从罗马IV标准谈肠易激综合征的治疗

作用于外周的药物
IBS-C 补充膳食纤维 非处方缓泻剂 渗透性泻剂 促分泌剂 IBS-D μ -阿片受体拮抗剂 胆汁酸结合树脂
作用于全身的药物
IBS-C 5-HT4受体激动剂
微生态/免疫调节
补充和替代治疗
IBS-D 5-HT3受体拮抗剂
疼痛 解痉剂 抗抑郁药
益生菌 抗生素 可考虑益生元 特殊饮食
行为疗法
14 12
11.1
IBS prevalence (%) 10
8 6 4 2 0
?
FC FDr FAB/D UFBD
5.8
Rome III
Rome IV
Palsson et al. DDW 2016
IBS Rome IV分型

100
Type 1
IBS with constipation (IBS-C) IBS with diarrhea (IBS-D) IBS with constipation/diarrhea (IBS-M) IBS unclassifiable (IBS-U)
FC
便秘
C
腹胀
腹泻
M FDr
腹部膨胀
IBS
D
腹痛
Mearin & Lacy Neurogastroenterol 2012
FBD相互转换
IBS
C↔D
FDr
FC
FAB/D
随自然病程、治疗反应或两者共同作用转换
FC与IBS-C随病程转换
12 months folow-up FC: 39%
FC (n=195)
罗马IV中IBS的诊治目的和原则
IBS的治疗目的 • 消除患者的顾虑 • 改善其症状 • 提高生命质量 IBS的治疗原则 • 建立良好医患关系 • 根据主要症状类型 和症状严重程度进
行分级治疗
• 注意治疗措施的个 体化和综合应用
罗马IV中IBS的治疗策略
IBS症状
识别主要症状
建立良好的医患关系，调整饮食和生活方式的建议
只是性质与程度的差异?
腹部不适的含义是什么?
腹部不适 不同文化背景理解不同
容易造成混乱
非特异性 123例 IBS 患者调查:
腹部不适 ≠ 腹痛
腹部不适 = 腹胀/腹部膨隆, 饱胀, 肠鸣 排便不尽感, 排便 急迫, …
Spiegel et. al. Al Pharm Ther 2010
Rome III 及 Rome IV标准诊断IBS的差异
IBS的病理生理与治疗策略-胃肠动力
可能机制： • 胃肠动力改变，蠕动/食物传 送加快(腹泻)或减慢(便秘) • 平滑肌痉挛，腹痛 治疗措施： • 纠正胃肠动力 －解痉剂
－5HT受体拮抗剂
饮食习惯
－FODMAP －乳糖不耐受
肠道动力/痉挛
－胃肠蠕动/传送 - 平滑肌痉挛
食 物 消 化 吸 收
脑 － 肠 轴
(N= 3600 – UK, US and Canada)
14 12
11.1
IBS prevalence (%) 10
8 6 4 2 0
5.8
Rome III
Rome IV
Palsson et al. DDW 2016
Rome III 及 Rome IV标准诊断IBS的差异
(N= 3600 – UK, US and Canada)
神经因素
－痛觉敏感性增高
肠道动力/痉挛
－胃肠蠕动波 －食物传输 - 平滑肌痉挛
食 物 消 化 吸 收
脑 － 肠 轴
腹痛 腹胀 腹部不适
肠道微生物
－肠道感染 －过度增殖(SIBO) －菌群构成改变/紊乱
肠 道 细 菌
肠wenku.baidu.com炎症/免疫激活
－炎性细胞/介质 －通透性增高 －肠道高敏感性
排便习惯改变
Maura Corsetti et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016,18:1-9.
果糖含量超过葡萄糖的水果
苹果, 桃子, 西瓜 含有果聚糖的食物 洋葱, 小葱, 芦笋, 洋蓟 小麦制品 面包, 面条, 麦片, 饼, 饼干 含山梨醇、乳糖的食物 含棉籽糖的食物 豆类, 小扁豆, 卷心菜,抱子甘蓝
Eswaran & Chey, GI Cl North Am 2011;40:141 Shepherd, et al, Clin Gastro Hepatol 2008;6:765 Gibson & Shepherd. J Gastro Hepatol 2010;25:252
Lacy, Mearin et al., Gastroenterology 2016
肠易激综合征(IBS) 是临床常见的功能性肠道疾病
患病率
性别 年龄 症状
• 全球总患病率在5%～25% 之间，大部分亚洲国 家患病率在5%～10%之间
• 患病女性高于男性，男女性别比在1:1～1:2 之间
• 多见于30 ～ 40岁的中青年
T-Type钙通道
拮抗NK2受体, 降低内脏高敏感性
阻断钙通道，减少钙内流，松弛平滑肌
Jakub Rychter, Francisco Espí n, Diana Gallego et al. Colonic smooth muscle cells and colonic motility patterns as a target for irritable bowel syndrome therapy: mechanisms of action of otilonium bromide . Ther Adv Gastroenterol 2014, Vol. 7(4) 156-166
催眠疗法 心理动力学疗法 放松疗法
罗马IV：功能性胃肠病.第二卷：原书第4版/(美)德罗斯曼主编；方秀才等译。北京：科学出版社，2016
IBS的病理生理与治疗策略-饮食
可能机制： • 结肠内发酵产物/产气肠腔 膨胀/肠动力改变 • 改变小肠内的渗透性(乳糖不 耐受)
脑 － 肠 轴
饮食习惯
－FODMAP －乳糖不耐受
低FODMAP饮食改善IBS症状
症状改善的患者百分比%
86
82
85
87
61 49 49 50
Staudacher HM et al. J Hum Nutr Diet. 2011;24(5):487-495
低FODMAP饮食有效缓解IBS腹胀/腹痛症状
腹胀
腹痛
Halmos et al Gastroenterology 2014; 146:67-75
Maura Corsetti et al. Novel pharmacological therapies for irritable bowel syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Mar 18:1-9
FODMAPs食物的作用
可发酵的橄榄油、单糖、双糖、多元醇
肠道动力/痉挛
－胃肠蠕动波 －食物传输 - 平滑肌痉挛
食 物 消 化 吸 收
治疗措施： • 低碳水化合物 • 低果糖/果聚糖 • 低麸质 • 低FODMAP 肠道炎症/免疫激活
－炎性细胞/介质 －通透性增高 －肠道高敏感性
肠道微生物
－肠道感染 －过度增殖(SIBO) －菌群构成改变/紊乱
肠 道 细 菌
－鸟甘酸环化酶C激动剂 肠道炎症/免疫激活
－炎性细胞/介质 －通透性增高 －肠道高敏感性
肠道微生物
－肠道感染 －过度增殖(SIBO) －菌群构成改变/紊乱
肠 道 细 菌
Maura Corsetti et al. Novel pharmacological therapies for irritable bowel syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Mar 18:1-9
IBS-C: 13% IBS-M: 5% Normal: 41% FC: 26%
IBS-C (n=142)
IBS-C: 36% IBS-M: 16% Normal: 21%
Wong et al. Am J Gastroenterol 2010
IBS的病理生理
精神因素
－紧张、焦虑、抑郁
饮食习惯
－FODMAP －乳糖不耐受
解痉剂类药物
抗胆碱能制剂/抗毒蕈硷 双环胺 东莨菪碱 西托溴胺 奥替溴铵
直接平滑肌松弛剂 • • 美贝维林 薄荷油
钙通道阻断剂 • 奥替溴铵 • 匹维溴铵 速激肽拮抗剂 奥替溴铵
奥替溴铵：同时具有三重作用机制
抑制胆碱能受体，降低胞内钙离子
M2/3受体
NK2受体
L-Type钙通道
IBS常与FC 及FD重叠
功能性便秘 N=513
408 70.2%
105 18.1%
68 11.7%
IBS-C
N=173
功能性腹泻 N=615
400 51.3%
215 27.6%
165 21.1%
IBS-D
N=380
Ford et al. Aliment Pharmacol Ther 2013
FBDs为一组疾病相互重叠
• 反复发作，严重影响患者的生活质量
1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组。中华消化杂志，2008，28（1）：38-40。 2. 何宛蓉，等。胃肠病学和肝病学杂志，2012，21（1）：83-88。
IBS的罗马IV诊断标准
反复发作的腹痛，过去3个月内每周发作至少1 天, 伴有以下两项或两项以上：
IBS-D
IBS-C
Rome III
Rome IV
Palsson et al. DDW 2016
罗马III对IBS诊断
“IBS is often properly diagnosed without testing”.
“Few tests are required for patients who have typical IBS symptoms and no alarm features”.
25 50
6 and 7
Type 7
0
0
Bristol types 6 or 7
75 100
% BM loose or watery
罗马IV对罗马 III IBS分型的影响
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 17% 28% 21% 34% 60% 2% 5% 33%
IBS-U IBS-M
从罗马IV标准角度分析肠易激综合征 的药物治疗现状
邹多武
第二军医大学长海医院消化内科
讨论的问题


