鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识

2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识

中国鼻咽癌临床分期工作委员会

来源:中国放射肿瘤学杂志

2011年7月第第20卷第4期

前言

1994年美国首先开始临床应用调强放疗(intensitymodulated radiation therapy,IMRT)技术治疗恶性肿瘤1,2001年中国医学科学院肿瘤医院､中山大学肿瘤防治中心率先开展了鼻咽癌IMRT技术,随后全国各大肿瘤放疗中心陆续开展九比项技术｡经多年的临床实践,近期报道的结果显示IMRT技术不仅提高了鼻咽癌患者的疗效,而且有改善鼻咽癌患者治疗后生活质最的潜在作用2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,1 8,19,20,21,22,23｡但是,从鼻咽癌IMRT技术临床应用以来,至今临床肿瘤放疗医师在鼻咽癌IMRT的靶区定义､处方剂量要求､

放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异｡中国鼻咽癌临床分期工作委员会的专家们经过充分酝酿,认为目前我国鼻咽癌IMRT技术日趋成熟,有必要制定中国鼻咽癌IMRT临床实践指引,尽量统一和细化靶区命名和勾画原则,最大限度减少差异;同时规定统一处方剂量范围､危及器官限定剂量､治疗计划评估和IMRT质量控制的基本原则和要求,以保证该精确治疗技术得到准确､有效实施,提高我国鼻咽癌IMRT 整体水平｡本指引由放疗前准备､靶区命名及勾画原则､靶区处方剂量､危及器官限定剂量和治疗计划的评估四部分组成,具体描述如下｡

1 放疗前准备

1.影像检查

1.M RI:鼻咽癌2008分期明确

规定了以MRI作为鼻咽癌分期

的基本手段和依据,大量临床研

究已经证明在确定鼻咽原发肿

瘤位臵和向周围组织(如肌肉

､间隙､筋膜､窦腔､骨结构

以及颅内)侵犯范围等方

面,MRI明显优于CT｡因此本

指引要求无MRI禁忌证前提下,

鼻咽癌靶区勾画必须以MRI作

为基本影像学依据｡为确保

MRI扫描质量,建议参照鼻咽癌

2008分期MRI扫描的规范和

要求24｡

2.发肿瘤侵犯范围的界定以及

颈部转移淋巴结的诊断等方面

意义及准确性尚未完全明确｡

因此,没有确定证据显示

PET-CT能够取代MRI作为基本

检查｡

2.固定装臵:建议采用头颈肩热埋面膜固定｡

3.定位CT

1.扫描要求:扫描方式为平扫+

增强扫描;扫描范围为头顶至胸

骨切迹下2 cm;层厚､层距为

≤3 mm,靶区外可≤5 mm｡

2.图像处理要求:勾画靶区尽可

能采用MRI和CT的融合图像

(如CT和MRI扫描体位不一致,

则按骨性标志匹配原则进行原

发灶图像融合,颈部靶氏可依据

cT扫描图像勾画)｡

2 靶区定义

2.1 靶区命名

1.肿瘤靶区(grofl8 tumor

volume,GTV):

1.G TV:影像学及临床检查町见

的原发肿瘤部位及其侵犯范围;

2.G TV rpn:咽后转移淋巴结;

3.G TV nd:颈部转移淋巴结｡

2.临床靶区(clinical target

volume,cTV):

1.C TV1:包括

GTV nx+GTV rpn+5—10 mm(外放范围根据临床和解剖结构特殊可适当调整)+相应鼻咽腔黏膜及黏膜下5 mm｡

2.C TV2:涵盖CTV1,同时根据肿瘤侵犯位臵和范围适当考虑包括鼻腔后部､上颌窦后部､翼腭窝､部分后组筛窦､咽旁间隙､颅底､部分颈椎和斜坡[主要根据鼻咽解剖及肿瘤的牛物学行为确定相应的CTV2,具体解剖界限与范围参照如下:前界:鼻腔后部及上颌窦后肇前5 mm;后界:前1/3椎体和斜坡;上界:部分后组筛窦,颅底区(蝶

窦底肇､破裂孔和卵圆孔);下

界:第二颈椎椎体下缘;侧界:包

括翼突区､咽旁间隙,颅底层面

包括卵圆孔外侧缘]｡③CTV nd:

包括GTV nd+需预防照射的颈

部淋巴结引流区｡

3.计划靶区(planning target

volume,PTV):上述对应各靶区外扩

2—5 mm(外扩具体数值按各单位摆

位误差自行确定)｡

2.2 淋巴结预防照射的靶区(CTV)设臵

1.咽后淋巴结:由于咽后淋巴结紧

邻原发灶,当咽后淋巴结转移时,不论

是否包膜外侵,局部预防照射的靶区

(CTV)界定按原发灶CTV1､CTV2处理｡

2.颈淋巴结的靶区(CTV nd):双侧颈部临床诊断淋巴结为N0期分为两种情况:

1.无任何肿大或可疑转移淋巴

结时包括双侧Ⅱ､Ⅲ､V｡区

｡

2.影像学检查发现有颈部有肿

大淋巴结,但尚未达到转移淋巴

结诊断标准,且临床考虑为高危

淋巴结时应包括有高危淋巴结

的同侧颈部Ⅱ~V区和对侧Ⅱ

､Ⅲ､V.区;若双侧均有高危淋

巴结时,则颈部包括双颈Ⅱ一V

区｡单侧颈部有淋巴结转移时

包括同侧Ⅱ一V区和对侧Ⅱ､

Ⅲ､V.区;双侧颈部有淋巴结转

移时包括双侧Ⅱ~V区｡

3.I b区淋巴结:鼻咽癌CTV nd｡预防照射原则上不要求包括I b区淋巴结,但是存在以下情况时,应列入CTVsub>nd区域:

1.I I a区有转移性淋巴结,或该

区阳性淋巴结切除术后;

2.Ⅱb区转移性淋巴结包膜外

侵或直径≥3cm;

3.同侧伞颈多个区域(≥4个区

域)有转移淋巴结;

4.鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3