估单
须放在病历中， 可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
7
手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合 记录。 包括：一、患者身份核对 二、术前准备工作 三、带入手术室物品核对
8
9
10
手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施前，实施暂 停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士对手术患者 身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此 程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。
11
12
手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情 况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、 住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中 护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。
5
3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。 护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。
手术室各种记录单书写规范
1
2
ห้องสมุดไป่ตู้
1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文书
3
1.书写的基本原则
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手术风险评估表
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4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单 手术护理记录单 手术安全核查单 手术风险评估单
须放在病历中， 可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
7
手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合 记录。 包括：一、患者身份核对 二、术前准备工作 三、带入手术室物品核对
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手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施前，实施暂 停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士对手术患者 身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此 程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。
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手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情 况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、 住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中 护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。
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3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。 护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。
手术室各种记录单书写规范
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2
ห้องสมุดไป่ตู้
1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文书
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1.书写的基本原则
病历书写规范培训ppt课件
现病史
现病史：指患者就诊前的病情发展情 况，包括症状的起因、演变、治疗经 过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、 治疗效果如何，以及是否有不良反应 等。
现病史应详细描述患者的症状、体征 、实验室检查结果等，以便医生全面 了解病情。
既往史
既往史：指患者过去的疾病史、 用药史、手术史等，要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的 信息，制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化 ，医生可以监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私 的信息，应当严格保密， 防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己 的病历记录，确保患者了 解自己的病情和治疗情况 。
伦理规范和知情同意书
01
02
03
04
尊重患者的知情权和自 主权
保护患者的隐私权和尊 严
遵循不伤害、有利、公 正和透明的原则
知情同意书的撰写规范 和内容要求
保护患者隐私和信息安全
01
02
03
04
病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措 施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆 听
02
记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等，有助于医生全 面了解患者的健康状况。
03
记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等，有助于医生判断患者的 病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
01
02
03
指导医生诊断
病历记录的详细信息可以 为医生提供诊断依据，帮 助医生快速准确地做出诊 断。制来自治疗方案保障患者合法权益
最新《山东省病历书写基本规范(版)》ppt课件
名和专业技术职称 . • 疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师
以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.
38
■上级医师首次查房记录：
1、患者入院后48小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技
术职务、补充的病史和体征、诊断依据
与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录.
39
17
6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、 抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
11
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
• 出版背景： 《病历书写基本规范》、《侵权责任法》公布实施
2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 《山东省医疗护理文书书写规范》 • 卫生厅委托山东省病案质量控制中心
12
一、病历书写基本要求
13
1、病历书写基本原则：
• 上级医师日常查房记录：
1、间隔时间：视病情和诊疗情况确定 病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。
2、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析 和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以上医师查房记录：内容包括查房 医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见 等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意 识并体现出当前国内外医学的新进展。
病历以往的作用
• 医、教、研： • 医院管理方面： • 医学发展史 • …….
以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.
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■上级医师首次查房记录：
1、患者入院后48小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技
术职务、补充的病史和体征、诊断依据
与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录.
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17
6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、 抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
11
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
• 出版背景： 《病历书写基本规范》、《侵权责任法》公布实施
2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 《山东省医疗护理文书书写规范》 • 卫生厅委托山东省病案质量控制中心
12
一、病历书写基本要求
13
1、病历书写基本原则：
• 上级医师日常查房记录：
1、间隔时间：视病情和诊疗情况确定 病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。
2、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析 和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以上医师查房记录：内容包括查房 医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见 等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意 识并体现出当前国内外医学的新进展。
病历以往的作用
• 医、教、研： • 医院管理方面： • 医学发展史 • …….
