第九章 社会医疗保险的管理与监督概要
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第九章 社会医疗保险的管理与监督
主要内容：
社会医疗保险制度管理
社会医疗保险服务管理
社会医疗保险参保人管理
社会医疗保险的监督
• 社会医疗保险管理：
是指通过社会医疗保险机构和一定的程序，采取
一定的方式、方法和手段，对社会医疗保险活动
进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的过 程。
第一节 社会医疗保险制度管理
• 社会医疗保险药品目录的遴选与调整
• 社会医疗保险药品目录的执行
基本医疗保险药品目录
• 总的原则是：临床必需、安全有效、价格合理、使用方便 、市场保证供应的药品 • 类别为：西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族 药） • 2011年： —调整后的新版目录西药、中成药、民族药品
种共2421个
第二节 社会医疗保险服务管理
“三、二、一”管理方法
三个目录：《基本医疗保险药品目录》、《基本医
疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服
务设施范围和支付标准目录》 两个定点：定点医疗机构和定点零售药店 一个办法：定点医疗机构医疗服务费用偿付办法
第二节 社会医疗保险服务管理
主要内容：
社会医疗保险用药、诊疗及设施管理
（二）明确应查处的就医情形
• 月普通门诊就诊次数累计15次以上 • 连续三个月内普通门诊就诊次数累计30次 以上 • 月普通门诊医疗费用累计6000元以上 • 等等
2.规范住院就医程序及行为
• 评社会医疗保险证（卡）、入院通知书和 门诊诊疗资料办理住院手续。 • 出院时： • 社会医疗保险基金偿付的费用只需记账， 个人自付的费用需用现金支付。
3.规范转诊转院程序及行为
主诊医生提供病历摘要 提出转诊理由 填写外地转诊审核申请表 科主任签 字同意 送医务办和业务院长审核并加 盖公章 经社会医疗保险经办机构核准 。
（七）社会医疗保险经办机构能力因素指标体系
（一）社会医疗保险经办机构的特征
属于事业单位或非政府组织
是独立运营的机构
是多学科的综合体
（二）社会医疗保险经办机构的分类
政府机构型
独立经营型
中间型
（四）社会医疗保险经办机构的组织结构
以行政区划为单位设置社会医疗保险经办机构 以行业为单位设置社会医疗保险经办机构
加强政府对社会医疗保险系统的调控作用
把握好社会医疗保险经办机构自主运营的范围和
尺度
社会医疗保险经办机构内部宜实行企业化管理
三、社会医疗保险基金管理
（一）社会医疗保险基金的性质与构成
（二）社会医疗保险基金的管理机构
（一）社会医疗保险基金的性质与构成
按实际用途分：
社会医疗保险责任准备金
社会医疗保险意外准备金或调剂金
信息不对称的校正
第三方付费情况的存在
弱可替代性
（二）社会医疗保险行政管理的类型
社会保障部门管理
医疗费用难以控制，成本较高
卫生部门管理
（三）政府在社会医疗保险行政管理中的职 责和作用
规范社会医疗保险制度建立 促进社会医疗保险制度的发展 监督社会医疗保险制度的运行
弥补医疗市场的不足
二、社会医疗保险经办管理
社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理
社会医疗保险医疗费用偿付办法管理
一、社会医疗保险用药、诊疗及设施管理
（一）社会医疗保险药品目录 （二）社会医疗保险诊疗项目 （三）社会医疗保险医疗服务设施标准
（一）社会医疗保险药品目录
• 社会医疗保险药品目录纳入、排除、删除药品的条件 • 社会医疗保险药品目录的结构及分类 • 社会医疗保险药品费用的偿付原则
25
（二）社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管 理 1、定点医疗机构
定点医疗机构是指通过有关部门资格审查，并与社会 医疗保险经办机构签订协议，为社会医疗保险参保人员提供 医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。
• 2.定点零售药店 • 定点零售药店是指通过有关部门资格审定 ，并与社会医疗保险经办机构签订合同， 为社会医疗保险参保人员提供处方外配和 非处方药零售服务的药店。
社会医疗保险经办机构是指在社会医疗保险
系统中具体负责社会医疗保险基金的筹集、管理
和医疗费用偿付等社会医疗保险业务的机构。