罗马IV对IBS诊断标准的修订及其意义
根据IBS主要症状及其潜在机制的治疗策略
功能性肠病（FBD）
Irritable bowel syndrome (IBS) Functional constipation (FC) Functional diarrhea (FDr) Functional abdominal bloating/distention (FAB/D) Unspecified functional bowel disorder (U-FBD) Opioid induced constipation (OIC)
解痉剂类药物

解痉剂包括抗胆碱能制剂及钙通道阻断剂，通过松 弛肠道平滑肌而改善IBS症状

2011 Cochrane结果表明：相比安慰剂，解痉剂可
显著改善IBS患者腹痛及总体症状

一些IBS患者的胃肠返流可能由胆碱能介导，因此
胆碱能药物更适合这类餐后腹部痉挛及大便稀软的
IBS患者
JAMA March 3, 2015 Volume 313, Number 9 Ruepert L, et al. Bulking agents,antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):CD003460. )71


•
与排便有关
发作伴随排便频率的改变 发作伴随大便性状的改变
在诊断之前症状出现至少6个月，且近3个月症状 必须符合诊断标准
Lacy BE et al. Gastroenterology,2016;150:1393–1407.
腹痛与腹部不适
疼痛
不痛
不适?
腹部不适的含义是什么?
腹部不适 = 腹痛?
罗马IV对IBS诊断
“Fulfilling diagnostic criteria is mandatory to make the diagnosis of IBS but it is not enough. Some
organic diseases may also meet these criteria.”

% BM hard or lumpy
Type 2 Type 3 Type 4 Type 5
75
50
Bristol types 1 or 2
Based only on days with abnormal bowel habits
1 and 2 plus
Type 6
25
IBS-C IBS-U
IBS-M IBS-D