上手术室不良事件ppt课件
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手术室不良事件的防范措施ppt课件
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目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各 部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前， 必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、 床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
• 第十五条 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神
经、肢体等损伤。
• 第十六条 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错 。
• 第十七条 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全 。
• 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
• 第二十六条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、 有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
• 第二十七条 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
手术室不良事件的防范措施
贵阳医学院附属医院手术 室
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手术室不良事件的防范措施
• 护理不良事件是指: 不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。
9
10
• 医院手术部（室）管理规范 • （试行） •
• 第一章 •
总则
• 第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条 例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各 部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前， 必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、 床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
• 第十五条 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神
经、肢体等损伤。
• 第十六条 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错 。
• 第十七条 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全 。
• 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
• 第二十六条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、 有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
• 第二十七条 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
手术室不良事件的防范措施
贵阳医学院附属医院手术 室
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手术室不良事件的防范措施
• 护理不良事件是指: 不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。
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• 医院手术部（室）管理规范 • （试行） •
• 第一章 •
总则
• 第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条 例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
手术室不良事件 PPT课件
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下
一角只有总体积的1/10
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身 心健康，对各种护理不安全因素进行有 效的控制。运用技术、教育、管理三大 对策，从根本上采取有效的预防措施， 把差错事故减少到最低限度，创造一个 安全高效的医疗护理环境，确保患者安 全。
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用 物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品， 洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查， 以及时发现问题。 • 6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作 中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中 的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中 纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有 时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复 杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的 跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者 和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良 事件的发生。
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身 体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就 是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担， 精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不 良后果。 • 4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故 是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度， 我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。 毕竟人权第一，健康第一，生命第一。
护理不良事件案例分析
• 从这个病例中，值得讨论的问题 1 纱带可能在哪些环节丢失？ • 2配合过程中还应该注意什么？ • 3可以采取哪些补救措施？
一角只有总体积的1/10
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身 心健康，对各种护理不安全因素进行有 效的控制。运用技术、教育、管理三大 对策，从根本上采取有效的预防措施， 把差错事故减少到最低限度，创造一个 安全高效的医疗护理环境，确保患者安 全。
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用 物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品， 洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查， 以及时发现问题。 • 6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作 中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中 的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中 纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有 时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复 杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的 跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者 和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良 事件的发生。