实验记录书写的要求与规范PPT课件
实验记录书写的要求与规范 ppt课件
目录
• 实验记录的基本要求 • 实验记录的主要内容 • 实验记录的书写规范 • 实验记录的审核与存档 • 实验记录的常见问题与改进建议
01
实验记录的基本要求
准确性
实验数据和结果必须 真实、可靠，不能随 意更改或伪造。
对于异常或错误的数 据，应进行标注或说 明，不能忽略或隐瞒。
详细描述
应建立完善的实验记录审核机制，对实验记 录进行定期或不定期的审核，及时发现问题
并督促改进，提高实验记录的质量。
感谢您的观看
THANKS
数据记录规范
总结词
完整、准确、可追溯
详细描述
数据记录应完整，包括实验日期、实验者、实验条件等信息。数据应准确，避免人为错误或篡改。同 时，数据记录应可追溯，能够回溯实验过程和原始数据。
图表绘制规范
总结词
直观、规范、一致性
详细描述
图表应直观地展示实验数据和趋势，便于分析和解释。图表 的绘制应符合规范，使用标准的符号、线条和颜色。同时， 图表的一致性也很重要，确保在不同实验和数据之间具有可 比性。
04
实验记录的审核与存档
审核要点
实验材料
核对实验材料清单，确保所有 材料都已列出。
实验结果
记录实验数据和观察结果，确 保数据真实、准确。
实验目的
确保实验目的明确，与实验内 容一致。
实验步骤
详细记录实验步骤，确保步骤 完整、准确。
结论分析
对实验结果进行分析，得出结 论，并与实验目的进行对比。
存档方式
实验记录的描述和解 释应该准确、客观括实验目的、实 验原理、实验步骤、实验数据、 实验结果和结论等完整的内容。
对于实验中使用的试剂、仪器、 操作过程等细节信息，也应详细
目录
• 实验记录的基本要求 • 实验记录的主要内容 • 实验记录的书写规范 • 实验记录的审核与存档 • 实验记录的常见问题与改进建议
01
实验记录的基本要求
准确性
实验数据和结果必须 真实、可靠，不能随 意更改或伪造。
对于异常或错误的数 据，应进行标注或说 明，不能忽略或隐瞒。
详细描述
应建立完善的实验记录审核机制，对实验记 录进行定期或不定期的审核，及时发现问题
并督促改进，提高实验记录的质量。
感谢您的观看
THANKS
数据记录规范
总结词
完整、准确、可追溯
详细描述
数据记录应完整，包括实验日期、实验者、实验条件等信息。数据应准确，避免人为错误或篡改。同 时，数据记录应可追溯，能够回溯实验过程和原始数据。
图表绘制规范
总结词
直观、规范、一致性
详细描述
图表应直观地展示实验数据和趋势，便于分析和解释。图表 的绘制应符合规范，使用标准的符号、线条和颜色。同时， 图表的一致性也很重要，确保在不同实验和数据之间具有可 比性。
04
实验记录的审核与存档
审核要点
实验材料
核对实验材料清单，确保所有 材料都已列出。
实验结果
记录实验数据和观察结果，确 保数据真实、准确。
实验目的
确保实验目的明确，与实验内 容一致。
实验步骤
详细记录实验步骤，确保步骤 完整、准确。
结论分析
对实验结果进行分析，得出结 论，并与实验目的进行对比。
存档方式
实验记录的描述和解 释应该准确、客观括实验目的、实 验原理、实验步骤、实验数据、 实验结果和结论等完整的内容。
对于实验中使用的试剂、仪器、 操作过程等细节信息，也应详细
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
质量记录的规范填写东锦内部培训课件
签署要求：记录中会包含各种类型的签署，有作业后的签署，有认可、审定、批准等签署，这些签署都是这原则、权限和相互关系的体现，是记录运作中不可少的组成部分，任何签署都应签署全名，同时尽可能的清晰易辨，不允许有姓无名或有名无姓情况存在。
记录的管理和控制
记录的管理和控制
记录的检索：一项质量活动往往涉及到多项记录的内容和表格，为了避免漏项，应当对记录进行编目，编目具有引导和路径作用，可以便于记录的查阅和使用，使查阅对该项质量活动的记录能有一个整体的了解。对于一个项目，合同或是产品实现后过程，可以考虑建立一个总编目，按产品实现的进度进行排列。对于记录内容较多，质量活动联系复杂的记录，也可设置分项编目。记录在归档前经主管部门验收合格后方可进行，如果归档资料不全，负责归档验收的部门有权拒收。记录中包含了大量有用的体系运行证据和原始信息，要发挥其作用必须使用其便于有关部门和员工查找，记录的查阅纳入计算机管理是比较好的做法，编制电子索引，可以提高检索和查阅的效率。
质量记录填写要求
空：该填不填，空格很多，缺乏严肃性，法定性。
记录的设计和编制意义
记录的充分性和必要性：记录作为基础性和依据性文件，应尽可能全面地反映产品质量形成的过程和结果以及质量管理体系的运行状态和结果。为此，组织既要从总体上评价记录的充分性，力求使原始记录完整，同时又要对每一记录的必要性进行逐一评审和取舍，要注意并非记录越多越好，正确的做法是只选择那些必要的原始数据作为记录。
