2015下手术室不良事件
2015年第一季度护理不良事件汇总
2015年第一季度护理不良事件汇总第一篇：2015年第一季度护理不良事件汇总护理不良事件汇总通报2015年第一季度谷城县人民医院护理部2015年3月30日护理异常情况1：胸管脱落2014年12月28日2时5分，星期四，患者钟明军，住院号37599，自发性气胸入院，行胸腔闭式引流术，当时夜间2时翻身时无意间将胸管拔出，立即封闭伤口，重新置管。
定性：无后果事件原因分析：1手术操作固定不牢。
2医护人员宣教不到位，未引起患者及家属足够重视。
3护理人员巡视病房不及时。
科室处理意见及整改措施：1.全科集中分析讨论。
2.医生手术操作时规范固定的方式及固定的材料，确保牢固、安全。
3.护理人员加强相关知识宣教，使患者及家属对管道的重视性及脱落有足够的认识。
4.督促护理人员加强巡视，及时发现工作中的安全隐患。
护理不良事件2：漏执行医嘱2014年12月31日14时52分，护士执行医嘱（化验）后未及时打印条码，导致该医嘱漏执行，于6天后发现，及时给予补充抽血检验。
定性：无后果事件原因分析：1主班工作量大，过于忙碌。
2执行医嘱时注意力不集中。
3未养成下班前重新检查工作完成情况的职业习惯。
科室处理意见及整改措施：1.及时给予补充抽血检验2全科集中分析讨论.3.全科再次学习医嘱查对及其它的护理核心制度。
护理不良事件3：用药错误2015年2月12日15时，患者行胃造瘘术后第一天，医师开具医嘱葡萄糖加电解质由造瘘管注入，因其剂量与平时静滴医嘱内容相同，王玉平同志执行时未严肃认真查对用法，惯性思维，采用了静滴方式。
事件发生时病人所处状态：治疗，二级护理事件发生后病人损害的状态及后果：无损害，无不良后果定性：无后果事件原因分析：1、处理医嘱错误2、药物用法错误3、惯性思维，未切实落实查对制度。
科室处理意见及整改措施：1、当事人已认识到自己错误，明白认真查对的重要性。
2、科室每月一次集体剖析不良事件，引以为戒。
3、发挥集体的力量杜绝不良事件：与医生沟通，特殊用法、用量的医嘱及时给予护士提醒。
20150722第二季度护理不良事件(未打)
原因分析
1
护士宣教力度不够
2
2
家属疲劳陪护
家属拍背过程中未保护导管，导致引 流管脱落。
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整改措施
1 2
科室 妇科 神经内科
上报例数 1 3
呼吸内科
内分泌科 心内科
2
2 1
神经外科
普外科 泌尿外科
2
1 2
骨科一 儿科二 儿科一
1 3 3
心胸外科 ICU 老年病科
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本季度不良事件分类索引
事件类型
药物事件
数量
11
事件类型 公共设施事 件 患者不满意
烫伤事件
数量
1
管路事件
医嘱漏执 行 医疗处置 事件 标本采集 事件
3
4
责任人给予扣除缺陷分20分
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药物事件六
患者老年女性，神志清，5月2号以2型糖尿病 收入院。佩戴胰岛素泵治疗，5月5号早10:00 测餐后血糖17.5mmol/L，立即回顾菜单查看 泵入胰岛素量6个单位，护士长查看医嘱实际 泵入量应为8个单位，发现该医嘱是值班医生 5.3号22:19下达，当班护士未及时在白板上改 为8U。及时遵医嘱追加胰岛素2U,11:20测血糖 10.2mmol/L。患者不知情，未造成不良后果 。
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原因分析
•2、护士
随意简化 流程（将1： 00、9:00 口服药一 次发放给 患儿家属）
•1、年轻护
士安全意识 差，责任心 差
•3、患儿
家属为老 年人，将 口服药物 时间段记 错；
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整改措施
1
1.加强年轻护士安全意识及责任心培养（科室、 院方护理不良事件分析会议必须参加）
手术室常见不良事件及防范措施
手术室常见不良事件及防范措施手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门。
然而，手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。
因此，手术室护理不良事件的发生，必须引起我们的高度重视，并采取有效的防范措施。
一、手术室常见不良事件1. 开错手术部位开错手术部位是最常见的不良事件之一。
由于接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。
为了防止开错手术部位，我们应该做到：实施术前访视，有效防止开错手术部位。
术前访视不仅是手术室护士的职责，也是护士对病人负责的表现。
通过术前访视，了解病人的病情、手术方式、手术部位，与病人及家属沟通，消除病人的紧张情绪，提高病人的配合度。
2. 手术器械、敷料遗留体内手术器械、敷料遗留体内是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术器械、敷料遗留体内不仅会给患者带来痛苦，还可能引起感染、瘘管形成等严重后果。
为了防止手术器械、敷料遗留体内，我们应该做到：严格清点制度，确保手术器械、敷料的准确性。
手术过程中，洗手护士和巡回护士要严格执行清点制度，确保手术器械、敷料的数量准确无误。
手术结束后，再次进行清点，确保手术器械、敷料全部取出。
3. 手术切口感染手术切口感染是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术切口感染不仅会给患者带来痛苦，还可能引起败血症、脓毒血症等严重后果。
为了防止手术切口感染，我们应该做到：严格执行无菌操作，确保手术切口的无菌环境。
手术过程中，护士要严格执行无菌操作，确保手术切口的无菌环境。
