2015下手术室不良事件

经典管理（品管）理论综述与解读
Teigenbaum（费根保姆）语：
由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样，为 了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具 去改进系统表现。
Ishikawa（石川馨）语： 组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。
6个核心制度
• 查对制度 • 护理不良事件主动报告制度 • 分级护理制度
2015年7-12月 护理不良事件分析
杨玲玲
提 纲
护理安全管理的概念与内涵
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护理不良事件案例分析及警示
• 何为护理安全
护理安全有狭义和广义之分，
狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发 生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全， 即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影 响和损害。
护理意外事件。
–人人有权利、有义务可以随时网上填报 –保护上报人隐私 –网络的运行效率
护理不良事件主动上报
• 无惩罚制度
–隐患及无伤害差错不给予处罚 –隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经 查出严肃处理
• 奖励
–奖励发现系统问题及时报告者 –公示表彰 –绩效奖励
护理不良事件案例分析
• 一、不良事件上报案例：
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下
一角只有总体积的1/10
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身 心健康，对各种护理不安全因素进行有 效的控制。运用技术、教育、管理三大 对策，从根本上采取有效的预防措施， 把差错事故减少到最低限度，创造一个 安全高效的医疗护理环境，确保患者安 全。
• 护理交接班制度
• 输血安全制度 • 危重患者管理制度
护理不良事件主动上报
• 建立非惩罚性护理不良事件上报体系
多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开 设外网上报公共邮箱（sdslhlb@126.com）。 –用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药 物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的
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护理不良事件案例分析
• 从这个病例中，值得讨论的问题 1 纱带可能在哪些环节丢失？ • 2配合过程中还应该注意什么？ • 3可以采取哪些补救措施？
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带 教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有 无过错，带教老师都需负一定责任。 • 2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带 遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔 寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找” 应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能 是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。 但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士 在清点用物时也没发现就使这成了无头案。
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身 体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就 是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担， 精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不 良后果。 • 4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故 是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度， 我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。 毕竟人权第一，健康第一，生命第一。
由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全， 每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病 人护理服务的安全性密切相关： 1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章， 护士不得不费力费时的寻找所需物品。
2、沟通不良或失误。 3、分散注意力的干扰因素 4、由于书写不清和标识不当所产生的失误
吉凶祸福皆有预兆
护士与病人安全
——选自《护理安全》 一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主 要因素 1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法 放第二位时。
二、护理工作的复杂性：
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用 物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品， 洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查， 以及时发现问题。 • 6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作 中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中 的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中 纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有 时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复 杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的 跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者 和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良 事件的发生。
• 一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室 行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士 只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布5块。术中 探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡 回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加 5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关腹前清 点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重 新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查 找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。
善于主动学习和借鉴他人经验
• 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
• 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。
• 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。