最新 住院病历书写基本规范(60页)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
医疗机构病历书写规范住院病历基本规范(最新更新).
医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范（最新更新）一、住院病历基本要求：(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
(二)、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。
(三)、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(四)、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。
一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
（五）、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。
实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。
教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。
1.经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
2.实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校生，进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。
无论是否取得执业医师资格、执业护士资格，均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。
3.试用期医务人员：系指医学院校毕业后，依法到任何医疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。
4.进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理）医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。
在进修期间，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版一、前言随着医疗卫生事业的不断发展，病历在临床诊疗、医学研究、医院管理等方面发挥着越来越重要的作用。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历书写规范。
本规范适用于我院全体医务人员，望认真贯彻执行。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
特殊病例可根据实际需要适当延长保存期限。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的环境中；电子病历应保存在医院信息系统内，并定期进行备份。
4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失。
如遇病历损坏，应及时修复或复制，并在病历中注明原因及修复、复制时间。
5. 病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。
6. 病历移交：医务人员调动、退休或离职时，应将所负责的病历按照规定移交给接班人或所在科室，确保病历的连续性。
7. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。
违反规定者，将依法追究责任。
三、病历书写病历书写是医疗工作的重要组成部分，应遵循真实性、准确性、及时性和完整性原则。
1. 病历书写基本要求a. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字体清晰、工整，不得使用铅笔或红笔。
b. 病历内容应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。
c. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语或简称。
d. 病历应及时书写，不得拖延。
2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等内容。
最新病历书写基本规范
描述准确具体
分析合理
病历记录应该客观真实，不夸大其词，不隐瞒病情，不误导医生。
病历记录中的描述应该准确具体，如症状的部位、性质、持续时间等，以便医生更好地了解病情。
病历记录中的分析应该合理，符合医学常识和临床实践，以便医生做出正确的诊断和治疗方案。
病历书写的注意事项
病历书写应该遵守国家相关法规和规范，确保病历记录的合法性和有效性。
病历书写的基本内容
病历书写的格式和规范
02
应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、出院日期及主诉、入院诊断和出院诊断等基本信息。
住院病历封面
入院记录是患者入院后由经治医师书写，内容包括简要病史、体格检查、既往史、诊断依据等。
入院记录
病程记录是患者入院后，医师对其病情变化和治疗过程的记录，包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接收记录等。
病程记录
住院病历的格式和规范
应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系电话和科别等信息。
门诊病历封面
门诊病历的格式和规范
就诊记录是患者初次就诊时由医师书写，内容包括主诉、病史、体检和初步诊断等。
就诊记录
复诊记录是患者再次就诊时由医师书写，内容包括病史、体检和诊断依据等。
复诊记录
急诊病历封面
xx年xx月xx日
最新病历书写基本规范
目录
contents
病历书写的基本要求病历书写的格式和规范病历书写的常见问题及处理病历书写的基本步骤和技巧病历书写质量的评估和改进病例书写在医疗纠纷处理中的作用
病历书写的基本要求
01
记录患者病情和诊疗过程
病历是记录患者病情和诊疗过程的重要文件，为医生提供患者病史和治疗措施的详细信息，有助于医生全面了解患者情况并制定合适的治疗方案。
住院病历书写规范共43页文档
