手术室不良事件原因分析及防范措施

［ 收稿 日期 ：２ １－８１ 编校 ：苏 建东 】 ０ １０．５
手术 室不 良事件 原 因分析 及 防范 措施
瓮金喜 （ 天津 市宁园街社 区卫生服务 中心 医政科 ，天津 ３ ０ ４ ） ０２ １
ｆ 键 词］ 关 手术 室 ；不 良事件 ；防范 措施
手术室是外科诊治 和抢救的重要科 室 ，是保证患者生命安
根 据 ，下 一级 Ｐ Ｃ 循 环 是 上一 级 的依 据 ，通 过 循 环达 到彼 此 协 Ｄ Ａ
，
持 续 改 进 的 目的 。阶梯 式 不 断循 环 上 升 ：４ 阶段 周 而复 始 个
的 转动 ，而 每 １ 转 动都 有 新 的 内容 和 目标 ，因 而也 意 味着 前 进 次
ｒ 一步 ，在 护 理质 量 改进 上 ，经 过 了 １ 次循 环 ，也 就 解 决 了一 些
成 操作 损伤 。
士 问话 ，或 同一 病 区连 台手 术未 按手 术安 排顺 序 易发 生接 错 或错
放手 术 间 。
３５ 清点制度“ ． ：手术开始前 、关闭体腔前 、关 闭体腔后 ，洗
手 护 士 与 巡 回护 士均 要 认 真 清 点器 械 、纱 布 、缝针 及 刀 片 等 物 品 ，并 记 录在 手术 护理 记 录单上 。术 中临时 添加 的物 品经 两人 清
物品。
２３４ 仪 器使 用 不 当 ：手 术 室 使 用 的 电 器 设备 较 多 ，如 高 频 电 ．． 刀 ，手术 前 未试 机 ，没有 定期 维修 保 养 临时 出现故 障 ，电刀 电极 固定 不稳 ，造 成脱 落 和 污染 。患 者身 上有 金属 物 品 ，皮肤 与升 降
点 正确 后及 时 按规 定记 录在 护 理单 上 。做 到 三不交 接 ：洗 手 护士
２３２ 手 术 部位 的错误 ：对称 性 器官 手术 容 易 出错 ，主要 有左 、 ．． 右侧 弄 混 ，手术 通 知单 写错 ，备 皮备 错 ，摆放 侧 卧位 或 与手术 同
侧或 俯 卧位后 弄错 左 右侧 。
发 展 的需 要 ，特别 是 随着 医 院化 管理 的进 一步 发展 ，患者 对 医院
管理水平 的要求 越来越 高 ，走 出Ｐ Ｃ 护理管理 之路是 必然趋 势 。 Ｄ Ａ
５ 参考文献
［ 潘 绍 山． 代护 理管 理学 ［ ． 京 ： 学技 术 出版社 ， ０ ： ０ １ ］ 现 Ｍ】 北 科 ２ ２４ ． ０ ０ ［】 清香 ， 容， 新 ， ．“ 常法 ”在 门诊 手术 室 护理 质 量 ２吴 丁小 刘远 等 五
吸机 、电凝仪等不仅增加了患者对手术 的恐惧感、降低其适应
度 ，而且 使 医务人 员 因不 良心理 反应 而 降低工 作效 率 。 ｌ
２３ 手术 中出现 的问题 ． ２３１ 接 错 患者 ：患者 术 前 紧张 及应 用镇 静 剂后 不 能 正确 回答 护 ．．
情 。手术用 的升 降 台的调节 要 稳 固 ，以免托 盘 掉落 在患 者身 上造
旧等 均可 导致 不 良事件 的 出现 。
２１２ 护 理 人员 因素 ：① 责任 心 不强 ，违 反 查对 制 度 ；② 护 理知 ．．
识 与 技能 操作 不 足 ；③护 理人 员 工作 负荷 过 重 ： 目前 我 国大 多数 医 院手 术室 护理 缺 编严 重 ，工作 时 间长 ，精 力 高度 集 中 ，体 力 消 耗 大 ，易发 生 不 良事件 叫；④ 护理 文 书 书 写不 规 范 ：患 者有 权 复 印或复 制 护理 文 书 ，护理 文 书漏记 、错记 或记 录 不及 时 、不 清
者沟通不利，忽视患者 的身体权、生命权 、疾病认知权 、知情 同 源自文库
吉 林 医学２ １年 ９ ０ １ 月第 ３卷 第２ 期 ２ ７
５ ４５ ８
意 权等 可导致 医疗 投诉 和 纠纷 。
３ 预防手术体位损伤 ． ４
：摆放手术体位时 ，应使患者舒适 、
２ 环 境 因 素 ：手 术 间 内 噪声 源 ，如 吸 引 器 、监 护 仪 、麻 醉 呼 ． ２
吉林 医学 ２ １年９ 第３ 卷第 ２期 ０ 月 １ ２ ７
翩 ，使 职 工 明确 自己在 质量 责任 制 中 的责任 和权 限 ，各 司其 职 ，
密 切配 合 ，形 成 一 个 高 效 、协 调 、密切 配合 的质 量 管 理 工 作 系 统 ；④ 全 程 管理 ：医院 内道 路等 共 用场 地干 净 ，无 卫生 死 角 、死