检测宗旨：体现科学、确保公正、追求高效、注重廉洁；
检测准则：手段现代化、检测科学化、试验专业化、数据正确化；
检测服务：热情接待、热心解答、热忱周到。
东锦检测管理理念
质量记录填写要求
记录过程中常见的问题与对策： 记录是记载过程状态和过程结果的文件，是质量管理体系文件的一个重要组成部分。所谓过程状态主要针对产品质量的形成过程和体系的运行过程，而过程结果则是指体系运行效果和产品满足质量要求的程度。根据记录的上述特性，记录在组织的质量管理体系中发挥着重要的作用。 盲：记录的设置、设计目的、功能不明，不是为管理、改进所用，而是为了应付检查。（例如：我们在填写质量报表时，本来该真实记录的而为了应付检查而进行更改） 乱：记录的设置、设计随意性强，缺乏体系考虑，记录的填写，保管收集混乱，责任不清。 散：保存、管理分散，未作统一的规定。
记录的管理和控制
记录的管理和控制
记录的检索：一项质量活动往往涉及到多项记录的内容和表格，为了避免漏项，应当对记录进行编目，编目具有引导和路径作用，可以便于记录的查阅和使用，使查阅对该项质量活动的记录能有一个整体的了解。对于一个项目，合同或是产品实现后过程，可以考虑建立一个总编目，按产品实现的进度进行排列。对于记录内容较多，质量活动联系复杂的记录，也可设置分项编目。记录在归档前经主管部门验收合格后方可进行，如果归档资料不全，负责归档验收的部门有权拒收。记录中包含了大量有用的体系运行证据和原始信息，要发挥其作用必须使用其便于有关部门和员工查找，记录的查阅纳入计算机管理是比较好的做法，编制电子索引，可以提高检索和查阅的效率。
质量记录填写要求
空：该填不填，空格很多，缺乏严肃性，法定性。
记录的设计和编制意义
记录的充分性和必要性：记录作为基础性和依据性文件，应尽可能全面地反映产品质量形成的过程和结果以及质量管理体系的运行状态和结果。为此，组织既要从总体上评价记录的充分性，力求使原始记录完整，同时又要对每一记录的必要性进行逐一评审和取舍，要注意并非记录越多越好，正确的做法是只选择那些必要的原始数据作为记录。
检测宗旨：体现科学、确保公正、追求高效、注重廉洁；
检测准则：手段现代化、检测科学化、试验专业化、数据正确化；
检测服务：热情接待、热心解答、热忱周到。
东锦检测管理理念
质量记录填写要求
记录过程中常见的问题与对策： 记录是记载过程状态和过程结果的文件，是质量管理体系文件的一个重要组成部分。所谓过程状态主要针对产品质量的形成过程和体系的运行过程，而过程结果则是指体系运行效果和产品满足质量要求的程度。根据记录的上述特性，记录在组织的质量管理体系中发挥着重要的作用。 盲：记录的设置、设计目的、功能不明，不是为管理、改进所用，而是为了应付检查。（例如：我们在填写质量报表时，本来该真实记录的而为了应付检查而进行更改） 乱：记录的设置、设计随意性强，缺乏体系考虑，记录的填写，保管收集混乱，责任不清。 散：保存、管理分散，未作统一的规定。
《党务工作记录本》填写规范培训ppt课件(2020)
***同志的经历、档案材料和外调材料，支部认为该同志…… 【介绍综合政审情况】。接下来请与会党员充分讨论发表意见。
四、党建工作的填写
党员大会讨论接受预备党员记录范例
➢……【与会人员要对申请人进行讨论，充分发表意见。指出申请人的优点、缺 点，提出希望等】
➢***（申请人）：刚才大家对我提出很多中肯的意见，在此，向大家表示感谢。 不管能否入党，今后……【对大会讨论情况表明自己的态度】
➢***（书记）：大家还有没有意见，如果没有，我们现在进行无记名投票表决。 ➢表决结果：经无记名投票表决，同意**票、 反对**票、 弃权**票，赞成票数
超过半数，同意吸收其为中共预备党员。 ➢***（书记）：接下来讨论***同志的入党【程序同第一个，详细记录】…… ➢***（书记）：今天会议，我们通过接收了*位新党员，请***同志（组织委员）
1、党员大会
主要议题为： 学习传达党的路线方针政策、上级党组织的部署要求和决议决定； 听取审查支部委员会工作报告； 讨论接收预备党员和讨论预备党员转正； 讨论决定对党员的表彰和处分； 选举支部委员会委员和出席上级党员代表大会代表； 讨论决定其他需要由支部党员大会讨论决定的重要事项。
讨论决定有关事项，参加会议的正式党员超过应到会人数半数 方可召开。大会决议必须经应到会正式党员半数以上通过，方为有 效。
“三会一课” （党员大会 支部委员会 党小组会 党课）
党小组季度 工作汇报、 讲评会记录， 党风廉政建 设记录
民主评议党 员情况，党 员责任区考 评情况
党建工作
四、党建工作的填写
1、党员大会
每季度至少召开一次！全体党员参加！时间、地点、主持人、记录 人、应到人数、实到人数和姓名（未参加人要写明原因）。大会召开遇 到重大决策事项一定要开会决议！如：党员转正。决议格式为：大会应 到党员##人，实到党员**人，有选举权的党员**人，经过举手（无记名 投票）的方式，大会一致通过......