同时，护士要密切观察患者的病情，发现异常及时报告医生，采取措施进行处理。
4. 手术时间过长手术时间过长是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术室护理不良事件
3.1心理护理
加强手术前对病人的心理疏导，有助于预防术中的低体温。术前访视做到位，通过与病人面对面的交流，消除手术室的工作人员与患者之间的陌生感，缓减病人紧张、焦虑的情绪，使患者对冷刺激的阈值降低。
3.2减少热量的散失
适当提高室温，对病人体温的保护具有积极的意义，手术室温度维持在22℃左右，既能有效地防止老年人围手术期核心体温过度下降，又能防止或减少微生物繁殖的同时满足工作人员舒适的要求。采用手术薄膜巾覆盖手术切口，减少皮肤散热以及对冷的刺激。手术中减少病人暴露的面积;对于手术时间长，体腔暴露时间长的患者，术中使用38℃盐水纱布和敷料擦拭、止血及覆盖肠管，并及时更换，保持纱布温度接近38℃;进行体腔、切口的冲洗宜选择温热的液体。
2.2影响机体凝血功能
手术期间发生的轻度低体温可使血小板功能降低，凝血功能受损，降低凝血物质的活性，降低凝血酶的活性，血液黏滞度增加，激活纤溶系统，严重的低体温可致DIC的发生，导致增加术中失血量和对同种输血的需求。
2.3影响机体的基础代谢
体温每升高10℃，机体代谢率增加1倍，每下降10℃，代谢率下降一半。低温可使麻醉药在体内的代谢减慢，影响全麻病人的苏醒时间。
1.2麻醉因素
麻醉药物对中枢用于维持正常体温的自我调节系统有抑制作用，麻醉时周围血管扩张增加散热，肌松药通过消除肌震颤而阻碍产热。正常生理情况下，机体在体温调节中枢下丘脑的控制下产热与散热保持动态平衡。全身麻醉时，全麻药物可抑制下丘脑体温调节中枢，使其对低温反应的阈值降低约2.5℃.气管插管后，气体不经鼻腔、上呼吸道的加温加湿作用，低温干燥的气体直接进入肺内，使中心体温下降1℃～2℃。
综上所述，现在术中低体温的现象越来越受到医护人员的重视，低体温的原因是多方面的，手术室的工作人员应针对相关的因素，给予及时、有效的综合预防措施，以减少手术患者的低体温并发症，从而减轻患者的痛苦，缩短住院天数，减轻病人的经济负担，同时也提高了医院的医疗护理质量。
手术室4例经典护理不良事件分析剖析
手术室4例经典护理不良事件分析剖析手术室是医院中最重要的环节之一，对手术室的护理工作具有至关重要的作用。
然而，由于人为因素或者其他原因，偶尔会发生不良事件。
下面将对手术室中的4例经典护理不良事件进行分析和剖析。
第一例：术前准备不充分这是一个十分常见且严重的问题。
术前准备需要细致、认真地进行，包括洗手、穿戴手术衣、检查手术用品工具等。
如果术前准备不充分，可能会导致术中感染、手术失败等问题。
例如，如果手术器械没有彻底清洁，可能会引起感染；如果术前没有适时注射预防性抗生素，可能会造成手术切口感染。
因此，手术室护士应该对术前准备充分了解，确保每一个步骤都进行到位，以尽可能降低手术风险。
第二例：操作规范不符合标准手术中，护士需要严格按照操作规范来执行每一个步骤，以确保手术的顺利进行。
然而，有时护士可能因为疏忽或其他原因而违反操作规范，可能导致手术切口错误、血管损伤等严重问题。
例如，护士在手术中没有按照规定的时间更换手术器械，可能会影响手术效果，甚至造成手术失败。
因此，护士需要时刻保持警惕，确保自己严格按照操作规范进行操作。
第三例：护士沟通不畅在手术室中，护士需要与医生、其他护士以及患者进行良好的沟通，以确保手术的正常进行。
然而，有时护士与医生之间沟通不畅，可能会导致手术进行得缓慢、操作错误等问题。
例如，护士在手术中没有及时向医生报告患者的生命体征异常，可能会延误诊治；护士没有向患者充分解释手术过程可能会导致患者的不安。
因此，护士需要具备良好的沟通能力，与团队成员和患者进行有效的沟通。
第四例：医疗废弃物管理不当每一次手术都会产生大量的医疗废弃物，如針刀、手套、包扎材料等。
如果废弃物管理不当，可能对患者和医护人员造成伤害。
例如，未妥善处理废弃物可能导致感染传播；废弃物堆积不及时可能造成手术室环境不卫生。
因此，手术室护士需要严格按照规定进行医疗废弃物的处理和管理，确保手术室环境清洁卫生。
综上所述，手术室的护理不良事件常常涉及术前准备、操作规范、沟通以及医疗废弃物管理等方面。
2015年护理不良事件案例成因分析(20160121)
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施非惩罚、主动报告原则，鼓励护理人员主动上报不良事件。
2015年护理不良事件共上报102起，现将护理不良事件报告统计分析如下：2015年护理不良事件上报科室上报科室例数所占百分比上报科室例数所占百分比内一科22例21.6% 急诊科7例 6.9% 外二科18例17.6% 妇产科6例 5.9% 内二科17例16.7% 感染性疾病科5例 4.9% 外一科13例12.7% 重症医学科3例 2.9% 中医疼痛康复科10例9.8% 手术室1例1%一、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理巡视制度：多数护士对陪护及呼叫器产生依赖，认为患者病情有变化、输液故障或其有需求都可以通过按呼叫器或陪护传达，从而巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜班时仍存在减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，导致药液外渗引起局部组织红肿、热痛。
2、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程: 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；工作随意性强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时撤销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。