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身 体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就 是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担， 精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不 良后果。 • 4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故 是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度， 我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。 毕竟人权第一，健康第一，生命第一。
护理不良事件案例分析
• 从这个病例中，值得讨论的问题 1 纱带可能在哪些环节丢失？ • 2配合过程中还应该注意什么？ • 3可以采取哪些补救措施？
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
手术室差错事故 ppt课件
手术用物：手术患者未能着病号服，消毒灭菌溶液等未
达到合格要求，手术器械未灭菌或被污染、器械的重复使用， 物品超出有效期。敷料未达到无菌，或污染后为及时更换。
手术工作人员：手卫生不合要求，未严格遵守无菌操
作，消毒隔离制度，手术工作人员的感染传播，着装不合理、 术中人员流动。
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Page 41
无误方可
执行，并做记录。
（4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对
患者姓名、病区、住院号、血型、RH 因子、
采血时间。取血人
Page 11
每次只能取一名患者所需的血。
与标本有关的差错
洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗 失，未注明标本名称造成混乱，标本未及
时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。
Page 12
Page 7
防范措施
•防止接错患者和开错手术部位
（1） 到病室接患者时, 根据手术通知单核对患者的病 室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规定 手术时间。 （2）麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、 住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患者 本人询问手术部位并根据病人的X 光片、CT或MR 片 确认部位。 （3） 手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确 定病人姓名、手术部位, 确认无误后方能进行手术。
（4）手术者尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术 时间超过6小时，则手术区周围应重新加盖无菌巾单。
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手术中防止器械原因给病人造成伤害
1、手术前护士应根据手术需要准备器械， 并应检查其性能是否良好。 2、施行重大或特殊手术所需特殊器械， 手术者应在手术前一日亲自检查是否备齐、 适用。 3、在进行重要手术步骤前，手术者应 先检查器械是否适用。发现有坏损器 械，应交巡回护士处理。 4、应备有急用的器械单包。
达到合格要求，手术器械未灭菌或被污染、器械的重复使用， 物品超出有效期。敷料未达到无菌，或污染后为及时更换。
手术工作人员：手卫生不合要求，未严格遵守无菌操
作，消毒隔离制度，手术工作人员的感染传播，着装不合理、 术中人员流动。
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无误方可
执行，并做记录。
（4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对
患者姓名、病区、住院号、血型、RH 因子、
采血时间。取血人
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每次只能取一名患者所需的血。
与标本有关的差错
洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗 失，未注明标本名称造成混乱，标本未及
时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。
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Page 7
防范措施
•防止接错患者和开错手术部位
（1） 到病室接患者时, 根据手术通知单核对患者的病 室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规定 手术时间。 （2）麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、 住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患者 本人询问手术部位并根据病人的X 光片、CT或MR 片 确认部位。 （3） 手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确 定病人姓名、手术部位, 确认无误后方能进行手术。
（4）手术者尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术 时间超过6小时，则手术区周围应重新加盖无菌巾单。
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手术中防止器械原因给病人造成伤害
1、手术前护士应根据手术需要准备器械， 并应检查其性能是否良好。 2、施行重大或特殊手术所需特殊器械， 手术者应在手术前一日亲自检查是否备齐、 适用。 3、在进行重要手术步骤前，手术者应 先检查器械是否适用。发现有坏损器 械，应交巡回护士处理。 4、应备有急用的器械单包。
不良事件分析ppt课件
薄弱的时段。
2)目前全院护士年轻化，已成为夜班的主力军，年轻护
士缺乏风险预判能力。
3) 上级护士缺乏对年轻护士的指导。
4)部分责任组长缺乏主动关心管辖责任护士的工作情况
。
不良事件原因分析及整改措施
环境： 发生地点分析
跌倒多发生在地面相对湿滑、光线较差、辅助设 施不完善的卫生间、盥洗间，其余多发生在床旁 考虑因素为卧床后突然站起，发生体位性低血压
不良事件原因分析及整改措施
（三）给药错误 共20例，涉及11各科室
不良事件原因分析及整改措施
具体分析： 1. 方法： 1)给药错误事件均因未严格执行查对制度所致，个别 严重违反了操作规程。 2)过分信任、依赖医嘱，同时缺乏医护之间的沟通， 发现医嘱有问题未及时提醒医生更改。 3) 手写瓶签出错的风险更大。
的输液标签无法电脑打印。
2) 骨一科出现4例，急诊科出现5例。骨科、急诊科病人
多，流动量大，病人多数在加床或过道进行治疗，环
境欠佳，同时无固定责任护士，缺乏关心。
不良事件原因分析及整改措施
整改措施： 1.加强护士的查对制度培训，提高其落实制度及安全用药的意识。
2. 护士长加强药物使用培训力度，规范操作，落实督查。
不良事件分析
内容： 1.总体情况 2.不良事件根因分析及整改措施 3.案例分析 4.关于不良事件上报的几个强调
总体情况
2015年度全院各科室共主动上报114件
不良事件，并提交了原因分析、整改措
施。
总体情况
科室 药物错误 输液反应 跌倒/坠床 药物外渗 病人行为 操作不当 医嘱执行错误 管路滑脱 其他 合计 心内科 神内科 老干科 内分泌 呼吸科 儿 科 1 1 2 2 1 2 1 1 1 11 5 3 1 2 2 1 6 1 2 1 7 16 11 4 1 8
手术室不良事件的防范措施PPT医学课件
医务人员洗手法（六部洗手法） 外科手消毒法
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手术室不良事件的防范措施