四、党建工作的填写
党员大会讨论接受预备党员记录范例
➢……【与会人员要对申请人进行讨论，充分发表意见。指出申请人的优点、缺 点，提出希望等】
➢***（申请人）：刚才大家对我提出很多中肯的意见，在此，向大家表示感谢。 不管能否入党，今后……【对大会讨论情况表明自己的态度】
➢***（书记）：大家还有没有意见，如果没有，我们现在进行无记名投票表决。 ➢表决结果：经无记名投票表决，同意**票、 反对**票、 弃权**票，赞成票数
超过半数，同意吸收其为中共预备党员。 ➢***（书记）：接下来讨论***同志的入党【程序同第一个，详细记录】…… ➢***（书记）：今天会议，我们通过接收了*位新党员，请***同志（组织委员）
1、党员大会
主要议题为： 学习传达党的路线方针政策、上级党组织的部署要求和决议决定； 听取审查支部委员会工作报告； 讨论接收预备党员和讨论预备党员转正； 讨论决定对党员的表彰和处分； 选举支部委员会委员和出席上级党员代表大会代表； 讨论决定其他需要由支部党员大会讨论决定的重要事项。
讨论决定有关事项，参加会议的正式党员超过应到会人数半数 方可召开。大会决议必须经应到会正式党员半数以上通过，方为有 效。
“三会一课” （党员大会 支部委员会 党小组会 党课）
党小组季度 工作汇报、 讲评会记录， 党风廉政建 设记录
民主评议党 员情况，党 员责任区考 评情况
党建工作
四、党建工作的填写
1、党员大会
每季度至少召开一次！全体党员参加！时间、地点、主持人、记录 人、应到人数、实到人数和姓名（未参加人要写明原因）。大会召开遇 到重大决策事项一定要开会决议！如：党员转正。决议格式为：大会应 到党员##人，实到党员**人，有选举权的党员**人，经过举手（无记名 投票）的方式，大会一致通过......
危重患者护理记录单的书写规范PPT培训课件
9
具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
10
具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
14
书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
15
书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
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具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
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书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
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书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
11
建筑工程检验批质量验收记录表填写内容与要求PPT课件
❖ （3）有混凝土、砂浆强度等级的检验批，按 规定制取试件后，可填写试件编号，待试件 试验报告出来后，对检验批进行判定，并在 分项工程验收时进一步进行强度评定及验收。
❖ （4）对既有定性又有定量的项目，各个子项 目质量均符合规范规定时，打“√”；否则打 “×”。无此项内容的打“/”。
❖ （5）对一般项目合格点有要求的项目，应是 其中带有数据的定量项目；定性项目必须基 本达到。定量项目其中每个项目必须有80% 以上（混凝土保护层为90%）检测点的实测 数值达到规范规定。
❖ 风管与配件制作检验批质量验收记录表（金 属风管）
❖ 风管与配件制作检验批质量验收记录表（非 金属、复合材料风管）
❖ 风管系统安装检验批质量验收记录表
第二节 建筑工程检验批质量验收记录 填写规范
