半结构化初始访谈-李孟潮

2访谈前工作
首先需要填写一个心理治疗信息表。也就 首先需要填写一个心理治疗信息表。 是病历的首页。 是病历的首页。 可以参考我们医院的大病历， 可以参考我们医院的大病历，也可以参考 网络上Horizon诊所的病历。 诊所的病历。 网络上 诊所的病历
一般来说，在患者就诊前30分钟就要到医 院，填好病历信息表，或者直接从网络上 下载病历填写好带过来。 其实一个比较好的病历应该把收费、治疗 伦理原则、约诊注意事项等等都包含进去。 这是我院病历不足。Horizon这点做得很好， 但是他们病历中有关童年史部分又太简略。
3初次会面
1注意头几分钟的信息 患者如何敲门，进来后如何落座、和治疗 师的目光接触如何，第一句话讲什么等等 都会有无数的信息涌来。这里不能一一列 举。 特别注意第一眼看到患者时的内心情绪。 这时候的情绪往往是治疗师的移情反应。 这种移情需要及时得到分析，要不然等到 治疗进行几十次后才处理已经来不及了。
6这15-20分钟的倾听过去后，我们自然会 根据获得的信息作出一个初步的判断—— 有病还是没病。 《变态心理学》第一章的知识，如何判断 心理正常和心理异常。
8分两条路线 正常——一共到底，必定成功 异常——继续结构化访谈 9拿出10-15分钟的时间进行详细的问诊， 这和精神科采集现病史差不多。要注意症 状的性质，起病、发展、治疗、就诊原因。
两个幻想
第一个幻想是，一招鲜吃遍天。 如果真有一种治疗流派可以包治百病的话， 这个世界上就只剩下一个治疗流派了。
但是重要的东西不等于全部。 一个合格的治疗师要学习尽可能多的所有 经过实践检验有效的治疗方法，包括药物 治疗。在面对患者的时候，要尽量选择经 过实践检验有效的、低廉的治疗模式。
治疗师的道德要求中有一条叫做“保持胜 任能力” “什么时候可以不学？” “保持胜任能力”
两个注意的地方： 漏项 阻抗
漏项： 创伤史和性生活史最容易被漏掉
有道理的漏项：询问创伤史会诱发症状发 作。要转化为有意识的避免。 没道理的漏项：治疗师遇到自己的问题。 转诊或治疗师自己治疗 治疗的首要原则：避免伤害。死人不会做 任何治疗。
阻抗： 2-4次会面的时候，治疗关系的中阻抗就会 比较明显了。 不急分析，除非行动， 避免深挖。改观重建。
我院的病历中还有两大不足： 一是红页是童年史部分，由于印刷的错误， 很多人以为只有儿童、青少年才需要填， 其实是所有人都需要填的，而且红页中有 两大缺项，便是断奶和分床时间，这是两 个分离焦虑的高峰期，是不可不问的。 二是患者的联系方式应该是分别列出家里 电话、手机，重要他人的电话，手机。
另外一个担心：填病历会让患者感到冷冰冰、不 人性。 填病历的目的就是要节省患者宝贵的时间，对空 白病历一个个问题地问，其实可以延长治疗时间， 对治疗收费是有利的。 有些患者在填病历的时候就体验到了医院对其时 间的尊重和关心。 有些人会觉得这种方式不人性，那么他们是不会 填病历的，而且这类患者往往是容易把一个冷冰 冰的、机械的超我投射到治疗设置中。
第一次—— 第一次——
第2-4次——