具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不核对姓名或只单独核对病人姓名，未进行反问式核对，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
4、安全防护措施不到位：未认真向患者及家属告知各项安全防护措施，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致病人出现跌倒、坠床、烫伤；护理人员、护士长对安全风险排查意识有待加强，不能及时发现病区、病房物件的安全隐患，如储物柜边角锋利、天花板松动，导致患者家属使用储物柜时划伤；责任护士在进行健康宣教时对各类导管滑脱的注意事项未告知或告知不清，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱；对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱；护士对管道滑脱评估的预见性差，风险意识差。
2015年度医疗不良事件总结
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：2.医疗安全不良事件类别分布：3.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月 12月 2 8月 13月 6 9月 2 4月 6 10月 1 5月 3 11月 1 6月412月 2 合计302015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级跌倒/坠床0 3 7 4 3 0 0 17 管路滑脱0 3 10 1 0 0 0 14 输液/输血反应0 8 3 0 0 0 11 用药错误0 3 2 2 1 0 0 8 非难免压疮0 3 3 0 0 0 0 6 锐器伤0 4 0 0 0 0 4 医疗材料故障0 2 1 0 0 0 0 3 投诉0 1 1 0 0 0 0 2 烫伤0 2 0 0 0 0 22.护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况3.护理不良事件发生时间特点2015年度护理不良事件各月上报情况三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
手术室不良事件管理
手术室不良事件管理手术室是对患者实施手术治疗、检查和抢救工作的重要场所,有着变化快、要求高、流动性大的特点。
各手术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了高效、高质、高水平的要求。
特总结手术室护理不良事件,提出防范措施,科内人员严格按照执行，以确保手术的顺利进行。
手术室不良事件包括：1、接错病人、术式错误2、用药输血输液错误3、体位不当引起的并发症4、消毒不当引起感染5、器械敷料的遗失6、仪器设备使用不当7、病人意外伤8、标本遗失9、术中病人体温过低10、术中植入物安全1、接错病人、术式错误严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
防止接错病人：主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手术部位进行四方核对并有记录。
核对时间：1、病人离开病房前2、进入手术等候区前3、送入手术间前4、手术开始前核查根据：病人手腕识别带、影响资料、部位标示、病人自述（或病人家属代述）手术通知单。
防止术式错误：1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。
2、建立手术部位识别标志制度。
3、多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
2、用药输血输液错误避免用药输血输液错误：严格执行三查七对制度，根据围术期用药原则，建立手术病人术前用药交接班本，做到清楚交接，及时记录，有效用药。
对不同药液做到标志清晰，分类安置。
执行口头医嘱时迅速、清晰、有效。
执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方可执行。
做好“三查七对”,输血时要经两人查对后在交叉配血单上签字。
围手术期用药者,严格遵守医嘱执行制度,规范操作,加强各制度的执行和监管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。
3、体位不当引起的并发症工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、肢体以及器官的损伤。
2015年度医疗不良事件总结.doc
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV 级事件（隐患事件）6件，III 级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：2.医疗安全不良事件类别分布：事件名称分级例数（件） Ⅰ级Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 医护安全事件 1 1 设备仪器使用事件 1 1 医疗沟通事件1 1 患者及家属依从性事件 1 1 治疗错误事件 1 1 医患双方冲突事件 1 1 其他事件 3 3 7 5 18 知情同意事件 1 1 信息传递错误事件 1 1 方法（技术）错误事件1 3 4 合 计41196303.