❖ 一、土建工程检验批质量验收记录 ❖ 二、建筑电气工程检验批质量验收记录 ❖ 三、建筑给排水及采暖工程检验批质量验收
记录表 ❖ 四、通风与空调工程检验批质量验收记录表 ❖ 五、智能建筑工程检验批质量验收记录表
一、土建工程检验批质量验收记录
❖ 土方开挖工程检验批质量验收记录表 ❖ 土方回填工程检验批质量验收记录表 ❖ 粉煤灰地基工程检验批质量验收记录表 ❖ 防水混凝土检验批质量验收记录表 ❖ 模板安装工程检验批质量验收记录表 ❖ 预制构件模板工程检验批质量验收记录表 ❖ 模板拆除工程检验批质量验收记录表
❖ “施工单位检查评定记录”栏的填写，有数 据的项目，将实测数据填入表格，超企业标 准的数字，而没有超过国家验收规范的用 “○”将其圈住；对超过国家验收规范的用 “△”圈住。
五、监理（建设）单位验收记录
❖ 通常监理人员应进行平行、旁站或巡回的方 法进行监理，在施工过程中，对施工质量进 行查看和测量，并参加施工单位的重要项目 的检测。
❖ （4）对既有定性又有定量的项目，各个子项 目质量均符合规范规定时，打“√”；否则打 “×”。无此项内容的打“/”。
❖ （5）对一般项目合格点有要求的项目，应是 其中带有数据的定量项目；定性项目必须基 本达到。定量项目其中每个项目必须有80% 以上（混凝土保护层为90%）检测点的实测 数值达到规范规定。
❖ 风管与配件制作检验批质量验收记录表（金 属风管）
❖ 风管与配件制作检验批质量验收记录表（非 金属、复合材料风管）
❖ 风管系统安装检验批质量验收记录表
第二节 建筑工程检验批质量验收记录 填写规范
❖ 一、土建工程检验批质量验收记录 ❖ 二、建筑电气工程检验批质量验收记录 ❖ 三、建筑给排水及采暖工程检验批质量验收
记录表 ❖ 四、通风与空调工程检验批质量验收记录表 ❖ 五、智能建筑工程检验批质量验收记录表
一、土建工程检验批质量验收记录
❖ 土方开挖工程检验批质量验收记录表 ❖ 土方回填工程检验批质量验收记录表 ❖ 粉煤灰地基工程检验批质量验收记录表 ❖ 防水混凝土检验批质量验收记录表 ❖ 模板安装工程检验批质量验收记录表 ❖ 预制构件模板工程检验批质量验收记录表 ❖ 模板拆除工程检验批质量验收记录表
❖ “施工单位检查评定记录”栏的填写，有数 据的项目，将实测数据填入表格，超企业标 准的数字，而没有超过国家验收规范的用 “○”将其圈住；对超过国家验收规范的用 “△”圈住。
五、监理（建设）单位验收记录
❖ 通常监理人员应进行平行、旁站或巡回的方 法进行监理，在施工过程中，对施工质量进 行查看和测量，并参加施工单位的重要项目 的检测。
相关主题
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告等各类报样记录。 2.检验记录或实验室工作记事本。 3.检验设备打印的记录、图谱和曲线图等。 4.实验室日志，包括检验台帐、仪器的维护和使用日
志、色谱柱使用记录、标准品使用记录等。
5.电子数据处理系统或其他可靠方式记录的数据资料。 6.检验设备和仪器的确认和校准记录。 7.计量器具的校准记录。 8.验证方案和报告。
4
.
四、记录填写要求
1.记录必须用黑色水笔填写
2.字体端正，字迹清晰，不得乱涂乱画，不得撕毁。
3.记录填写签名应亲自签名，不得简写更不得代签。
4.日期填写应横写，书写方式应为“年.月.日”的形式， 例如2011.10.01，时间采用24小时制，格式为× ×： × ×，例如零点记为00：00而不是24：00。
5.记录中无须填写数字、只要进行项目确认时符合用 “√”，不符合用“×”表示或存在多个备选项目时， 在应选项目上用“√”表示。
5
.
四、记录填写要求
6.记录表格中不应有未填的空项，如无内容可填时应 在该项中画一斜线“/”以证明不是填写者疏忽。当本 次操作结束后还有空余表格时用一斜线（对角线）将 下面空白划掉并签名和日期。
7.记录填写要做到内容真实、准确、完整。 8.记录填写必须及时填写，不得漏记、提前或滞后填
写。 9.产品的名称不得简写，应写全称；内容与上项相同
时，应重复抄写，不得用“同上”等类似符号表示。
6
.