8成长史。现在生活状况、居住条件、职业和经济状况， 与他人关系，爱好，信仰。早期回忆，最早记忆，0-6岁 重大记忆，6-13岁，13-21岁，21-30岁，30岁…… 9家族、婚姻、性：家庭人口、年龄、职业，父母：母亲 奖励和惩罚的方式、父亲。是否受到虐待；与母（父） 亲相处是典型活动、父母关系，兄弟姐妹：排行、那一 个和咨询者最相似、哪一个最不相似？那个最受宠，哪 个最不受宠，哪个相处最融洽，哪个最不融洽。两系三 代内精神病史。恋爱史、婚姻史，现在与伴侣的关系。 孩子，年龄、关系。其他经常交往者。 第一次性经历，现在性生活，手淫，性交情况，对性的 态度，女性：月经史，与家庭成员性接触、性虐待 其他评估信息：心理测验
担心： 有些治疗师担心这样问东问西患者会不耐 烦，其实这种担心不必要，关键是在开始 结构化访谈前，就要向患者说明我们为什 么要进行结构化访谈。我一般会告诉患者， “为了更全面准确地了解你的情况，我能 够准确地为你治疗，我会问你一些问题， 这将持续1-4次的时间，你觉得如何？”
绝大部分患者都会愿意接受结构化访谈的。 愿意你的医生问你2个小时再开始诊断开药，还是愿意三 分钟之后，医生就开好药呢？ 有些人不接受结构访谈，一部分是来做精神分析式的自 我体验的，他们是行家，自己会把你需要的信息告诉你， 也知道精神分析的自由联想的规则。 有一部分人是因为他们压抑和延迟的功能很弱，所以无 法进行结构访谈，遇到后一类人是要担心。 初始访谈还会遇到第三方付费、合并其他治疗模式（家 庭治疗、药物治疗等）、患者家人需要接受治疗、转诊、 衔接正式治疗等问题，
第三，把诊断当作了伤害。 诊断会伤人，就应该歧视、打击他们？ 心理医生不诊断等于对患者说，“你要被诊断为 某某症，别人会歧视你的，而我是不歧视你的， 所以我不给你下诊断。” 但是患者必须要面对社会歧视这个事实的，为什 么我们不直接告诉患者，“虽然你的诊断是抑郁 症，但是一个抑郁症的人同样是人，同样值得我 们尊重。歧视抑郁症患者是不道德的。”
初始访谈的脱诊。这是很常见的情况。 一般来没必要和这些当事人联系，除非认 为自杀的可能性很高。
脱诊的原因： 1）好了。 本来就没病，何必要治疗 放下屠刀，立地成佛
2）没准备好。 没钱，没时间。——没办法 没觉悟。——及早观察，及时处理。所以 那个问题，“怎么想到在这个时候来看心 理医生？”
5初始访谈的信息
第二个幻想，接近就等于拥有。 这是青春期的自恋幻想。 治疗能力无法“移植”、无法“传染”。
放弃上述这两个幻想，我们就真正开始走 上治疗师的职业道路了。也可以开始做正 儿八经的初始访谈，这时候共情水到渠成 的就出来了。 其实共情来自共生期的心理功能，放弃上 述两个幻想，即意味着你能够解除共生期 的原始压抑，共情自然就冒出来了 。
第二，共情不是技术，而是生活态度，是价值观。 所有的信仰体系中都强调共情的，儒释道、基督教、共 产主义，都强调共情，而不仅仅是罗杰斯。 故意地要在治疗的某个阶段、某个时间点表演共情很做 作的，恰恰不是共情的表现。 一个人本主义者，即便在他问诊的时候，下诊断的时候， 坐冷冰冰的外科手术的时候，仍然可以让人体验到温暖 和理解。 反之，嗜杀成性的屠夫拿着禅杖也可以杀人。 要注意的是如何在生活中一点一滴培养自己人本的情怀， 到时候自然流露出来。而不一开始就拼命想办法掩饰自 己的狐狸尾巴。
列治疗计划： 1）照葫芦画瓢； 2）找督导； 3）这时候就需要跑图书馆，查资料，首先查中 文，然后查英文。首先查教材、专著，然后查论 文、案例报道。 建议大家应该多看一些英文的案例，比较全面。 中文的案例一方面是数量太少，一方面由于字数 的限制，也不知道具体的治疗过程是什么样的。
