颅脑损伤

• 瞳孔进行性散大，对侧肢体偏瘫伴意识障碍——一侧脑受 压或脑疝 • 双侧瞳孔大小多变，光反应消失，伴眼球分离或异位—— 中脑损伤 • 神清，伤侧瞳孔散大，光反应消失——动眼神经损伤 • 双瞳孔缩小，光反应消失，伴双侧锥体束征和中枢性高热 等生命体征紊乱——脑干损伤 • 双瞳孔散大，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直——原发性 脑干损伤或临终状态 • 眼球震颤——小脑或脑干损伤
颅脑损伤
• 头皮损伤
• 颅骨骨折 • 脑损伤
头皮损伤
• 头皮血肿： 下血肿 腱膜下血肿 血肿 • 头皮挫裂伤 • 头皮撕脱伤 1.皮 2.帽状 3.骨膜下
头皮损伤治疗方案
• • • （1）头皮擦伤和挫伤：清洗消毒创口，不需特殊处理。 （2）头皮裂伤：创口清创后一次缝合包扎。 （3）头皮血肿：皮下血肿不需特殊处理。帽状腱膜下和骨膜下 血肿早期加压包扎。伤后5～7d血肿仍无自行吸收征象，应在无菌条 件下行穿刺抽吸血肿后加压包扎。 （4）撕脱伤：部分撕脱伤，蒂部有血供者，清创复位后缝合； 完全性头皮撕脱伤，污染不重者，行显微手术吻合血管头皮再植术。 不能吻合血管时，可将撕脱头皮制成中厚皮片，回植于裸露的骨膜或 筋膜上。若创口污染严重，可先行清创包扎，创面肉芽形成后再植皮。 若骨膜也撕脱，可在裸露颅骨上钻孔至板障或磨除颅骨外板，待肉芽 形成后再植皮。
脑损伤
• 脑损伤是由暴力作用于头部所造成的一 种严重创伤，死亡率在4%—7%之间，重度 脑损伤的死亡率更高达50%—60%。脑损 伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类， 前者指脑组织与外界不相交通的损伤，通 常属于闭合性脑损伤；后者指脑组织与外 界相交通的损伤，有头皮颅骨开裂，并有 脑脊液和（或）脑组织外溢时，属于开放 性脑损作。
外伤所致颅内压增高原因
迟发性（伤后3~10天） 1、外伤后迟发性颅内血肿：硬膜外血肿硬膜 下血肿、脑内血肿（多为出血性脑挫裂伤 所致）。 2、脑血管痉挛。 3、严重的成人呼吸窘迫综合征（ARDS）所 致的通气功能障碍。 4、迟发性脑水肿：多见于儿童患者。 5、低钠血症。
颅内压监测
判断颅脑损伤程度的一个主要客观指标是颅内压（IC P）水平，通过对颅内压的监护可了解到ICP的动态变化，同 时监测血压可了解脑灌注压（CPP）水平，从而判断病情 的演变，有利于临床诊治、药物选用及判断预后 • 有创颅内压监测 多年来临床医师采用脑室穿刺接压力监 测装置，或硬膜外、硬膜下放置传感器方法监测颅内压。 但存在操作损伤大、准确性不高、容易引起颅内感染等缺 点。 • 无创颅内压监测 减轻病人痛苦，但测量数据不够准确。
骨折所造成的继发性损伤比骨折本身严重得多。经X线 平片检 查发现颅骨骨折时，要警惕发生颅内血肿，故48小时内应注意观 察病情变化。若病情加重，应及早行头颅CT检查，及时发现颅内 血肿。若骨折片插入脑内或压迫功能区，引起癫痫发作，应及早手 术。婴幼儿的线形骨折常在3-4个月内愈合，预期不愈合者应考虑 儿童生长骨折，应给予治疗。
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颅骨骨折
• 颅骨是类似球形的骨壳，容纳和保护颅腔内容物。颅骨骨折的 重要性不在于颅骨骨折本身，而在于颅腔内容的并发损伤。按骨折 形状分类为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、儿童生长性骨折。 凹陷或粉碎骨折的骨折片，既可损伤脑膜及脑又可损伤脑血管和颅 神经。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位， 以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。一般骨折线不跨过颅 缝，如暴力过大，亦可波及邻骨。头颅正侧位可确诊。由于骨折形 态不同，其治疗及预后亦各不相同。
颅脑损伤
宿州市第一人民医院ICU
概述
• 颅脑损伤约占全身损伤的15%～20%，仅 次于四肢伤，常与身体其他部位的损伤复 合存在，其致残率和致死率均居首位。多 见于交通、工矿等事故，自然灾害、爆炸、 火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器 对头部的伤害。
损伤机制
