近肾主髂动脉闭塞的腔内治疗

近肾主髂动脉闭塞的腔内治疗

主髂动脉闭塞性疾病（ao?rtoiliac occlusive disease，AIOD）是血管外科常见的动脉硬化性疾病，病变主要累及主动脉分叉及双侧髂动脉，通常表现为间歇性跛行、勃起功能障碍和肢体缺血等。近肾AIOD是指病变接近或累及肾动脉水平的一种复杂TASC II AIOD病变，占AIOD的3%-8.5%[1]。目前指南认为TASC II D型AIOD治疗的金标准仍然为主双股转流术，但由于手术创伤大，患者恢复时间长，近肾AIOD患者术后致死率及致残率居高不下，围手术期死亡率高达2.3%～4.4%，并发症发生率为8.3%～12.2%[2]。这实在不是某些高危患者的理想选择。

腔内治疗是近年来AIOD病变的另一手段，随着腔内材料的不断更新和技术的不断提高，诸多研究也证实了TASC II D 型AIOD腔内治疗的手术成功率已接近传统开放手术，并且近肾动脉腔内治疗随访期间的保肢率和二期通畅率也已与传统手术相差无几[3] 。Kasemi等对22例近肾AIOD 腔内治疗（其中9例行对吻裸支架置入，9例行对吻覆膜支架置入，4例行主动脉“Y”型支架置入）的患者进行的随访研究结果表明，腔内治疗术后3年的一期和二期通畅率分别为90.5%，100%[4]。欧洲血管与腔内血管学委员会的最新指南也提出主要肢体缺血患者的腔内治疗可作为传统手术的替代治疗，且能获得满意的效果[5]。

腔内治疗的关键是病变血管的开通，TASC II D型AIOD治疗标准首推旁路移植的主要原因是病变血管难以开通甚至无法开通。随着腔内器械的革新和发展，近肾AIOD的病变开通已成为可能。因病变累计双侧股动脉，因此术前采用超声引导下双侧股动脉逆行性穿刺，并预留好鞘管，确保管鞘进入真腔。病变开通时，自近心端向远心端开通，因逆行开通时，有时会有内膜下开通的风险，这样既增加了球囊扩张后动脉破裂的风险，又增加了支架置入的长度，会降低通畅率。开通真腔时，采用新型捕捉器达到事半功倍的效果。因此，临床医生应该充分掌握器材的特性，在提高血管真腔开通率的同时，避免操作中穿透血管，内膜下球囊扩张致血管破裂等并发症的发生。

置管溶栓辅助病变开通效果显著。由于近肾AIOD患者近心端闭塞多由继发血栓形成，溶栓后开通可以将复杂病例简单化，降低内脏动脉缺血和栓塞的风险。尽管如此，长时间的置管溶栓也会增加出血风险，造成穿刺点周围血肿等并发症，因此要严密监测患者的凝血功能并严格规定置管溶栓的治疗时间。

肾动脉的保护和处理是近肾动脉AIOD腔内治疗面临的主要难题。腹主动脉长段闭塞患者实施腔内治疗最大风险是无论对闭塞段血管进行主球囊扩张或支架置入，都有可能将闭塞血管内的主动脉斑块或血栓挤入到肾动脉，引起肾动脉栓塞等严重后果。目前我们主要采用保护伞、肾动脉

球囊保护和肾动脉支架置入三种技术进行肾动脉的保护和血流重建。除此之外，Binjabr等报道了10例通过烟囱技术保护并重建肾动脉治疗近肾AIOD的临床效果，结果表明，所有患者病变开通成功，无1例患者出现肾动脉栓塞，其疗效已得到证实[6]。但烟囱技术中支架长期留置于肾动脉，远期肾动脉的通畅必然有所影响。因此，除非在主动脉扩张或支架置入过程中造成肾动脉夹层或血栓栓塞时进行肾动脉支架置入，否则我们建议常规应用肾动脉球囊保护技术。我们也期待在不久的将来出现诸如肾动脉专用保护伞，肾动脉分支支架等新型腔内器械为我们进行腔内治疗AIOD提供更多的选择和保证。

随着腔内技术的发展，近肾AIOD的腔内治疗对于开放手术风险极高的患者可以获得较满意的临床疗效，大大降低了围手术期患者心脑血管并发症的发生率及死亡率，但主髂动脉病变二次手术干预的死亡率大大增加[7]。因此腔内治疗近肾AIOD必须严格把握适应证，开放手术风险极高的患者可以采用腔内治疗。我们欣喜地发现，近肾主髂动脉闭塞已不是腔内治疗的禁区。