◆ 操作： ◆ 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保临 床操作的安全性。 ◆ 器材： ◆ 使用合格的无菌医疗器械。 ◆ 环境：
◆ 有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 ◆ 手术后的废弃物：
8
手术室不良事件的防范措施
◆ 3、体位不当引起的并发症
◆
工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、 肢体以及器官的损伤。
◆
确保病人体位舒适，防止并发症，根据手术 体位摆放的标准和安置的目的，手术时不影 响呼吸，不影响循环，不压迫外周神经，皮 肤压力最小化，确保输液通畅，应注意肢体 捆绑不可过紧，悬吊时间不可过长，肢体不 要过度伸展、旋转、避免引起神经损伤。术 后及时检查手术受压部位，避免褥疮等并发 症的发生。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 7.病人意外伤
◆
◆
工作责任心不强造成患者坠床摔伤及压疮的形成
安全护送病人接送患者出入房门时应注意保护患者头部 及手足，防止碰伤。移动患者至手术台或平车，须有人 扶住车身防止滚动。搬动患者时轻巧稳妥。患者（特别 是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病 房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。全身麻醉 诱导期应有人在旁协助，注意患者肢体位置，防止挤压 撞伤，必要时用保护带固定。经常检查平车、担架有否 损坏，防止接送时摔伤患者。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误 ◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 操作： ◆ 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保临 床操作的安全性。 ◆ 器材： ◆ 使用合格的无菌医疗器械。 ◆ 环境：
◆ 有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 ◆ 手术后的废弃物：
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手术室不良事件的防范措施
◆ 3、体位不当引起的并发症
◆
工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、 肢体以及器官的损伤。
◆
确保病人体位舒适，防止并发症，根据手术 体位摆放的标准和安置的目的，手术时不影 响呼吸，不影响循环，不压迫外周神经，皮 肤压力最小化，确保输液通畅，应注意肢体 捆绑不可过紧，悬吊时间不可过长，肢体不 要过度伸展、旋转、避免引起神经损伤。术 后及时检查手术受压部位，避免褥疮等并发 症的发生。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 7.病人意外伤
◆
◆
工作责任心不强造成患者坠床摔伤及压疮的形成
安全护送病人接送患者出入房门时应注意保护患者头部 及手足，防止碰伤。移动患者至手术台或平车，须有人 扶住车身防止滚动。搬动患者时轻巧稳妥。患者（特别 是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病 房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。全身麻醉 诱导期应有人在旁协助，注意患者肢体位置，防止挤压 撞伤，必要时用保护带固定。经常检查平车、担架有否 损坏，防止接送时摔伤患者。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误 ◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
手术室不良事件的防范措施课件
◆ 手术室是对患者实施手术治疗、检查和抢救工作的重 要场所,有着变化快、要求高、流动性大的特点。各手 术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了 高效、高质、高水平的要求。分析手术室护理不良事 件,提出防范措施,以确保手术的顺利进行。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
◆ 防止接错病人：
主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病 人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人 对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手 术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手 术部位进行四方核对并有记录。 核对时间： 1、病人离开病房前 2、进入手术等候区前 3、送入手术间前 4、手术开始前 核查根据： 病人手腕识别带、影响资料、部位标示、病人自述 （或病人家属代述）手术通知单。
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手术室不良事件的防范措施
2、用药输血输液错误 执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方 可执行。做好“三查七对”,输血时要经两人查对 后在交叉配血单上签字。围手术期用药者,严格遵 守医嘱执行制度,规范操作,加强各制度的执行和监 管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
◆ 防止接错病人：
主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病 人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人 对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手 术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手 术部位进行四方核对并有记录。 核对时间： 1、病人离开病房前 2、进入手术等候区前 3、送入手术间前 4、手术开始前 核查根据： 病人手腕识别带、影响资料、部位标示、病人自述 （或病人家属代述）手术通知单。
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手术室不良事件的防范措施
2、用药输血输液错误 执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方 可执行。做好“三查七对”,输血时要经两人查对 后在交叉配血单上签字。围手术期用药者,严格遵 守医嘱执行制度,规范操作,加强各制度的执行和监 管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。
手术室不良事件的防范措施ppt课件
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• 第三章
手术安全管理
•
• 第十二条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工 作的顺利进行。
• 第十三条 手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。
• 第十四条 手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式 和用物的正确。
• 第二条本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。 • 第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行
，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。 • 第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导
• 第二十八条 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障
医务人员的职业安全。
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• 第二十九条 手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
• 第五章 质量管理 • • 第三十条医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制