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
住院病历书写规范
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
新版病例书写规范(详解)
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范-卫生部印发
病历书写基本规范-卫生部印发病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
最新版《病历书写基本规范》.doc
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
住院病历书写规范
实验室检查
包括血常规、尿常规、生 化检查等检查结果。
诊断
根据病史、体格检查和实 验室检查，医生做出诊断 结论。
病历的基本内容
治疗措施
包括药物治疗、手术治疗等。
了
病历应清晰明了，易于理解， 避免使用过于专业的术语和缩
写。
准确详细
病历应准确详细地记录患者的 病情、诊断和治疗过程，以便
根据病史和体检结果做出的初步判断以及依 据。
病程记录书写规范
必须记录治疗措施及效果：详 细记录所采取的各种治疗措施 及效果，包括药物名称、剂量 、给药途径、反应等。
必须记录病情变化及转归：详 细记录患者病情的变化及转归 情况，包括症状改善、不良反 应等。
必须记录重要的实验室检查和 影像学检查：包括检查项目、 结果、参考值等。
出院小结应包含治疗效果评估、后续治疗建 议和随访计划等。
必须包含传染病的相关病史、家族史、传染 途径和病情发展等详细信息。
治疗过程应详细记录所用药物、剂量、给药 途径、治疗反应及疗程等。
肿瘤病例书写规范
必须包含肿瘤的发现过程、症状表现、诊断结果 和治疗方案等详细信息。
治疗过程应详细记录所使用的手术方式、放疗方 案、化疗药物和免疫治疗等。
《住院病历书写规范》
2023-10-31
目 录
• 病历书写基本规范 • 住院病历书写规范 • 特殊病例书写规范 • 病历质量控制与改进
01
病历书写基本规范
病历的重要性
医疗工作的基础
病历是医生进行诊断和治疗的 重要依据，也是患者健康档案
的重要组成部分。
法律证据
病历是医疗纠纷处理中的重要证 据，可以用来证明医疗机构和医 生的行为是否符合规范和法律。
住院病历书写规范及范例
住院病历书写规范及范例一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
最新病历书写基本规范
2023-11-08•病历书写总则•病历书写规范•病历质量控制•病历归档管理•病历信息安全与隐私保护目•病历书写常见问题及解决方案•最新病历书写案例分析录01病历书写总则目的与意义提高医疗质量通过病历书写，医生可以更好地了解患者的病情，制定更加合理的治疗方案，从而提高医疗质量。
保障患者权益病历是患者了解自己病情的重要途径，也是患者维权的重要依据。
通过病历书写，医生可以更好地保障患者的权益。
记录患者病情及治疗过程病历是记录患者病情及治疗过程的重要文件，它不仅可以帮助医生了解患者的病情，还可以作为法律依据和教学资料。
03适用于电子病历和纸质病历病历书写基本规范适用于电子病历和纸质病历，医务人员应按照同一标准进行书写。
适用范围01适用于各级医疗机构病历书写基本规范适用于各级医疗机构，包括社区卫生服务中心、综合医院、专科医院等。
02适用于所有医务人员病历书写基本规范适用于所有医务人员，包括医生、护士、技师等。
按照国家卫生健康委员会相关规定执行各级医疗机构应按照国家卫生健康委员会相关规定执行病历书写基本规范，确保病历书写规范、准确、完整。
遵循标准遵循医学术语和临床路径医务人员在书写病历时，应遵循医学术语和临床路径，避免使用不规范的语言和描述方式。
遵循患者隐私保护原则医务人员在书写病历时，应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息不被泄露。
02病历书写规范应包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、婚姻状况、血型、过敏史等信息。
患者基本信息应详细记录患者的诊断结果、诊断时间及诊断医生。
诊断信息应包括床号、住院号、住院科室、主治医师、住院日期等信息。
住院信息应详细记录患者的病史、体格检查、诊断分析、治疗方案等信息。
病史记录病程记录护理记录应包括患者病情变化、诊疗措施、效果评估等信息，并按照时间顺序记录。
应记录患者的生命体征、饮食情况、用药情况等信息，并按照时间顺序记录。
030201应包括医生姓名、职务/职称、签名日期等信息，并确保医生签名与医院注册备案的签名一致。
最新版《病历书写基本规范》
最新版《病历书写基本规范》病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要工具。
它不仅对医生的诊断和治疗提供参考，还保证医疗质量、患者安全和医疗纠纷的处理。
为了规范病历书写，最新版《病历书写基本规范》特别制定，以下是该规范的详细内容。
一、病历封面病历封面是病历的首要部分，应包括以下内容：1. 患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等；2. 主治医生及主管医师信息：医生姓名、职称、联系方式等；3. 科室信息：科室名称、联系电话等；4. 医疗机构信息：医疗机构名称、级别、地址、电话等。
二、病历主体病历主体是病历的核心部分，应包括以下内容：1. 门诊病历应包括：门急诊病历首页、门诊病历记录、辅助检查结果等；2. 住院病历应包括：住院病历首页、入院记录、查体记录、诊断治疗过程、手术记录、病程记录等。
三、病历填写要求为了保证病历内容准确、完整、规范，以下是病历填写的要求：1. 抬头：病历每页应包含医疗机构名称、科室名称、页码等标识；2. 日期与时间：每次病历记录需标明记录日期和时间；3. 患者信息：每次病历记录需标明患者姓名、性别、年龄等基本信息；4. 主诉与现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括起病时间、病程变化等；5. 既往史与家族史：详细记录患者的既往史和家族史，包括过敏史、手术史等；6. 查体与辅助检查：详细记录体格检查和辅助检查的结果，包括体温、血压、心电图等；7. 诊断与治疗计划：明确诊断和治疗计划，必要时列出鉴别诊断；8. 医生签名与医师编号：每次记录需由主治医生亲笔签名并注明医师编号。