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月 12月 2 8月 13月 6 9月 2 4月 6 10月 1 5月 3 11月 1 6月412月 2 合计302015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级跌倒/坠床0 3 7 4 3 0 0 17 管路滑脱0 3 10 1 0 0 0 14 输液/输血反应0 8 3 0 0 0 11 用药错误0 3 2 2 1 0 0 8 非难免压疮0 3 3 0 0 0 0 6 锐器伤0 4 0 0 0 0 4 医疗材料故障0 2 1 0 0 0 0 3 投诉0 1 1 0 0 0 0 2 烫伤0 2 0 0 0 0 2患者身份识别错误 0 3 0 0 0 0 0 3 输液并发症 0 1 1 0 0 0 0 2 其他0 3 1 0 0 0 1 5 合 计0 22 40 10 4 0 1 772.护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况3.护理不良事件发生时间特点2015年度护理不良事件各月上报情况月 份 例数（件）月 份 例数（件）1月 1 7月 7 2月 1 8月 11 3月 2 9月 12 4月 7 10月 10 5月 5 11月 5 6月1012月6合 计77跌倒/坠床, 17,22%管路滑脱, 14,18%输液/输血反应,11, 14%用药错误, 8, 10%非难免压疮8%锐器伤, 4, 5%医疗材料故障, 3,4%投诉, 2, 3%烫伤, 2, 3%患者身份识别错误, 3输液并发症, 2,3%其他, 5, 6%跌倒/坠床管路滑脱输液/输血反应用药错误非难免压疮锐器伤医疗材料故障投诉烫伤患者身份识别错误输液并发症其他2015年护理不良事件各月上报趋势图7510711121056468101214三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。
2015年护理安全不良事件汇总分析
2015年护理安全不良事件汇总分析第一篇：2015年护理安全不良事件汇总分析2015年护理安全不良事件汇总分析护理质量作为衡量医院护理水平、铸就护理品牌的金标准，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵，而护理安全恰恰是保证护理质量的基石，“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚”，护理安全不良事件正是形同蝼蚁之穴，会导致我院的护理质量及口碑毁于一旦。
2015年，我院共发生并上报护理安全不良事件21起，汇总分析如下：一、方法/技术错误事件（7起）1、未遵医嘱对患者进行血压测量，捏造测量结果。
2、交接时未检查器械是否完好，清洗时发现器械损坏。
3、交接班不清，导致患者未使用输液泵进行治疗。
4、未及时巡视病房，导致患者理疗时间延长20分钟。
5、未认真查对配伍禁忌，导致患者所输液体出现反应。
6、制度落实不到位，实习生独自为患者推注药物时速度过快，导致患者不适。
7、未认真查对化验单及医嘱执行情况，导致患者少采一管血。
整改措施：1、科室组织召开护理人员会议，分析其发生原因，强调护理治疗的重要性和必要性。
2、日常培训中应强化护理人员的工作责任心，树立安全意识，杜绝侥幸心理。
3、护士长应加强监督检查力度，以身作则，落实好工作任务。
4、护理部要进一步优化护理质量检查模式，重视工作效果和患者的评价，并及时反馈科室，重点查看问题整改效果。
二、药物调剂分发错误事件（2起）1、未认真查对医嘱，导致患儿服药剂量错误。
2、未认真查对医嘱，导致患者服药剂量错误。
整改措施：1、科室及时组织护理人员学习查对制度，强调事件发生后果的严重性，培养其安全意识。
2、护士长和质控护士加强日常工作质量随机检查力度，尤其要杜绝此类护理治疗错误事件的再次发生。
3、高年资护士要以身作则，以高质量完成工作为目标；低年资护士要培养学习先进的态度，科室做到互帮互学，共同进步。
三、设备器械使用事件（2起）1、术后未认真清点器械数目，导致器械丢失。
2、对家属告知不到位，导致患儿测量体温时不慎将温度计咬碎。
手术室不良事件小结
之阳早格格创做脚术室是医院真施脚术战抢救病人的要害科室，是包管患者死命仄安以博得脚术乐成的要害处事部分，寰球每年约真施23 400万次脚术.脚术室照顾护士与病人的死命仄安眠息相关，正在脚术室照顾护士处事试验中，所有的大意皆大概制成病人的牺牲、残徐、构制器官益伤等宽沉成果，给患者戴去身心圆里的痛苦，以至制成牺牲.据天下卫死构制(WHO)的统计隐现：正在兴衰国家中，担当中科脚术治疗后引导宽沉并收症的患者比率为3%～l7%，住院患者脚术功妇的牺牲率为0.4%～0.8%，而正在死少华夏家，大脚术牺牲率约为l0%[2].那些并收症妨害患者仄安，减少卫死系统包袱，而常常情况下，其中很多问题是不妨防止的.基于上述情况，为了防止脚术室照顾护士不良事变反复出现，为新进科护士提供死动的教教事例，咱们将爆收正在脚术室不良事变真正在案例、本果分解及防范步伐举止汇总，期视新进科护士能引以为戒，吸与其中体味教导，防止防止照顾护士不良事变爆收.启错脚术部位案例：患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，11月16日住进仙桃市第一群众医院，被诊疗左侧背股沟有疝气，协议举止脚术治疗.18日上午，该院医死胡某对于胡伟云举止了疝气脚术.由于挨了麻醒药，脚术当天胡伟云已觉非常十分.次日早上，主刀医死告知，她左侧背股沟也有疝气，那次脚术搞的不是左侧而是左侧.本果分解接病人已庄重真止核查于制度，特地是病人术前紧弛及应用镇定剂后大概为聋哑人、小女、昏迷病人，不克不迭细确回问问题，对于胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对于称器官、斜疝等极易启错脚术部位，应标记脚术部位.防范步伐应宽肃搞佳“三查七对于”处事.①进室前查：接病人时根据脚术报告单宽肃核查于；进室后查：巡回护士拿病历小心核查于；麻醒前查：巡回护士共麻醒师拿病历小心核查于病人及脚术部位；安顿体位前查：由巡回护士共脚术医死再次确认病人并正在脚术部位搞标记表记标帜；消毒皮肤前查：由脚术医死确认病人及脚术部位无误.