• 第二十一条手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
•
• 第四章 医院感染预防与控制
•
• 第二十二条 手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按
照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
• 第二十三条 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清 洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
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主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
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分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
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提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
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特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
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什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
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差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
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护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
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根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
医疗不良事件培训 PPT课件
二、二级预警范围及处置办法
二级预警的范围：
1、系一级预警范围内的情况，患者向主管部门投诉则直接
上升为二级预警； 2、病人死亡(猝死)原因不明。 3、出现较重的并发症。 4、病情突然恶化。 5、第一次手术后又因病情变化，需要行第二次手术者。 6、医护工作存在一定的缺陷，病人及家属有不满的表现。 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度较大的其他情况。
二级预警处置办法：科室发现预警情况，科主 任、护士长立即上报医务处医患沟通及医疗纠 纷处理办公室(节假日及休息时间上报医院总值 班室)。相应主管部门立即派人与科主任、护士 长及相关人员共同讨论研究患者诊疗方面补救 措施等，尽力降低医疗风险对患者损害程度， 并上报分管院长，同时切实加强医患沟通，做 深入细致的解释和安抚工作，努力化解医疗纠 纷隐患。
三、三级预警范围及处置办法
三级预警的范围：
1、因发生二级预警范围内的情况，未能采取及时有效的处
置，则直接上升为三级预警； 2、医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾或严重 的并发症。 3、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓医护人员。 4、极有可能演变为较大医疗纠纷或群体事件。 5、医护人员发生严重违反医德医风事件。 6、被上级通报或新闻媒体曝光。 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度大或造成较坏的社会影 响及其他情况。
(11)以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料。 (12)诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。
5、其他因素一级预警
(1)低收入患者。 (2)孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者。 (3)在与医务人员接触中已有不满情绪者。 (4)预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 (5)本人对治疗期望值过高者。 (6)交代病情过程中表示难以理解者、情绪偏激者。 (7)发生医院感染者。 (8)病情复杂，难以达到较佳的预期疗效者。 (9)住院预缴金不足者。 (10)已经产生医疗欠费者。
手术室不良事件总结及反思_2 PPT课件
科内改进意见：
药品不良事件二
患者李小英 ，女，诊断：宫颈息肉，于2014年4月9日拟 行宫腔镜下宫颈赘生物电切术+取环术，术前巡回护士李靖 靖发现：临时医嘱4月9日14:20分注射用头孢替唑钠皮试结果 阴性，17:30分开具医嘱注射用头孢孟多脂术前半小时静点。 随之报告护士长，并与手术医师联系，医师决定回病房后再 行输注。
科内讨论分析原因：
1、手术室接手术人员与病房人员未进行仔细的核对和查验，尤其是 对辅助检查和患者的病程记录的核查。
2、医患或护患之间的沟通有障碍，确切的说对患者的病情问诊有缺 陷。
3、各项的规章制度、流程未得到严格的执行（医疗和护理的核心制 度）。
科内改进意见：
1、科室展开类此事件的应急预案，依照流程严格执行。 2、强化科室人员的责任意识，对异常个体进行有针对行的护理服务。
并与手术医师沟通，医师决定病人回病房后再输注抗生素。
（因皮试有效时间已超过3天，需重新做皮试）。
科内讨论分析原因：
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 查对交接制度执行不够。 《转科交接记录单》存在缺陷：内容不完整或与实际工作有差距。 医嘱签字不及时或电子病历的医嘱打印不及时。 职责分工不明确。 改进《转科交接记录单》，交接内容清晰，分工明确。（科里已 制定，待护理部审核）。 与医师沟通，做到能够及时签字。 加强与查对交接、抗生素等相关知识的培训与考核。重视关键、 易反复发生的问题，重点人群。 建立科室之间的有效沟通制度，减少杜绝发生。
3. 建议护理部与信息科沟通，制定相关软件，使抗生素一致
4. 科室的医嘱查对制度需进一步加强。体现科室三级质控。
药品不良事件三
患者郎媛媛，女，诊断：孕39+4周，于2014年4月9日拟 行剖宫产术，患者对青霉素和头孢类等药物有过敏史，划痕 征阳性。病房带药氨曲南2.0克。于16:40在硬膜外麻醉下行剖 宫产术，在胎儿娩出，输入缩宫素过程中，出现头晕恶心呕 吐等不适，遂停止用药。症状缓解。鉴于以上情况，报告术 者，停止输注缩宫素及氨曲南带回病房。
不良事件课件(共33张PPT)
不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、
效果评价）
• 医务部、护理部、药学部、设备科 5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告
医疗类不良事件
1 医疗意外事件 2 非计划二次重返住院或二次手术 3 手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误
护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射
病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或 5 皮炎等
6
药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误
7
非计划拔管事件
药品类不良事件
1 药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失
2 发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物
3 发出超极量、过期的或不合格的药品
因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血） 后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
7 火灾需要人员撤离疏散事件
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