• 颅脑损伤通常是多种应力共同作用的结果，因此，其损 伤的程度与类型也多种多样。引起脑损伤的外力除可直 接导致颅骨变形外，还可使头颅产生加速或减速运动， 从而使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附等多种 应力。由于暴力作用的部位不同，使脑在颅腔内产生的 超常运动各异，运动方式可以是直线性也可以是旋转性， 也易导致多处或弥漫性脑损伤。 • 损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原 发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神 经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功 能障碍甚至细胞的死亡。继发性脑损伤包括脑缺血、脑 血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等，这些病理生理 学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原 发性脑损伤的病理改变
辅助检查
• • • • • CT检查 X线检查 MRI检查 脑脊液检查 等等
处理原则
• 手术：开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔血肿清除+引流术 脑室外穿刺引流术 等等 • 非手术治疗
护理要点
1.急救 2.病情观察 3.一般护理 4.高颅压护理 5.引流管护理 6.亚低温疗法护理 7.心理护理 8.健康教育
脑损伤与意识障碍的关系
• 意识障碍在脑损伤患者中很常见，轻者伤后出现短暂 可逆的意识丧失，严重时伤后持续昏迷直至死亡。导致意 识障碍的最终原因是相当范围内大脑皮质功能的丧失，但 其具体作用机制目前尚不清楚。受伤后即刻发生的意识障 碍，与伤后一定时间后才发生的意识障碍，在发病机制上 是不同的。前者与致伤外力在受伤时对脑组织的破坏有关， 后者与伤后继发的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。 以往认为，伤后原发性意识障碍的发生机制与脑干功 能的损伤有关。然而，近年来该学说受到了强有力的挑战。 对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检 查发现，患者大脑半球白质存在广泛的变性，这种病理变 化即弥漫性轴索损伤。大宗病例研究和动物实验结果表明， 绝大多数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单 纯脑干损伤。
生命体征变化
• 伤后即高热——视丘下部或脑干损伤
• 伤后数日体温上升——感染 • 两慢一高——颅内压升高 • 呼吸骤停——枕骨大孔疝
锥体束征
• 伤后即出现一侧上下肢体运动障碍——大 脑皮层运动区损伤 • 伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍进 行性加重——幕上血肿引起的小脑幕切迹 疝使中脑受压，锥体束受损
一般护理
• • • • 保持呼吸道通畅 保持正确体位 营养 预防并发症
1.压疮 2.泌尿系感染 3.肺部感染 4.暴露性角膜炎 5.关节挛缩、肌萎缩 6.肢体感觉减弱 7.躁动 8.高血糖 9.消化道溃疡
脑脊液漏护理要点
• 1.严密观察生命体征，及时发现病情变化。 • 2.有脑脊液漏者要绝对卧床休息。 • 3.有脑脊液漏者按无菌伤口处理，头部要垫无菌小巾和无 菌棉垫，并随时更换。 • 4.指导病人正确卧位，以利于脑脊液漏的引流 。 • 5.做好宣传解释工作，说服病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳 道，有脑脊液漏的患者应尽是减少用力咳嗽、打喷嚏等动 作，防止发生颅内感染和积气。 • 6.有脑脊液鼻漏者禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作， 以免引起颅内感染。 • 7.遵医嘱按时给予抗菌素。
急救
• 保持呼吸道通畅 • 妥善处理伤口 • 防治休克，迅速建立 静脉通道 • 做好护理记录
病情观察
• • • • • • 意识 瞳孔 生命体征 锥体束征 脑脊液漏 颅内压检测
意识观察
• 清醒 • 嗜睡：对周围刺激的反应性减退，但可被唤醒，基本正确 回答简单问题，停止刺激后又很快入睡，各种生理反射和 生命体征正常。 • 昏睡（朦胧）：对周围刺激反应性进一步减退，虽能被较 响的声音唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，随即又 入睡，生理反射存在，生命体征无明显改变。 • 浅昏迷：失去对语言刺激反应能力，但疼痛刺激下可有逃 避动作，浅反射通常存在，深反射减退或消失，生命体征 有改变。 • 深昏迷：对外界一切刺激失去反应能力，深浅反射消失， 瞳孔反射迟钝或消失，四肢张力极低或呈强直状，生命体 征紊乱。
外伤所致颅内压增高原因
早期：