②应核查于病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊疗、脚术称呼、脚术部位、脚术间号.器械、东西浑面有误，同物遗留病人体内案例：背某到某医院待产.医院对于其止剖宫产脚术.脚术历程中，爆收大出血，医院便止子宫次切除术.今后，背自感背部痛痛，经治疗仍不睹佳转，后经另一医院剖背探查，收当前剖宫脚术时遗留一盐火垫.本果分解：术前、关关体腔伤心前后器械、东西有误，支配不当缝针弹出、目标不明觅找艰易，器械完备性被大意，配件短缺大概术前大意查看，引导心中无数，术中东西呵护不当，觅找艰易延误脚术.防范步伐：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二帮脚庄重浑面脚术器械、纱布、缝针，更加正在抢救病人历程中，出血较多等情况下，洗脚护士更该当管制佳台上十足东西，搞到心中罕见，闲而宁静，按准则去搞，台上十足东西，出经洗脚护士与巡回护士共意，不得中借.（2）加强三基训练：掌握各项支配办法，以防爆收由于脚术技能不过关而制成的过得.（3）加强思维培养，对于处事要有主动认果然做风，下频电刀使用不当制成病人身体受益案例：患者，女，12岁，正在持绝硬膜中麻醒下止左股部肿物切除术，术中，采与下品量一次性黏揭背极板揭于左臀部，由于左上肢测血压的袖戴有金属类紧揭患者上肢，制成患者左臀部皮菲薄Ⅱ度灼伤：局部肿胀、火泡.本果分解：正在脚术历程中由于金属物太小，自己念着也不会出现多大益伤，，出正在意，对于下频电刀的本理及注意事项掌握不敷，抱有荣幸情绪，频由于使用不当引导病人触电、电灼伤.防范步伐：使用下频电刀时应庄重按照电刀使用支配规程.使用前查看电刀的仄安性.使用电刀前与下病人身上的金属饰品，用布垫呵护佳病人的身体，防止病人的身体交战到脚术床的金属处.电极板搁置仄坦，并充分稀切与病人皮肤交战，牢固与病人肌肉歉富处，普遍先大腿、小腿大概臀部.最佳使用一次性电极板，正在灵验期内使用，不得沉复使用.使用电刀时“输出”旋钮从“0”位渐渐启到适合位子，停止使用时返回“0”位.使用电刀时功率不要太大.足踩板、电刀头勿使其进火，电极板勿搁正在大概被浸干的部位，床单脆持仄坦搞燥，以防触电、烧伤.电刀头不必时洗脚护士把其包搁佳，免得烧伤病人.戴有心净起搏仪的病人普遍不得使用电刀.术中注意查看，以防电极板移动烧伤病人，庄重真止床旁接班.定期对于电刀举止检建，包管其仄安运止.用药过得战输错血案例：43岁的梁进英去自苦肃康县，去年年底，她果宫颈癌早期，正在丈妇王映祥的伴共下，去到西安接大一附院，搞了查看后，12月7日住院治疗. 2009年12月30日下午，医院为梁进英举止了广大子宫切除术战淋凑趣浑扫术，脚术历程中，果得血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，启初输血. 当日下午1时50分，便正在脚术中断之际，医死突然创制梁进英有血尿迹象.“查看创制本本是O型血的患者，果为医护人员的大意，被错输进了同型AB型血200cc本果分解：事变责任人是一名有着近5年的处事体味的护士，脚术历程中由于责任心不强，已庄重真止核查于制度，引导调理过得事变.防范步伐：术中用药一定要标记收会，勿与麻醒药品相混.真止心头医嘱时，巡回护士复述一遍，医死大概麻醒师认可后圆可使用并补充记录.所有药物应庄重真止“三查七对于”制度.脚术台上用药由洗脚护士大概脚术医死核查于无误后使用，台上应用2种以上药物时应搞佳标记表记标帜，宽防用错.用过的药瓶、安瓿瓶搁正在牢固位子，脚术中断病人仄安返回病房后圆可弃去.与血时1次只可与1个病人的血.与血时战输血前需拿病历、血型单、接叉配血单、血袋经2名医护人员（与血时由与血护士与血库人员，输血前由巡回护士与麻醒医死）宽肃核查于供血者与受血者的血型、采血日期、袋号，查看血液有无蜕变、凝血大概溶血，血袋有无裂痕，无误后圆可输进.输血后再次核查于，并瞅察有无反应.分歧供血者，输血功妇应用死理盐火浑洗并调换输血器.用过的血袋搁置正在4 ℃冰箱死存24 h后毁形弃去.病理标本丢得大概殽杂案例：患者刘某今日8:00正在共同麻下止齐子宫切除术，患者王某至今日8:00正在齐麻下止胆囊切除术，脚术共时中断，切下的病理标本，洗脚护士让真习死拆袋并牢固，由于真习死对于病理标本不认识，，误将二人的标本拆错袋内，收进病理科搞出的截止与脚术病人切下的标本不符.本果分解：果脚术快到下班时间，只念收端术赶快中断，切下的病理标本出即时拆袋，标本袋也出证明床号、姓名、标本称呼、住院号，戴真习死时不搞到搁脚不搁眼，让真习死单独去支配.防范步伐：（1）洗脚护士正在协共脚术历程中，要集结细力，凡是正在脚术患者体内与下的构制，器官与患者徐病有关的物体、同物等均视为脚术标本，洗脚护士控制术中妥擅死存切下的标本，术后与脚术医师核查于无误后拆袋并牢固，并查看标本袋姓名、标本称呼、住院号是可齐齐准确，无误后存搁柜内并搞佳备案，每日下午由洗脚护士与病检单战标本袋上标签逐一核查于无误后即时收病理科.（2）戴教真习死时必须要有责任心，搞到搁脚不搁眼，真习死不单独支配的权力.气压止血仪使用不当制成病人身体受益案例：患者、男、45岁内踝内牢固术，脚术使用气压止血戴，术中止血戴共用3次，压力均为60kpa，时间60/min/60min/30min,充气隔断时间为8min、5min，由于脚术不乐成耗用时间较少，巡回护士提议止血戴15min后充气，出得到一声共意，术后包扎病人时创制大腿受压处有火泡.本果分解：止血戴布套的里料较细糙,如间接将袖戴缚正在病人肢体上,术后缚袖戴部位常出现大片皮下淤血面.包扎止血戴时袖戴不仄整大概者止血戴下的衬垫不敷仄坦,均有大概使局部皮肤出现火疱.防止步伐：庄重掌握止血戴使用的符合证、禁忌证宽沉的挤压伤战肢体近端宽沉缺血者,止血戴要忌用大概慎用.根据应用脚段、应用部位战病人情况的分歧采用符合的止血戴.使用宽袖戴的病人可减少术后痛痛,对于深部构制能爆收更匀称宁静的压力,较矮的压力便能阻断血流,达到止血效验.护士正在术中止血戴离搁气10min前即时与医死相通让其有所准备及处理，搞佳伤心局部加压止血.