华法林过量的处理

维生素K，并辅以血浆或者全血，尽量使INR降到1.6以下
； 如病情严重，不能等待INR明显下降，便开始手术， 则于术后当日即应用低分子肝素，并恢复服用华法林，约 4～5日后(INR达到目标范围2日后)停用低分子肝素。
三，INR增高
停用华法林(INR 2.0～3.0)后，大约需要4天INR才能恢复 至正常水平。据观察，INR中度升高（4.0～10.0)，口服维生
对于血栓高危患者，应综合评估服药后获益(减少栓塞)和风险(严重出血)的比 例，应当清楚的是，血栓栓塞和出血事件(脑出血除外)的重要性并不相同，轻、中
度出血对患者造成的伤害总体上小于血栓栓塞。例如，可处理但又没有严重后果
的消化道出血或者尿血与严重脑栓塞比较，显然后者的后果更为严重。 对于华法林导致的出血，应考虑到停药和使用维生素K止血将加大血栓形成
出血风险者，考虑减低INR至1.5～2.0，或改为口服阿司匹林。
大剂量维生素K1可导致停维生素K1后1周内华法林抵抗(无效)，如需要抗凝， 此时可使用静脉肝素或皮下低分子肝素替代。已知维生索K1的副作用有面色潮
红、心动过速、低血压、呼吸困难和出汗。维生紊K1不应肌注给药，静脉注射
应注意毒性反应，速度应控制在1.0mg/min以内。 由于维生素K1的半衰期短于华法林钠，有时需要重复应用，严重出血时维生 素K1应和因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的浓缩物配合应用。
主要内容：
一，华法林的出血频率 二，华法林的药效
三，出血的相关因素
四，出血的相关处理 五，出血事件的预防
华法林和其它双香豆素衍生物一样，因治疗指数低，而频繁合并出血，且出 血尚可发生在抗凝治疗水平。随着抗凝强度的增加，出血的危险性上升。出血的 频率是7.6—16.5次/100个病人/年)。重要或威胁生命的出血频率1.3--2.7次/100个 病人/年)。近年，采用INR系统作为华法林和其他香豆素抗凝治疗的实验室指标。
华法林出血率和INR的关系（*出血次数）
INR 2~2.9
100个病人/年 4.8*
48小时以上可能危险性 1/4000
3~4.4
4.5~6.9 >7.0
9.5*
40.5* 200.0*
1/2000
1/500 Байду номын сангаас/100
出血的危险性与出血的部位有关。华法林的其他副作用是罕见的。
口服华法林所致脑出血的发生率非常低，总的年发生率 为0.5％或更低，与阿司匹林(年发生率0.3％)的比较差异无显
临床上，常用的一些药物可以导致法华林抗凝过度。
1.抗真菌和杆菌的药物： 氟康唑、异烟肼、甲硝哒唑、咪康唑(达克宁) 2.心脏病的药物： 乙胺碘呋酮、氯贝丁酯、普罗帕酮(悦复隆)、普茶洛尔(心得安) 3.抗炎药： 炎痛喜康、磺吡酮
4.当肝功能差时，对肝合成维生素K依赖因子具有损伤作用的酒精、水杨酸 5.消化系药： 洛赛克
一，出血
口服华法林所致的轻度出血多于口服阿司匹林。常见的出血
为口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿，眼结膜下出血、
呼吸道出血(痰中带血)、血尿、月经增多或黑便等。或者外伤后 出血增加。轻者(如皮下瘀斑)除加强抗凝监测外不需特殊处理， 稍重者(如肉眼血尿)经短期减量或暂停服药1～2次后绝大多数出
血即得以控制，出血控制后可恢复使用治疗剂量的华法林。
如果因出血(如卵巢黄素囊肿破裂)必须手术止血，则在手术 结束并去除了出血危险因素后，于手术当日开始恢复服用华法林。 严重出血者必须停药，例如脑出血或眼底出血。
二，手术
长期服药的患者如果择期行非心脏手术，于术前5日
停用华法林，改用低分子肝索至手术当日的凌晨．此后恢 复口服华法林，达到目标INR后，停用低分子肝索。 如果是急诊手术(如骨盆骨折)则应于手术前静脉注射
著性意义，出血事件与INR增高及年龄增高有关。75岁以上
老年患者出血发生率稍有增加，但此人群又是血栓栓塞的高 危人群，抗栓的获益也最大。
华法林的作用与凝血因子的代谢和维生素K有关。口服华法林的治疗窗 很窄，半数有效量与半数致死量的INR水平相差仅1倍左右。 华法林迅速地、几乎是完全在消化道吸收。在90分钟内达到血浆最大 浓度。食物增加其比率，但不是吸收或生物利用程度。吸收的华法林97％ 以上和蛋白联结，主要是白蛋白。和蛋白联结的华法林是无抗凝血活性的， 被代谢分解或被排泄。非蛋白联结的华法林几乎全部在肝脏分解，小量从肾 脏排泄。当肾病综合征低蛋白血症时，清除率增加。慢性肾功能衰竭对改变 剂量也没有明显的作用。然而，半衰期随血液透析而减少。 体内华法林的血浆水平和抗凝程度有直接的关系。因此，华法林过量 是由于华法林不适当的高剂量，改变了蛋白的联结，减少了维生素K的摄取 与合成。
INR明明显降低，必要时可重复口服维生素K1；如果需要快速逆转INR或出现了严重的出血或INR超过20.0，
