公务员医疗补助申请汇总表
省级公费医疗追加医药费定额申请表
省级公费医疗追加医药费定额申请表医疗证号姓名性别出生年月当年累计费用
门诊累计费用单位名称联系电话
患病情况（按实际打勾）1、糖尿病□诊断依据（按实际打勾，携带相关证明材料办理）
检查化验结果单□住院小结□
2、高血压□检查化验结果单□住院小结□
3、心脏病□检查化验结果单□住院小结□
4、脑梗塞□检查化验结果单□住院小结□
5、肿瘤□检查化验结果单□住院小结□
6、肾病□检查化验结果单□住院小结□
7、肝病□检查化验结果单□住院小结□
8、
9、
10、
申请人
单位意见（是否同意增加单位负担额）
年月
日
单位公费医疗管理人员签名公费
医疗指定用章
公医办审核追加额度
审核人年月日委员会领导意见
审批人年月日
注：该表须有单位公费医疗管理人员签名、且盖有单位公费医疗指定用章，方可有效。
医疗补助申报材料
医疗补助申报材料
一、申请人身份证明材料
1.申请人本人身份证复印件；
2.申请人本人户口簿复印件；
3.申请人本人居住证明（如有）。
二、医疗费用发票
1.医疗费用发票原件及复印件；
2.药品费用清单（如有）；
3.住院费用清单（如有）。
三、诊断证明书
1.诊断证明书原件及复印件；
2.住院病历（如有）。
四、医保结算单
1.医保结算单原件及复印件；
2.医保卡信息单（如有）。
五、家庭经济状况证明
1.家庭成员收入情况证明（如有）；
2.家庭财产状况证明（如有）；
3.低保、特困家庭等经济困难证明（如有）。
六、医疗补助申请表
1.医疗补助申请表原件；
2.医疗补助申请承诺书（如有）。
七、其他相关证明材料
1.残疾人证（如有）；
2.其他相关证明材料（如有）。
以上是申请医疗补助所需的基本材料，根据实际情况，可能还需要提供其他相关证明材料。
请在申请前仔细核对所需材料，确保齐全、准确。
福建省直机关、企业、事业单位在职干部职工重大疾病和住院医疗互助活动补助金(慰问金)申请审批表【模板】
编号：358
所在单位全称
工作人员
姓名
联系电话
固话
手机
申请人姓名
性别
申请人
电话
参加互助
活动时间
年 月 日
申请人身份证
申请人住址
疾病名称
确诊医院名称
确诊时间
年 月 日
住院起止时间
年 月 日 时至 年 月 日 时
住院天数
申请
补助
项目
一、重大疾病慰问金（ ）； 二、重大疾病医疗补助金（ ）；
三、重大疾病二次医疗补助金（ ）； 四、住院医疗补助金（ ）。
注：请申请人在以上相关补助项目括号内打“√”
申 请 补 助 金 额
重大疾病慰问金￥：
重大疾病医疗补助金￥：
重大疾病二次医疗补助金：￥
住院医疗补助金￥：
申请人银行帐号：
开户行名称：
申请人签章：
年 月 日
委
托
书
我自愿委托工会同志为我申请职工重大疾病（住院医疗）补助金（慰问金）。
委托人签章：
年 月 日
单位
工会
意见
工会主席（签章）：
年月日
医疗互助活动中心审批总金额：万仟佰拾元整￥：
医疗互助活动中心意见
领导审批意见
医务人员临时性工作补助情况统计表
附表
1
医务人员临时性工作补助情况统计表（2023年 月）单位：（加盖公章） 填表人： 联系电话： 统计时间： 年 月 日
说明：1.疫情防控教治工作类别（岗位）按执行一档标准和抗行二档标准的人员分类填报。
享受一档标准人员为：直接参与疫情防控救治的发热门诊、急诊、呼吸科病房、感染科病房、重症病房内的相关医护人员，120 急数人员，以及血站一线来血人员;在重症病房内工作的医护人员，按实际工作天数的 1-5倍计算。
2.工作日期：统计时间为2022 年12月7日至2023年3月31 日，以实际参与疫情防控教治工作时间为准，按月进行统计。
3.工作天数：工作人员累计工作超过4小时，按一天计算；在4小时及以下，按半天计算。
南宁市公务员医疗补助申报表
姓名
性别
单位
人员类别（按在职、退休填）
申请补助类别（按门诊、住院填）
银行存折（卡）帐号
身份证号
自付医疗费金额（元）
医疗中心审核补助金额（元）
收据张数
报销金额人民币（大写）万仟佰拾元角分
报账人（签章）：
￥Байду номын сангаас
申请人所在单位意见：
年月日
人社局审核意见：
年月日
财政局审核意见：
年月日
备注：
审批人：会计：出纳：
备注：①本表仅限市属享受公务员医疗补助人员填写。
②本表由申请人如实填写并附个人医疗费结算清单交人社局审批。
③公务员医疗补助申请报表经审核批准后，由城区财政按此表办理公务员医疗补助款项事宜。
④本表填写一式两份。
医疗民政补助申请书
医疗民政补助申请书
申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号码：
•联系电话：
家庭情况
•家庭人口总数：
•家庭成员姓名及与申请人关系：
•家庭年收入：
疾病情况
•疾病名称：
•就诊医院：
•就诊日期：
•就诊费用总额：
•已支付费用总额：
•需申请医疗民政补助金额：
申请理由
在此填写申请理由，包括疾病的发病过程、治疗情况、家庭经济情况等。
描述详细准确，以便审核部门能够全面了解您的情况。
申请材料清单
•身份证复印件：
•就诊医院发票原件：
•医疗费用明细清单：
•其他相关证明材料（如病历、诊断证明等）：