脚术切心部位熏染案例：宿州市坐医院违规战非调理机构合做，为１０名患者搞黑内障脚术.截止１０名患者均出现熏染情况，其中９人的单眼眼球被戴除.安徽省卫死厅经收端伐查认为：那一事变是宿州市坐医院管制纷治，与非调理机构犯法、违规合做，宽沉违犯诊疗技能典型并制成宽沉成果、社会做用极坏的医源性熏染事变.安徽省卫死厅已经与消宿州市坐医院二级甲等医院称呼.本果分解：误将2%戊二醛当搞20%戊二醛稀释十倍后举止器械东西浸泡消毒，进而制成脚术切心部位熏染.防止步伐：脚术室应有庄重的消毒断绝典型，查看督导护士宽肃降真真止，调换消毒液须经器械科共意后科室构制统一训练，并举止灭菌效验检测合格后圆可应用.处事人员应流利掌握百般消毒液浓度战使用要收.尔科爆收的照顾护士不良事变汇总：术后器械东西浑面不宽肃案例：洗脚护士刘亚军脚术中断整治东西时，将术中衰搁胎盘的浑洗盆混进布类敷料，收至洗衣房.术后接接浑面器械时创制，到洗衣房觅找创制.本果分解：已宽肃降真真止脚术浑面制度，术后器械东西浑面不宽肃，术后末尾一遍浑面对于庞大器械抱有荣幸情绪沉视做风，已举止逐项宽肃核查.防止步伐：科室制定脚术巡回、洗脚护士处事过程，庄重典型了脚术支配中的浑面真量；对于收洗布类敷料央供洗脚护士末尾浑面整治，包管无纱布、脚术东西等并备案后圆可由护工收洗.术后脚术标本标记疏漏案例：护士迪文莉脚术中断后脚术标本举止细确标记，间接收检至病理科，病理科人员举止核查于时创制，即时补充已制成不良做用.本果分解：洗脚护士巡回护士责任不细确，相互依好推托，护士收检时已举止末尾核查于.防止步伐：细确工做，脚术切除标本由洗脚护士控制备案收检，防止相互推托.使用支配不当以致仪器设备益坏案例：巡回护士牛娜术中巡回不即时，制成吸引器内液体吸进吸引期内以致吸引器电机废弃，无法仄常处事，调换吸引器后继承脚术.本果分解：护士对于仪器设备使用注意事项掌握短佳防止步伐：搞佳人员训练，更加对于新进科人员搞到由下年资控制教、帮、戴，防止果培养不到位而反复爆收的不良事变.。
医院手术室不良事件案例讨论.doc
手术室不良事件案例讨论以下为近期网络论坛几个热议的手术室不良事件案例，把大家的讨论进行了简单的整理，以供学习借鉴以及警示！如果您有更好的想法和建议，请告诉大家，参与我们一起讨论！案例1：一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。
因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布5块。
术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。
于是巡回护士通知副班护士过来加班。
副班护士上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。
关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。
医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。
从这个病例中，值得讨论的问题1 纱带可能在哪些环节丢失？2配合过程中还应该注意什么？3可以采取哪些补救措施？这个案例能给我们很多教训：1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。
2.有些岗位的执业人员工作不负责任。
分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找”应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。
可能是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。
但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。
3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。
一是身体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。
二是病人知道后一定会有思想负担，精神压力会非常大。
这个事故如果曝光，肯定会有不良后果。
4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故是院方瞒了下来的。
如果实行治疗过程公开的制度，我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。
毕竟人权第一，健康第一，生命第一。
5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品，洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查，以及时发现问题。
手术室不良事件实例分析
医生重新进腹腔寻找，找了二次 仍无结果，说明纱带不在腹腔内
。
纱带丢失
可能是厂家的产品质量有缺陷， 纱带开始就不在纱布上。
折叠纱布和打包的人却没有发现 ，且洗手巡回护士在清点用物时
也没发现就使这成了无头案。
如果病人知道这件事，肯定会向 医院索赔。一是身体的伤害：重 进腹腔寻找、耽误关腹时间，这
手术室不良事件实例 分析
汇报人：XXX 2024-02-23
目录 CONTENTS
• 引言 • 开错手术部位 • 器械、物品清点有误 • 纱带丢失 • 案例3 • 案例4
目录 CONTENTS
• 高频电刀使用不当造成病人身体受 损
• 用药错误和输错血 • 病理标本遗失或混淆 • 手术切口部位感染 • 气压止血带使用不当
01
引言
CHAPTER
引言
01
02
03
04
05
手术室是医院实施手术 和抢救病人的重要科室 ，是保证患者生命安全 以取得手术成功的重要 工作部门。