应静脉注射维生素K1 10.0mg，适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物，维生素K1静注可每12小时重复1次。
对于长期抗凝(如机械瓣、慢性房颤)出现出血合并症者，一定要考虑血栓发生 的风险。处理原则是寻找和逆转引起出血的原因(如溃疡病)，尝试减低抗凝强度。 如机械瓣患者，伴有持续出血风险．应考虑减低INR至2.0～2.5；对于房颤伴持续
当口服抗凝药物的病人INR大于5时，出血明显增加。因 此抗凝过度的治疗应着重观察与检测INR，其次看是否活动性 出血、外科出血或外伤出血。 在无症状病人INR大于8超过48小时的出血危险是1／100， 每百个病人／年有200次的危险。 当抗凝完全逆转时，血栓形成的危险也要考虑。抗凝过 度的逆转，在没有出血的病人可停用华法林或加用维生素K。 使用维生素K的剂量可参照INR的数值。 最佳的口服方法还未建立。正在出血的、或需紧急外科 手术的病人，如移去硬脑膜下血肿，需要立即逆转：静滴新 鲜冰冻血浆或含有凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ和X的凝血酶原复合物。
索K1.0～2.5mg，可在24小时内使升高的INR迅速下降。多数
患者静脉输注维生素K可使INR在6～8小时内明显下降，在12 ～24小时内恢复正常。 具体可以分为以下三种情况：
（1）如果INR大于目标值，但小于5.0，无出血，又不需
要快速恢复INR(如手术)，那么达到目标值后应减量应用华法 林；轻度INR升高不用减量。
的风险，故应尽量采用机械压迫和外科方法止血，不但止血效果确切，还可在术
后当日即恢复抗凝治疗。
（1）仔细询问病史，全面查体和进行相应的物理检查与实验室检查，寻找和处理 可引起出血的潜在高危因素。
（2）按要求监测INR，根据INR调整用药剂量。
（3）加强对医务人员用药和监测知识的培训，加强医护人员的责任心并提高服务 水平，登记和定期随访每一个服药者，抗栓治疗最好在抗栓专业门诊，由专业医 生统一治疗、管理和随访患者。 （4）为患者提供有关用药和监测的手册，提供出血等不良反应的初步处理建议和 患者与负责医生的通讯联系。
12.影响维生素K依赖因子合成的口服避孕药。
口服华法林的治疗窗很窄，半数有效量与半数致死量的INR水平相差仅1倍左右，用药必须 按要求监测INR，根据INR调整用药的剂量。华法林引起的出血与INR的高低有关，如在INR小 于3.0时发生出血，应寻找引起出血的危险因素。
主要危险因素： 年龄大于65岁、先前发生过脑卒中或胃肠道 出血、合并有肝、肾功能不全及同时应用抗 血小板药物等。
6.干扰口服抗凝药与血浆蛋白结合，从而使游离的口服抗凝药在血浆中浓度增高的药物： 吲哚美辛、甲苯磺丁脲([3860)、氢氯噻嗪、保泰松、甲氯芬那酸、萘啶酸、磺吡酮、 长效磺胺、依他利酸、氯贝丁酯
7.抑制口服抗凝剂在体内降解药： 别嘌呤醇、氯霉素、双硫醒、6一巯嘌呤、去甲替林 8.抑制维生素K依赖因子分解代谢的药物： 甲状腺素 9.促进合成代谢的类固醇、胰高血糖素 10.单胺氧化酶抑制剂： 奎宁、奎宁丁 11.降低抗凝作用，促进降解的药物： 巴比妥盐、水合氯醛、苯乙哌啶酮、戊巴比妥、灰黄霉素
口服华法林出血的 处理与预防
双香豆素口服是最常用和 有效的抗凝治疗，例如华法林。 华法林是单个香豆素环的衍生 物。其自1941年步入临床以来， 临床效果已被确认。其最常见 的副作用为出血。随着抗凝程 度的增加和抗凝过度，出血的 危险性也随之增加。抗凝过度 的逆转是停用双香豆素类药物， 给予维生素K。严重出血可输注 新鲜冰冻血浆或浓缩的凝血因 子。
三，INR增高
（2）如5.0<INR<9.0，也没有明显出血，有两种处理方法： 一种方法是：如果没有其它引起出血的危险因素，停华法林1～2次，INR恢复到目标值后，重新减量口服； 但停用华法林时，需口服维生素K11.0～2.5mg； 另一种方法是：如果需要快速逆转INR，如手术或拔牙，可口服维生素K12.0～4.0mg，使INR值在24小时内 明显下降，如果仍然很高，可再口服维生素K11.0～2.0mg。 （3）如果INR超过9.0，临床没有出血，应口服大剂量的维生素K13.0～5.0mg，以期在24～48小时内使
（5）加强对患者及其家属的宣传教育，提高患者用药的依从性，避免药物的错服、 误服和漏服。
（6）详细告知患者用药的注意事项，在饮食或环境发生明显变化、生病(如腹泻)、
服用或停用某种药物、旅行、出现意外伤害等情况下。应及时通知或咨询负责医 生，并遵医嘱及时就诊。 （7）教育患者在日常生活中注意避免外伤和其它引起出血的因素，如剃须引起皮 肤切口等。 （8）如出现严重出血并发症或者出血不易停止，应及时与自己的医生联系或者及 时到医院就诊。