全科医学的临床思维

How? --> Why? ...
6
临床思维的要义是“批判”
“批判”的含义--- “不迷信” 要对获得的各种信息都动脑筋想想：可信吗？
需要的素质/能力：
质疑、反省、解放自己（开放）与重建价值观 “批判”什么？ 批判性地运用书本知识、前人经验与价值观 批判性地辨识病人状况与寻求处理方案 批判性地对待高科技与专科诊疗结论
全科医学教学
全科医学的临床思维
1
主要内容
1、临床思维对全科医生的重要性
2、如何建立全科医学临床思维 建立临床思维的前提 建立临床思维的方法 3、全科医学临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
2
主要内容
1、临床思维对全科医生的重要性 2、如何建立全科医学临床思维
建立临床思维的前提
建立临床思维的方法 3、全科医学临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
当前表现……
临床诊断顺序相反 主诉、现病史、过去病史、家族病史……
查体所见、辅助检查，最后才得出诊断（相当于姓名）
20
临床思维过程（1）
归纳法过程（先收集情况，最后分析） 了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况 全面 查体 辅助 检查 诊断
“教学式”：套
21
临床思维过程（2）
22
全科医学教学 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提
2）建立临床思维的方法
23
临床思维建立的基础
• 正确的临床思维来源于实践
从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临 床思维的过程
1、临床思维对全科医生的重要性 2、如何建立全科医学临床思维 建立临床思维的前提 建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
14
全科医学教学
2、如何建立全科医学临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
15
临床思维的前提
医生的生活知识，社会经验，人文知识
医生的基础医学知识（解剖、生理、生化、病理生理、药 理、诊断学……） 医生收集病史和查体的技能 医生的哲学修养（逻辑学、辩证法、认识论、矛盾论 ……、 透过现象看本质、发现事物间的内在联系、寻找主要矛 盾……）
3
临床思维的概念
临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 这个过程就是医生的临床思维 有某种异常的感觉 症状 病人 就医 发现某种异常情况 体征
主诉
医生的技能高低主要取决于临床思维水平
对异常作出解释 诊断 医生
4
予以解决 治疗
临床思维对全科医生的重要性
全科医生的工作条件：
社区/家庭环境 与患者密切接触
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
X线
核素/超声/CT
内窥镜
误诊率
•
• • • • 1959 1969 1979 1989 52% 54% 64% 75% 0% 0% 30% 77% 23% 3% 7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
9
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
16
临床工作的特点（1）
疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显 露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差 病情资料不完整（需要探索）
临床表现的多样性（需要分析）
个体差异性（防止一般性、公式化）
17
临床工作的特点（2）
教科书上的描述代表大多数患者的共性 全科医生要解决的是眼前这个病人的问题，病情大体上与教
最佳的学习形式是“启发”、“质疑”，而不是“灌输”
7
一分为二看高新设备
可以及时验证医生思维的正确性
可以得出明确的图象和数据
削弱医生离开设备独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有 相应的下降，甚至反而有所上升
8
Kirsch, Schafii 1996报道
科书符合，但常有出入，甚至很不符合
18
临床工作的特点（3）
病程发展难预料，同样疾病，同样治疗，有患者顺利治愈， 有患者病情反复，也有疗效不佳
全科医生事先不能断言某患者治疗效果一定好或坏
因此，严密观察监测，随时修正方案十分重要
19
临床诊断过程的特点（4）
教科书描述顺序
• 病名→概述→病原→发病机制→病理→病理生理→临床表现 →并发症→特殊检查→诊断和鉴别诊断→治疗→预后 好比人事档案 姓名、性别、年龄、籍贯、住址、简历、（性格）、
假说-演绎法
实践式：“猜”出假设
• 1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论
• 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) • 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论 支持 (+)
医生在问病史、查体的全过程中，要始终贯彻鉴别诊断
修订 (-)
演绎（三段论） 正 邓家栋教授： 假说 结果 (理论) (实践) 反
•
临床诊断与病理诊断比较
•
• •
临床误诊总率为
其中 50年代 60年代
31.3 %
28.7 %
29.1 %
•
•
70年代
80年代
36.7 %
32.5 %
11
一分为二看高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60％70％病例靠 它得出正确诊断
Hale Waihona Puke Baidu
• 正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
12
不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只
重视硬件不重视软件。
做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是
的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 • 邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
13
2、如何建立全科医学临床思维
缺乏先进仪器设备
缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其临床思维（特别是批判性思维）水平
5
全科医生的临床能力训练
不应简单地想从教师/上级医师那里得到诊断结论和治疗措施， 而应该学习他们的思路 不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
假阴性诊断 （有病未诊断）
假阳性诊断 （实无此病） 7% 11 % 9% 7%
1959 1969 1979 1989
24 % 30 % 22 % 34 %
Medicine,1996,75(1):29
10
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果