非毒性物质外1泄1，不需要因外部意协外助 导致财务损失估计超过1万元以上
后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
不良事件严重程度分级及报告时限
非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失
不良事件分级1及2对策行动燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助
13 火警初期，火灾即已控制
Ⅳ级不良事件
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护理安全文化的实质
一套科学完整的规章制度
护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯
人人自觉关注安全的工作氛围
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中 止血带共使用3次。压力均为80kpa。时间分 别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间 分别为8分钟、5分钟。由于手术不顺利，耗 用时间较长，巡回护士建议止血带间隔15分 钟后充气，没有得到医生同意。术后包扎病 人时发现大腿受压处有水泡。
计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因 此发生不良后果，护士也必须承担一定责任， 这就必须加强护士的责任心，提高安全意识。
绝，就如病房医生开错医嘱，我们有监督的 权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行， 出了问题还是护士的错误，因为我们是最后 的执行者。手术室护士有权制止，若是医生 强行要操作时应及时通知护士长或更高层的 管理人员，更好的保护自己。
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
２.护士应在术中止血带离放气10分钟前及时
1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。
2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。 3、防范意识不强，风险隐患不断。
4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响 着患者的安全。
5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员 及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完 全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人 次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13％ 6、误诊误治事件数量知多少？
•医疗保健人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的
2005.美国.科恩等
海恩法则（金字塔理论）
事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在 实际操作层面，也无法取代人自 身的素质和责任Байду номын сангаас。
海恩法则的警示：
任何不安全事故都是可以预防的！ 对于工作现场存在的安全隐患任何时候
都不能疏忽！
2.气管插管拔脱率
3～22.5%
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件
20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件
每年几千万患者残疾甚至死亡
每年医疗费用增涨高达几百亿美金
国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件 中30~50%可以通过系统的介入加以避免
大陆地区医疗安全现状
经典管理（品管）理论综述与 解读
Teigenbaum（费根保姆）语： 由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样， 为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与 工具去改进系统表现。 Ishikawa（石川馨）语：
组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。
安全文化的定义
国际核安全咨询组1991年在《安全文化》报告
每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与
医疗护理相关的不良后果
加拿大医疗不良事件发生率约10%
全球关注病人安全
我国文献显示 护理不良事件发生率
用药错误 跌倒坠床 皮肤压伤
2.9～16.6％
14.9～28.2% 20% 2.5～11.6％
非计划性拔管
1.胸腔引流管拔脱率 3.8%
与医生沟通，让其有所准备与处理，做好伤 口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品， 放松止血带并等待，并强调自己的理由，举 具体实例来提醒他们注意避免发生意外。沟 通无效时，护士应该向护士长报告。护士长 及时出面协调，再不行，只能逐级上报！病 人安全第一。
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师 38%
药师 11%
护士 38% 但其他人发生的差错、事故中 与护士有关 2%
全球关注病人安全
欧盟委员会指出
每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害
包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告
这个事情如果病人追究，若是护士依照医生
说的去做而不制止的话，护士应承担一定责 任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己； 二我们自己知道操作原则，明知道违反而不 拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝 告而自行操作，责任不在于护士。
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记
中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价
值观、信念和行为准则
《To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
大多数医疗过失不是因个人的粗心 大意或某特定群体的行为而产生的，这 不是某一个人犯错的问题。 更普遍的是，错误的系统、流程， 还有导致人们犯错误或未能预防错误发 生的条件导致了错误的产生。
上手术室不良事件
全球关注病人安全
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
美国每年死于医疗疏失的人数约 44,000~98,000人左右，每年国家花 费170~290亿美元。 IOM研究报告指出，死于医疗疏失的 人数居当年十大死因第八位（高于乳 癌、交通事故、AIDS死亡人数）， 健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭 乘飞机等还高出许多。
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
从这个病例中，值得讨论的问题
医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？ 2. 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通 无效时护士应该怎么做？ 3. 发生这样的差错，护士应该承担责任吗？
1.
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
１.医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒
危机四伏
给药错误 医院感染 问题 职业安全 问题 护理风险 识别 患者受伤
失误或技术 不到位 患者及家属 不满意
仪器故障 护理病案 记录不完善
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的 身心健康，对各种护理不安全因素 进行有效的控制。运用技术、教育、 管理三大对策，从根本上采取有效 的预防措施，把差错事故减少到最 低限度，创造一个安全高效的医疗 护理环境，确保患者安全。