手术室护理与病人的生 命安全息息相关，在手 术室护理工作实践中， 任何的疏忽都可能造成 病人的死亡、残疾、组 织器官损伤等严重后果 。
据世界卫生组织(WHO) 的统计显示：在发达国 家中，接受外科手术治 疗后导致严重并发症的 患者比例为3%～17%， 住院患者手术期间的死 亡率为0.4%～0.8%。
案例2
一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹 探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同 学上台洗手，其间添加纱布5块。
案例1
术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过 来加班。副班护士上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。
手术室常见护理不良事件及防范措施
手术室常见护理不良事件及防范措施冀福林【期刊名称】《护理研究》【年(卷),期】2015(000)033【总页数】2页(P4223-4223,4224)【关键词】手术室;护理不良事件;防范措施【作者】冀福林【作者单位】037009，山西省大同市第五人民医院【正文语种】中文【中图分类】R197.323手术室是医院对病人实施手术、治疗、检查、诊断并担负抢救工作的重要场所[1]。
随着医学日新月异的发展，手术难度加大，护理管理监管难度增加，手术室护理不良事件也随之增加。
不良事件是指任何未预期或不适的症状、体征、疾病或可能导致身体伤害，暂时与药物或医疗器械有关联，但不一定与药物或医疗器械有因果关系的事件。
护理不良事件是指伤害事件并由原有疾病所致，由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长或离院时带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
因此，为了高质量地完成手术室的护理工作，要求手术室护理管理者加强监管，增强护理人员的安全警示教育，提高自身素质，培养良好的职业道德，增强责任心和法律意识，以减少手术室的护理不良事件的发生。
1．1 护理记录不规范在手术过程中，护理记录的填写错误、修改或少写等，术中需要的仪器、设备使用情况记录不全面。
1．2 病理标本问题离体标本未及时浸泡或浸泡方法不正确，标本标识不清楚或与其他标本混在一起未区分开，在保存病理标本的过程中将标本丢失，或与病理科未认真交接标本等。
1．3 体位摆放不适造成病人损伤手术前为病人摆放体位方法不正确，术中未观察受压部位的情况或肢端血运的情况而致局部组织受压、神经受损、皮肤出现压疮或骨突出处破损等情况。
1．4 锐器损伤工作年限低的手术室护士被刀剪等利器损伤的比例明显增高[2]。
低年资护士由于工作经验少，未按规范操作，手术器械托盘上的器械随意摆放，刀剪针等锐器直接传递，容易刺伤自己或他人。
尤其遇到大出血抢救病人的紧急情况更容易手忙脚乱，损伤后也未进行相应的处理。
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善于主动学习和借鉴他人经验
• 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
• 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。
• 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身 体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就 是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担， 精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不 良后果。 • 4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故 是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度， 我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。 毕竟人权第一，健康第一，生命第一。
护理不良事件案例分析
• 从这个病例中，值得讨论的问题 1 纱带可能在哪些环节丢失？ • 2配合过程中还应该注意什么？ • 3可以采取哪些补救措施？
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带 教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有 无过错，带教老师都需负一定责任。 • 2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带 遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔 寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找” 应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能 是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。 但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士 在清点用物时也没发现就使这成了无头案。