承诺与签名
本人郑重承诺，所提供的资料真实、准确，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请人签名：____________________ 日期：____________________
注意事项
•请确保所有申请材料的复印件清晰、完整。
•请如实填写个人及家庭情况，提供准确的联系方式。
•请提供相关的医疗费用明细清单，确保审核部门能够准确了解您的医疗费用支出情况。
•请提供其他相关证明材料以支持您的申请。
•请如实承诺，并在申请书上签名。
以上是医疗民政补助申请书的模板，根据个人情况填写相关信息，并提交所需附件材料。
申请书将被提交给相关部门进行审核和评估，最终结果将以书面形式通知申请人。
感谢您的合作和配合！。
医疗保险缴费申报汇总表(精选表格)
参保单位名称（盖章）： 参保单位经办人（签名）：
费款所属时间：
年月
缴费项目
莆田市医疗保险缴费申报汇总表
医保ID号： 单位地税电脑编码：
日至
年月日
参保人数（人）
缴费比率（%）
参保单位负责人： 填报日期：
缴费基数（元）
基本医疗保险费
大额补充医疗保险费
公务员医疗见：
经办人：
复核人：
填表说明：1、本表一式两份，参保单位、医保中心各一份； 2、单位应按月申报，应在当月5日内（遇节假日顺延）完成缴费申报。 3、参保人数为单位在职人数，缴费基数为单位在职人员申报缴费月工资总额的合计。
领导审批：
员工医疗补助申请表
员工医疗补助申请表一、个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
国籍：
身份证号码：
手机号码：
部门：
职务：
入职日期：
工号：
二、家庭情况
婚姻状况：
配偶姓名：
配偶身份证号码：
子女人数：
子女姓名及出生日期：
三、医疗就诊信息
1. 就诊日期：
疾病名称：
医疗机构名称：
医疗发票号码：
疾病诊断证明：
2. 就诊日期：
疾病名称：
医疗机构名称：
医疗发票号码：
疾病诊断证明：
四、费用报销信息
1. 医疗费用明细：
费用项目金额（元）发票号码
1.
2.
3.
4.
5.
2. 申请补助金额：
本次申请补助金额：_________（大写：_________元）
3. 附件清单：
请在下方列出所附相关证明材料清单，如疾病诊断证明、医疗费用发票等。
附件清单：
1. 疾病诊断证明复印件：
2. 就诊医疗费用发票原件复印件：
五、申请人声明
本人郑重声明，上述所填写的信息真实、准确。
如有虚假信息，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：
六、上级审核
以上内容已核实，同意该员工进行医疗补助申请。
上级主管签名：日期：
七、人力资源部审批
上述申请符合公司内部医疗补助政策的相关规定。
人力资源部签名：日期：。
抚顺市人民政府关于印发抚顺市国家公务员医疗补助暂行办法的通知
抚顺市人民政府关于印发抚顺市国家公务员医疗补助暂行办法的通知文章属性•【制定机关】抚顺市人民政府•【公布日期】2004.02.10•【字号】抚政发[2004]3号•【施行日期】2004.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文抚顺市人民政府关于印发抚顺市国家公务员医疗补助暂行办法的通知（抚政发[2004]3号）各县、区人民政府，市政府各部门，有关单位：现将《抚顺市国家公务员医疗补助暂行办法》印发给你们，请认真组织实施。
抚顺市人民政府二○○四年二月十日抚顺市国家公务员医疗补助暂行办法第一条为保障国家公务员合理的医疗消费需求，保持医疗水平不降低，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《国务院办公厅关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条国家公务员医疗补助范围和对象包括：国家行政机关工作人员和退休人员；经批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；经批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关、各民主党派和工商联机关工作人员和退休人员；审判机关、检察机关工作人员和退休人员。
第三条国家公务员医疗补助经费按现行财政管理体制，由同级财政列入当年财政预算，建立财政专户，并实行专款专用，单独建帐，单独管理。
第四条市直国家公务员医疗补助经费由市财政局按享受国家公务员医疗补助的工作人员上年度工资总额的3%筹集。
随着我市经济发展和财力的增加，借鉴省内其他城市的做法，将适时调高市财政对公务员医疗费补助的比例。
第五条医疗补助经费的支付范围和标准包括：1.享受公务员补助人员的大额医疗补充保险所需经费，由市财政局按照应享受医疗补助人数的额度年初拨给各单位，由各单位一次性向承保的经办机构交纳。
2.享受医疗补助的人员患特殊病种经市劳动和社会保障局检查确认的，按基本医疗保险特殊病门诊规定的年度最高支付限额内个人负担部分（含起付标准部分），超过全年医疗费用的20%以上部分给予补助。