（一）社会医疗保险经办机构的特征 （二）社会医疗保险经办机构的分类 （三）社会医疗保险经办机构与商业医疗保险机构的区别
（四）社会医疗保险经办机构的组织结构
（五）社会医疗保险经办机构的任务 （六）社会医疗保险经办机构的管理原则
依据市场需求设置社会医疗保险经办机构
（五）社会医疗保险经办机构的任务
参与社会医疗保险有关法律、法规和政策的制定
筹集社会医疗保险基金
保证医疗卫生服务的提供
偿付社会医疗保险医疗费用
对医疗服务提供方和参保人的监督
社会医疗保险基金的管理和运营
• 概括为： • 计划、筹资、服务、付费、监督和管理
（六）社会医疗保险经办机构的管理原则
24
药品目录甲类和乙类的区分
• 甲类目录：临床治疗必需，使用广泛、疗效好，同类药品 中价格低的药品。 • 支付原则：基本医疗保险的规定支付。 • 乙类目录：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中 比“甲类目录”药品价格略高的药品。
• 支付原则：先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保
险的规定支付。
第三节 社会医疗保险参保人管理
主要内容：
规范参保人就医程序 明确应查处的就医情形 多种途径发现就医异常情况 严肃查处违规行为
（一）规范参保人就医程序
规范门诊就医程序及行为 规范住院就医程序及行为 规范转诊转院程序及行为 规范急诊抢救就医程序及行为
1.规范门诊就医程序及行为
• 评医保卡挂号 领取病例 到科室就诊 （如有需要化验、检查） 评处方划价记 账 到药房取药
社会医疗保险行政管理
社会医疗保险经办管理
社会医疗保险基金管理
社会医疗保险信息管理
一、社会医疗保险行政管理
（一）政府行使社会医疗保险行政管理职能的原因
（二）社会医疗保险行政管理的类型
（三）政府在社会医疗保险行政管理中的职责和作用
（一）政府行使社会医疗保险行政管理职能的原因
卖方垄断权利的存在 效用外部性的更好实现
社会医疗保险管理基金
社会医疗保险滞纳金
社会医疗保险费年度收支结余
（二）社会医疗保险基金的管理机构wenku.baidu.com
四、社会医疗保险信息管理
（一）社会医疗保险信息的概念与特点 （二）社会医疗保险管理信息系统 （三）社会医疗保险管理信息系统的组成及其功能 （四）社会医疗保险管理信息系统的建立 （五）社会医疗保险管理信息系统的安全
主要内容：
社会医疗保险制度管理
社会医疗保险服务管理
社会医疗保险参保人管理
社会医疗保险的监督
• 社会医疗保险管理：
是指通过社会医疗保险机构和一定的程序，采取
一定的方式、方法和手段，对社会医疗保险活动
进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的过 程。
第一节 社会医疗保险制度管理
• 社会医疗保险药品目录的遴选与调整
• 社会医疗保险药品目录的执行
基本医疗保险药品目录
• 总的原则是：临床必需、安全有效、价格合理、使用方便 、市场保证供应的药品 • 类别为：西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族 药） • 2011年： —调整后的新版目录西药、中成药、民族药品
种共2421个
第二节 社会医疗保险服务管理
“三、二、一”管理方法
三个目录：《基本医疗保险药品目录》、《基本医
疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服
务设施范围和支付标准目录》 两个定点：定点医疗机构和定点零售药店 一个办法：定点医疗机构医疗服务费用偿付办法
第二节 社会医疗保险服务管理
主要内容：
社会医疗保险用药、诊疗及设施管理
（二）明确应查处的就医情形
• 月普通门诊就诊次数累计15次以上 • 连续三个月内普通门诊就诊次数累计30次 以上 • 月普通门诊医疗费用累计6000元以上 • 等等
2.规范住院就医程序及行为
• 评社会医疗保险证（卡）、入院通知书和 门诊诊疗资料办理住院手续。 • 出院时： • 社会医疗保险基金偿付的费用只需记账， 个人自付的费用需用现金支付。
3.规范转诊转院程序及行为
主诊医生提供病历摘要 提出转诊理由 填写外地转诊审核申请表 科主任签 字同意 送医务办和业务院长审核并加 盖公章 经社会医疗保险经办机构核准 。
（七）社会医疗保险经办机构能力因素指标体系
（一）社会医疗保险经办机构的特征
属于事业单位或非政府组织
是独立运营的机构
是多学科的综合体
（二）社会医疗保险经办机构的分类
政府机构型
独立经营型
中间型
（四）社会医疗保险经办机构的组织结构