1、 脑体积增加：外伤后脑水肿。 2、 脑脊液量的增加：梗阻性或交通性脑积水。 3、脑血流量增加：脑血管自动调节功能障碍导致充血性脑肿胀。 4、颅内占位性病变：血肿、较大块的异物进入脑内。 5、颅腔狭小：凹陷性颅骨骨折。 6、大的静脉窦栓塞。 7、通气障碍：高碳酸血症导致脑血管扩张→充血性脑肿胀。 8、去脑强直所致全身肌张力增高。 9、外伤后癫痫持续状态。
•
颅底部骨折根据发生部位可分为：
（1）颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛瘀血斑(“熊猫眼”征) 以及广泛球结膜下寮血斑等表现。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏。若筛板或 视神经管骨折，可合并嗅神经或视神经损伤。 （2）颅中窝骨折 若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻滑，脑脊液经蝶窦由鼻 孔流出。若累及颞骨及鼓膜时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓 膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为鼻漏；常合并第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤。 若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经。若骨折伤 及颈动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内 动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。 （3）颅后窝骨折 累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑 (Battle征)。若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大 孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第Ⅸ一Ⅻ脑神经)损伤。
高颅压护理要点
• 避免一切引起高颅压的因素：用力排便、 用力咳嗽、打喷嚏等 • 抬高床头15～30度 • 使用脱水剂 • 保持心情平静 • 保持环境安静
临床分型
• 轻型（脑震荡、有或无颅 骨骨折） • 中型（脑挫裂伤、蛛网膜 下腔出血） • 重型（广泛性脑挫裂伤、 广泛性颅骨骨折、脑干损 伤、颅内血肿） • 特重型（脑原发损伤重、 已有脑疝）
• 急性（3天之内） • 亚急性（3天～3周） • 慢性（3周以上）
临床表现
• • • • • • • 意识障碍 头痛、呕吐 瞳孔改变 眼底改变 锥体束征 脑疝 全身性改变（生命体征、水电解质紊乱等）
• 双额叶及左颞叶挫裂伤
硬膜外血肿
急性硬膜下血肿
慢性硬膜下血肿
脑实质内血肿
Fra Baidu bibliotek 脑外伤预后（一）
1.脑外伤的预后因人而异，有的完全恢复，有的致 残， 有的死亡。影响预后的因素主要取决于损伤哪些脑组织， 以及损伤严重程度。许多大脑功能由脑组织的不同区域共 同承担，未受到伤害的脑组织可以代偿部分受损的功能， 因此可以部分恢复。 2. 随着年龄增长，大脑区域功能会相对固定。小孩的语言 由大脑的几个功能区控制，成年人语言功能区常局限于一 侧大脑半球。如果8岁以前左半球的言语中枢被破坏，右 侧半球几乎可以完全代偿其功能。但是在成年人，语言中 枢损害以后会导致永久性失语。
Glasgow 评分 最高15 分，8分以下昏迷，最低 3分
睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 痛时睁眼 2 不能睁眼 1 语言反应 回答正确 5 回答错误 4 吐词不请 3 有音无语 2 不能发音 1 运动反应 遵命动作 6 定痛动作 5 肢体回缩 4 异常屈曲 3 异常伸直 2 无动作 1
瞳孔变化
脑外伤预后（二）
3.视觉和肢体运动功能，是由一侧大脑半球的某些区域控制，如 果这些区域损害后,常引起永久的功能缺失。但通过康复治疗， 可以把不利的后果减至最低程度。 4.严重的脑外伤患者有时会导致遗忘，患者不能回忆意识丧失前 后的事情，而一周内清醒的患者往往可以恢复记忆。有些脑外伤 （即使很轻微）会引起脑外伤后综合征，在相当长一段时间内， 患者感头痛和记忆障碍等。 5.慢性植物状态是非致死性脑外伤后最严重的后果。长时间处于 完全无意识状态，但睡眠觉醒周期几乎与常人无异。大脑上部的 结构与复杂的精神活动有关，而下部的丘脑和脑干控制着睡眠、 体温、呼吸和心跳。当大脑上部结构弥散性损害而丘脑和脑干保 持完好时，常会出现植物状态。如果植物状态长达数月，重新恢 复的可能性不大，但植物人如果护理得当，可以存活达数年之久。