四、常见问题与注意事项为了避免常见问题的发生，并提高病历书写质量，以下是常见问题与注意事项：1. 慎用缩写词：避免过度使用缩写词，确保病历内容易于理解；2. 规范术语使用：遵循医学术语规范，避免使用俚语和口语化表达；3. 注意患者隐私保护：在书写病历时要保护患者的隐私，不得透露患者敏感信息；4. 遵循规范写作格式：遵循排版规范，字迹清晰、整洁、易于辨认；5. 及时记录：病情变化和治疗情况应及时记录，尽量避免遗漏。
住院病历书写规范
胸部
▪ 心： ▪ 视诊 : 心前区隆起，心尖搏动或心脏波动位
置、范围和强度。 ▪ 触诊 : 心尖搏动的性质及位置，有无震颤
（部位，期间）和摩擦感。 ▪ 叩诊 :心脏左、右浊音界用左、右第二、三、
四、五肋间距正中线的距离（cm ）表示。须 注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm ）。
胸部
▪ 听诊: 心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比 较，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、 收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及运 动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分 法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期 杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包 摩擦音等。
▪ 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故， 应详细客观记录，不得主观臆断。
既往史
▪ 预防接种及传染病史。 ▪ 药物及其过敏史。 ▪ 手术、外伤史及输血史。 ▪ 过去健康状况及疾病的系统回顾。 ▪ 呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯
血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。
个人史
▪ 出生地及居留地，有无日本血吸虫病疫水接触史， 是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触 情况。
▪ 归纳病史特点， ▪ 发病经过，摘要记述和分析疾病特征； ▪ 此次发病有关的既往疾病和治疗经过； ▪ 体格检查中有诊断意义的阳性体征； ▪ 有诊断意义的辅助检查结果。
▪ 诊断：住院医师书写初步诊断，主治医师 书写入院诊断。
– 诊断明确：根据诊疗规范直接书写诊断依据； – 诊断尚未能确定的，书写鉴别诊断； – 待查病例，对诊断要有意向性、倾向性、要按
实验室及器械检查
▪ 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及 检查日期，包括患者入院后24小时内应完成 的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关 实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、 内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。
2024病历书写基本规范
2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录，不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。
因此，规范病历书写至关重要。
以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。
一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。
所记录的内容应准确无误，时间节点清晰，记录及时，涵盖患者诊疗的全过程，且符合相关规范和标准。
2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨，避免潦草、涂改。
使用规范的医学术语和表达方式，确保其他医务人员能够轻松读懂。
同时，各项记录应具有可追溯性，便于查找和核实。
二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历（1）入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。
书写时应详细询问病史，认真进行体格检查，准确分析辅助检查结果，做出合理的初步诊断和诊疗计划。
（2）病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。
应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。
记录内容应重点突出、详略得当，反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。
（3）出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。
出院诊断应准确、完整，出院医嘱应具体、明确，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。
2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。
门诊病历书写应简洁明了，重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。
三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
3、日常病程记录一般每天记录一次，病情变化时随时记录。
4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。
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第一﹑病历书写的基本要求
十四﹑度量衡数据﹑日期及时间一律使用阿 拉伯数字表示，且时间采用24小时制记录。 如：30CM 30KG 2012年8月30日16时； 通常书写时间写到时，但病危期间病程记录 时间﹑抢救记录时间﹑死亡记录及死亡病例讨论 时间﹑急会诊时间﹑开医嘱时间均应记录到分； 如：2012年8月30日16时20分。