心理治疗假设： 1）几大流派的心理病理学基础理论 2）督导 3）注意个性化的假设，紧贴案例。 4）动力学最简单的假设——只判断主要防 御机制。
12）该讨论治疗目标和治疗的时间设置了。 为了达到你的治疗目标，你愿意做些什么？ 讨论治疗目标的时候，我会加问一个系统 治疗的前馈式提问，“如果你要阻碍自己 达到治疗目标，会做哪些事？”或者“达 到治疗目标后，你会做什么？”，这是为 以后处理阻抗打下伏笔。
2-4次
治疗中要做的：家庭史，个人史。 主要是倾听、理解。 考虑是否需要危机干预或药物治疗、住院 治疗。 治疗外要做的事情：作出初步的心理治疗 假设，治疗计划。评估自己的治疗能力
第四，人本主义的治疗师不做诊断，不做结构化访谈。 1没有“人本主义治疗师”这一说法，所有流派的治疗师 都必须具备人本主义的道德修养，要不然做人都困难， 更不用说做治疗师了。 2作为学术流派的人本主义主要是在校园的心理咨询的基 础上发展起来的，大多数情况下的确不需要诊断。 3现在大家接触到的人本主义其实不过是60年代的人本主 义的一部分罢了，和当时的反主流的社会文化背景有关 系。比如说，格式塔疗法一开始也是反对结构化访谈的。 450\60年代的精神科诊断体系的确很糟糕，一致性很低
2扫描病历 3沉默几秒钟 4引导语：自我介绍，初次会面的主要任务 是判断一下是否需要治疗，告知对方保密 原则，然后问来访者希望我能如何帮助他。
5来访者就会开始滔滔不绝的讲述自己的就诊原 因。15-20分钟 治疗师全神贯注的听。 无条件的相信自己的共情能力： 但凡来做这一行的，都是有共情能力的。 只要认真地“听”，共情态度自然就会带出来。 根本没必要想自己的共情和老师教的有什么不同， 你这么想的时候，本身就不共情的，而是借着做 治疗的机会来巴结老师。 共情又不是什么神秘体验，无处不在。
10）形成大致的判断。就会告诉患者这个判断会 是什么样的，要确定这个诊断还需要做哪些事情， （比如说心理测验），要确定治疗手段还需要23次的访谈等。并问咨询者有关诊断和治疗有什 么问题要问的。 咨询者这时候往往问得问题往往是病情的严重程 度，一般来说的治疗手段是什么，治疗的疗程有 多长，人群患病率多少等等。 《临床心理学》的内容 不要用拿着精神分析的“反问法”敷衍患者。
谢谢
四个误解
第一，把初始访谈和正式治疗的开始阶段混淆了起来。 初始访谈的目的就是确定三个问题的答案：1）来访者是 需不需要治疗（咨询）？2）需要哪一种的治疗？3）来 访者需要的治疗模式治疗师会不会做？ 初始访谈的时候，我们还没有开始治疗，不用急着去表 现“共情”。 在所有治疗的开始阶段，的确都需要有一段时间治疗师 要注意倾听和理解。但并不等于我们可以不问青红皂白 一开始就什么信息都不需要。 如甲减的患者以为自己是心理疾患而就诊，要是一开始 就“共情万岁”的话，有可能把别人“共”死的。
初始访谈
李孟潮
“初始访谈”——最基础也最考验功夫。
一个困扰——听了太多的初始访谈的模式， 而不知道究竟如何下手为好。 一个建议——半结构化的初始访谈模式。 模式是比较适合初学者使用的。 《心理咨询师的问诊策略》
一个顾虑：认为在初始访谈中不应该问太 多问题，更不应该下诊断，而应该一个劲 儿地倾听、理解、共情。 行云流水、一气呵成