以行政区划为单位设置社会医疗保险经办机构 以行业为单位设置社会医疗保险经办机构
加强政府对社会医疗保险系统的调控作用
把握好社会医疗保险经办机构自主运营的范围和
尺度
社会医疗保险经办机构内部宜实行企业化管理
三、社会医疗保险基金管理
（一）社会医疗保险基金的性质与构成
（二）社会医疗保险基金的管理机构
（一）社会医疗保险基金的性质与构成
按实际用途分：
社会医疗保险责任准备金
社会医疗保险意外准备金或调剂金
信息不对称的校正
第三方付费情况的存在
弱可替代性
（二）社会医疗保险行政管理的类型
社会保障部门管理
医疗费用难以控制，成本较高
卫生部门管理
（三）政府在社会医疗保险行政管理中的职 责和作用
规范社会医疗保险制度建立 促进社会医疗保险制度的发展 监督社会医疗保险制度的运行
弥补医疗市场的不足
二、社会医疗保险经办管理
社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理
社会医疗保险医疗费用偿付办法管理
一、社会医疗保险用药、诊疗及设施管理
（一）社会医疗保险药品目录 （二）社会医疗保险诊疗项目 （三）社会医疗保险医疗服务设施标准
（一）社会医疗保险药品目录
• 社会医疗保险药品目录纳入、排除、删除药品的条件 • 社会医疗保险药品目录的结构及分类 • 社会医疗保险药品费用的偿付原则
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（二）社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管 理 1、定点医疗机构
定点医疗机构是指通过有关部门资格审查，并与社会 医疗保险经办机构签订协议，为社会医疗保险参保人员提供 医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。
• 2.定点零售药店 • 定点零售药店是指通过有关部门资格审定 ，并与社会医疗保险经办机构签订合同， 为社会医疗保险参保人员提供处方外配和 非处方药零售服务的药店。
社会医疗保险经办机构是指在社会医疗保险
系统中具体负责社会医疗保险基金的筹集、管理
和医疗费用偿付等社会医疗保险业务的机构。
（一）社会医疗保险经办机构的特征 （二）社会医疗保险经办机构的分类 （三）社会医疗保险经办机构与商业医疗保险机构的区别
（四）社会医疗保险经办机构的组织结构
（五）社会医疗保险经办机构的任务 （六）社会医疗保险经办机构的管理原则
依据市场需求设置社会医疗保险经办机构
（五）社会医疗保险经办机构的任务
参与社会医疗保险有关法律、法规和政策的制定
筹集社会医疗保险基金
保证医疗卫生服务的提供
偿付社会医疗保险医疗费用
对医疗服务提供方和参保人的监督
社会医疗保险基金的管理和运营
• 概括为： • 计划、筹资、服务、付费、监督和管理
（六）社会医疗保险经办机构的管理原则
24
药品目录甲类和乙类的区分
• 甲类目录：临床治疗必需，使用广泛、疗效好，同类药品 中价格低的药品。 • 支付原则：基本医疗保险的规定支付。 • 乙类目录：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中 比“甲类目录”药品价格略高的药品。
• 支付原则：先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保
险的规定支付。
第三节 社会医疗保险参保人管理
主要内容：
规范参保人就医程序 明确应查处的就医情形 多种途径发现就医异常情况 严肃查处违规行为
（一）规范参保人就医程序
规范门诊就医程序及行为 规范住院就医程序及行为 规范转诊转院程序及行为 规范急诊抢救就医程序及行为
1.规范门诊就医程序及行为
• 评医保卡挂号 领取病例 到科室就诊 （如有需要化验、检查） 评处方划价记 账 到药房取药
社会医疗保险行政管理
社会医疗保险经办管理
社会医疗保险基金管理
社会医疗保险信息管理
一、社会医疗保险行政管理
（一）政府行使社会医疗保险行政管理职能的原因
（二）社会医疗保险行政管理的类型
（三）政府在社会医疗保险行政管理中的职责和作用
（一）政府行使社会医疗保险行政管理职能的原因
卖方垄断权利的存在 效用外部性的更好实现
社会医疗保险管理基金
社会医疗保险滞纳金
社会医疗保险费年度收支结余
（二）社会医疗保险基金的管理机构wenku.baidu.com
四、社会医疗保险信息管理
（一）社会医疗保险信息的概念与特点 （二）社会医疗保险管理信息系统 （三）社会医疗保险管理信息系统的组成及其功能 （四）社会医疗保险管理信息系统的建立 （五）社会医疗保险管理信息系统的安全