中小学生健康检查表
编号：
学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生年月日家庭住址：
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病
地方病（病名）：其他（病名）
既往疾病诊断日期：年月日