• 一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室 行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士 只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布5块。术中 探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡 回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加 5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关腹前清 点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重 新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查 找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。
2015年7-12月 护理不良事件分析
杨玲玲
提 纲
护理安全管理的概念与内涵
1 1
2
护理不良事件案分，
狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发 生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全， 即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影 响和损害。
护理意外事件。
–人人有权利、有义务可以随时网上填报 –保护上报人隐私 –网络的运行效率
护理不良事件主动上报
• 无惩罚制度
–隐患及无伤害差错不给予处罚 –隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经 查出严肃处理
• 奖励
–奖励发现系统问题及时报告者 –公示表彰 –绩效奖励
护理不良事件案例分析
• 一、不良事件上报案例：
护士与病人安全
——选自《护理安全》 一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主 要因素 1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法 放第二位时。
二、护理工作的复杂性：
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下
一角只有总体积的1/10
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身 心健康，对各种护理不安全因素进行有 效的控制。运用技术、教育、管理三大 对策，从根本上采取有效的预防措施， 把差错事故减少到最低限度，创造一个 安全高效的医疗护理环境，确保患者安 全。
• 护理交接班制度
• 输血安全制度 • 危重患者管理制度
护理不良事件主动上报
• 建立非惩罚性护理不良事件上报体系
多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开 设外网上报公共邮箱（sdslhlb@）。 –用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药 物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的
经典管理（品管）理论综述与解读
Teigenbaum（费根保姆）语：
由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样，为 了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具 去改进系统表现。
Ishikawa（石川馨）语： 组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。
6个核心制度
• 查对制度 • 护理不良事件主动报告制度 • 分级护理制度
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用 物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品， 洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查， 以及时发现问题。 • 6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作 中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中 的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中 纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有 时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复 杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的 跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者 和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良 事件的发生。
由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全， 每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病 人护理服务的安全性密切相关： 1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章， 护士不得不费力费时的寻找所需物品。
2、沟通不良或失误。 3、分散注意力的干扰因素 4、由于书写不清和标识不当所产生的失误
吉凶祸福皆有预兆