四、记录填写要求
10.记录修改：当出现填写错误时，应在错误内容上划 一横杠，保证被更改的内容清晰可辩，并在旁边填写 替换内容，更改人应在更改处签名并标注日期。必要 时需将变更原因记录在空白处。
B.检验报告单
内容：样品名称、请验部门、请验数量、请验日期、 生产日期、报告日期、复验日期、报告编号及质量标 准、检验依据、检验结论、检验人、检验日期、复核 人、复核日期等。
格式：如有SOP规定的专用报告单则用专用报告单， 如无则采用通用报告单。
8
.
11.批检验记录填写注意事项 11.1 批检验记录的内容 请检单、检验原始记录、检验报告单、OOS调查记录。 A. 检验原始记录 标准品信息、化学试剂信息、溶液配制信息、仪器信
息、环境信息、操作信息、数据信息、操作方法、检 验结论、检验人签名、图谱等信息。
7
.
三、记录填写要求
格式：采用操作SOP后附的专用检验记录，如无则采 用通用的检验记录“常规项目检验原始记录”、“高 效液相色谱检验原始记录”等 。
记录填写规范
1
.
一、培训目的
1.规范所有记录的填写。 2.保证检验数据的真实性、完整性、准确 性，能方便地追溯检品的质量状况及检验情况。
2
.
二、范围
1.岗位操作记录、批检验记录、培训记录。 2.物料、物件、设备、和操作室等的状态单、
证、卡、牌等各类标志。 3.设备台帐、检验台帐等各类台帐。 4.申请报告、工作总结报告、产品质量分析报
志、色谱柱使用记录、标准品使用记录等。
5.电子数据处理系统或其他可靠方式记录的数据资料。 6.检验设备和仪器的确认和校准记录。 7.计量器具的校准记录。 8.验证方案和报告。
4
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四、记录填写要求
1.记录必须用黑色水笔填写
2.字体端正，字迹清晰，不得乱涂乱画，不得撕毁。
3.记录填写签名应亲自签名，不得简写更不得代签。
4.日期填写应横写，书写方式应为“年.月.日”的形式， 例如2011.10.01，时间采用24小时制，格式为× ×： × ×，例如零点记为00：00而不是24：00。
5.记录中无须填写数字、只要进行项目确认时符合用 “√”，不符合用“×”表示或存在多个备选项目时， 在应选项目上用“√”表示。
5
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四、记录填写要求
6.记录表格中不应有未填的空项，如无内容可填时应 在该项中画一斜线“/”以证明不是填写者疏忽。当本 次操作结束后还有空余表格时用一斜线（对角线）将 下面空白划掉并签名和日期。
7.记录填写要做到内容真实、准确、完整。 8.记录填写必须及时填写，不得漏记、提前或滞后填
写。 9.产品的名称不得简写，应写全称；内容与上项相同
时，应重复抄写，不得用“同上”等类似符号表示。
6
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四、记录填写要求
10.记录修改：当出现填写错误时，应在错误内容上划 一横杠，保证被更改的内容清晰可辩，并在旁边填写 替换内容，更改人应在更改处签名并标注日期。必要 时需将变更原因记录在空白处。
B.检验报告单
内容：样品名称、请验部门、请验数量、请验日期、 生产日期、报告日期、复验日期、报告编号及质量标 准、检验依据、检验结论、检验人、检验日期、复核 人、复核日期等。
格式：如有SOP规定的专用报告单则用专用报告单， 如无则采用通用报告单。
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11.批检验记录填写注意事项 11.1 批检验记录的内容 请检单、检验原始记录、检验报告单、OOS调查记录。 A. 检验原始记录 标准品信息、化学试剂信息、溶液配制信息、仪器信
息、环境信息、操作信息、数据信息、操作方法、检 验结论、检验人签名、图谱等信息。
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三、记录填写要求
格式：采用操作SOP后附的专用检验记录，如无则采 用通用的检验记录“常规项目检验原始记录”、“高 效液相色谱检验原始记录”等 。
记录填写规范
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一、培训目的
1.规范所有记录的填写。 2.保证检验数据的真实性、完整性、准确 性，能方便地追溯检品的质量状况及检验情况。
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二、范围
1.岗位操作记录、批检验记录、培训记录。 2.物料、物件、设备、和操作室等的状态单、
证、卡、牌等各类标志。 3.设备台帐、检验台帐等各类台帐。 4.申请报告、工作总结报告、产品质量分析报