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第一﹑病历书写的基本要求
八﹑因实施保护性医疗措施不 宜向患者说明情况的，应将有关情 况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患 者无近亲属的或近亲属无法签署知 情同意书的，由患者的法定代理人 或患者关系人签署知情同意书。
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第一﹑病历书写的基本要求
第一﹑病历书写的基本要求
四﹑书写文字规定： 使用中文； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状﹑体 征﹑疾病名称等可以使用外文； 疾病名称不能中 ﹑外文混写，如肺CA； 简化字﹑外文缩写字母，一律按国家规定和国 际惯例书写，不得自行滥造。
第一﹑病历书写的基本要求
五﹑书写墨水规定： 书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔； 需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色 圆珠笔，如出院记录、麻师修改下级医师的病历时， 应使用红色墨水笔，在认为是错字（句） 上划双横线，保持原记录清晰可辨，并在 修改段落的右下方签名并注明修改时间。
第一﹑病历书写的基本要求
七﹑签署知情同意书的规定： 首先应当由患者本人签名； 患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代 理人签名； 患者因病无法签字时，由其授权的人员签名； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签名的情况下，可由医疗机构负责人或医院授权 的负责人签名。
二﹑入院记录
既往史： 一般健康情况 疾病史（疾病名称无需用“ ”号） 预防接种史 传染病史 手术﹑外伤﹑输血史 食物或药物过敏史
二﹑入院记录
个人史： 出生地及长期居留地 习惯及嗜好 职业环境（工业毒物﹑粉尘﹑ 放射性物质） 疫水接触史 到过传染病疫区或地方病高发区 冶游史
二﹑入院记录
婚育史﹑月经史： 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者的月经史
第一﹑病历书写的基本要求
十二﹑对各种法定传染病，一经确诊， 应立即填报传染病卡片，与其相关的化验 或检查报告单应及时收入病历中，报告率 100%，漏报为单项否决。
第一﹑病历书写的基本要求
十三﹑对入院记录和病程记录纸的规定： 入院记录纸下方应当标注页码； 每张病程记录纸的上方应有病人的姓名 ﹑性别﹑年龄﹑科别﹑床号和住院号，下方 应当标注页码。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范
第一﹑病历书写的基本要求 第二﹑住院病历书写内容要求
第一﹑病历书写的基本要求 一﹑真实 客观 准确 及时 规范 完整
第一﹑病历书写的基本要求
二﹑表述准确 用词恰当 层次分明 重点突出 字迹工整 签名清晰
第一﹑病历书写的基本要求
三﹑出现错字（句）﹑别字，应在其 上用同色笔划双横线，保持原错字（句） 清晰可辨，再签名并注明时间。不能采用 刀刮﹑ 胶粘﹑涂黑﹑剪贴等。 （一页不超过3处，每处不超过5个字）
第一﹑病历书写的基本要求
十﹑所有住院病人均应有“三大常规”， 尤其是血﹑尿常规在患者入院后48小时内应有 报告。因故未查，应在病程记录中说明情况。
第一﹑病历书写的基本要求
十一﹑医嘱中开出的各项化验及检查，病历中 必须有结果，做到医嘱单﹑化验或检查报告单﹑费 用清单“三单”相符。 在化验报告单的右上角应注明化验项目名称， 正常结果用蓝墨水笔书写，异常结果用红墨水笔书 写，标记时首字要上下对齐。
二﹑入院记录
现病史： 发病情况：时间﹑地点及诱因﹑起病缓急等； 主要症状：部位﹑性质﹑持续时间﹑缓解或加重因素 等特点及演变情况； 伴随症状：描述伴随症状 诊疗过程：记录患者入院前在院内﹑外诊疗经过及效果，所提供的诊 断﹑药名和手术名称用“ ”区分； 一般情况：精神状态﹑食欲﹑睡眠﹑大小便﹑体重等。 与本病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病，应另起一段记录。
二﹑入院记录
（一）无入院记录或者由无资质人员或实 习生书写为单项否决。 （二）入院记录应在患者入院后24小时内 写成。未按时完成为单项否决。
二﹑入院记录
（三）格式： 入院 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 记录 职业 出生地 入院时间 记录时间 病史陈述者
二﹑入院记录
主诉：××× （主要症状或体征及持续时间，不超过20个字） 如：上腹部阵发性隐痛5年，黑便3天。 主诉一般不使用病名和检查项目名称，但在一些特殊情况下，如无 症状﹑诊断明确﹑入院目的明确时可用病名和检查项目名称。 如：发现胆囊结石1个月，入院接受手术。 发现血糖升高1个月，入院接受治疗。 诊断白血病3个月，入院行第二次化疗。
第一﹑病历书写的基本要求
十五﹑对书写疾病名称﹑手术及操作名称的规定： 书写疾病名称应符合ICD—10的规范要求； 书写手术及操作名称应符合ICD—9—CM—3的 规范要求。
第一﹑病历书写的基本要求
十六﹑下列为单项否决项目： 病历中摹仿或替他人签名； 缺护理记录或缺整页病历记录，造成病案不 完整； 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印 的病历无书写者的手工签名。
二﹑入院记录
家族史： 1﹑与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及 类似本病病史：如为遗传疾病，至少询问三代家庭 成员情况。 2 ﹑直系家族成员的健康﹑疾病及死亡情况，尤 其死因要描述。
二﹑入院记录
体格检查
T： P： R： BP： 一般情况（包括发育﹑营养﹑ 神志﹑ 体位﹑ 面容与表情﹑ 检查能 否合作），皮肤﹑淋巴结﹑头部及其器官（眼﹑ 耳﹑ 鼻﹑ 口腔），颈 部﹑胸部（肺﹑ 心按照视﹑ 触﹑ 叩﹑ 听顺序记录），腹部（按照视﹑ 触﹑ 叩﹑ 听顺序记录），肛门，直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系 统。 注意：1 ﹑要详细记录重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体 征； 2 ﹑不能写“见专科情况”。