ｏ ａｅ ｔｒ ｕ ｈ ｄ ｓ ａ ｅｍａ ａ ｅ ｎ ：ｒ ｃｐｅ ｎ ｅ ｏ ｆ ｒ ｏ ｇ ｉｅ ｓ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｉ ｉ ｌｓａ ｄ ｒ ｃ ｍｍｅ ｄ ｔ ｎ ｃ ｈ ｐｎ ｎ ａｉ ｓ ｏ
ｆｏｍ ｈｅ ａ ｅ ｉ ａ ｅａ ｔａｓ ｏｃ ａ ｏｎｓ ｅ ｐｅｒ ｎｅ ｎ ｓ ａ ｅ ｒ ｔ ｍ ｒ ｃ ｎ ｈ ｒ ｓ ｉ ｔｉ ｘ ｔｐａ ｌｏ ｄｉ ｅ ｓ
［】 ４ 王小 林 ．Ｄ Ａ 在病 区 护理 人力 资 源管 理 中应 用 ［ ＿ 鲁护 理 ＰＣ 法 Ｊ齐 】
杂 志 ， ０ ， １７ ． ２ ２８ ） ８ ０ （： ［】 ａ ｏ ，ｃ ｗ ｍｍ Ｌ Ｐ ｓ ｅ ａ Ｃ ｅ ａ Ｉ ｒ ｖ ｇｑ ａ ｔ ５ Ｆ ｘ ｎＤＰ ｈ ａ Ｈ， Ｌ ｒ ｋＲ ， １ ｍｐｏ ｉ ｕ ｌ Ｓ ａ ｎ ｔ ． ｎ ｉ ｙ
高 ，患者需 要 手术 室 护士 经常 加班 加 点 的工作 ，特 别 是急 诊手 术
有 时一 台接 一 台 ，要 发扬 连续 作 战 的精神 。
２ 不 良事件原 因分 析
２１ 人 员 因素 ．
疔 后 导致 严 重并 发症 的患者 比例 为 ３ １％，住 院 患者 手术 期 间 ％ ７ 的死 亡 率 为 ０ ％ ～ ．％ ，而 在 发 展 中 国家 ，大 手术 死 亡 率 约 为 ． ４ ０８ １％ｔ。这 些 并 发 症 危害 患 者 安全 ，增 加 卫 生 系统 负 担 ，而 通 常 ０ 情 况 下 ，其 中很 多 问题 是可 以预 防的 。现将 手 术室 不 良事 件原 因 分析 及 防范 措施 报告 如下 。 １ 手 术 室 工 作 特 点 手术 室是 高风 险工 作部 门之一 。手 术室 工作 环境 的特 殊 性和 服务 对 象特 殊及 治 疗方 法 的特 殊性 等 ，决 定 了手 术室 护理 工 作具 有 以下 特点 ：① 护理 专业 技术 要 求高 ，操 作 熟练 ，技 术 全 面 ；② 单位 时间 工作 量 大 ，手术 室 工作 是批 量生 产 ，一 台手 术少 则 ２ —３ ｈ ，多则 ５ ６ｈ ，甚 至 还 多 。不 管 手 术 台上 的器 械护 士 ，还 是 台
２ ． 手 术 体位 安 置 不妥 ：体 位 安置 不 当导 致 压疮 发 生 ，约束 带 ．３ ３ 过 紧 ，或两 上肢 外展 过度 造 成神 经损 伤 ，衬 垫不 当 阻碍患 者循 环
和 呼吸 。
手 术未 结束 不 交接 ；巡 回护 士敷 料 、器 械未 清不 交接 ；值 班护 士 物 品短 缺不 交 接 。巡 回护士 密切 观察 手术 进展 ，随时 准备 好应 急
全 以取 得 手 术成 功 的重 要工 作 部 门 ，全球 每 年约 实施 ２ ０ 万 次 ３４０ 手术 。在手 术 室 护理 工作 实 践 中 ，会 出现许 多 意想 不 到 的护 理 】
题 ，给 患 带 来 身 心 方 面 的 痛苦 ，甚 至造 成 死 亡 。据 世 界卫 生组 织 １ ｗＨ０）的 统计 显 示 ：在 发 达 国家 中 ，接 受外 科 手 术 治
安 全 。手 术 中上 肢 不 可过 度 外 展 ，腋 下 、骨 隆 突 出处 要 放 置 软 垫 ，束 缚 带不 可过 紧 ，松 紧适 度 ，避免 压疮 发 生 。要做 到既 要 显 露 良好 的手 术 野 ，又 要不 使 肢 体 及 神 经 过度 牵 拉 受 压 而 影 响 患
者 呼 吸循环 功 能 。手术 中巡 回护士 应动 态管 理 患者 ，密 切观察 病
ｍａ ａ ｅ ｎ ［ ．ｉ ｕａ ｏ ， ０ ， ９ ２ ） ６ １ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ］ ｒ ｌ ｉ ２ ４ １ （ １ ２ ５ ． ＪＣ ｃ ｔ ｎ ０ ０ ：
［】 ｙ ｔＧ， ａ ｅＭ，ａｃ ｋ ｔ １ ｒｃｉｏ ｅｓｏ ｖｄ ｎ ｅｂ ｓｄ ６ Ｇｕ ａｔ Ｍｅｄ Ｊ ｓｈ ｅＲｅ ． ａｔ ｉｎ ｒ ｆ ｉｅｃ ａｅ ａＰ ｔ ｅ ｃｒ［］ ａｅＪ． ＢＭＪ２ １ ，２ １ ） ５ ． ，０ ０３ （０ ： ４ ９
工作 无 投诉 ；采取 人 户走访 、患者 座谈 会 、电话 沟通 、问卷 调查 等 形式 开展 回访 工 作 。
４ 小结
随着 市场 经济 的 日趋激 烈 、市 场化运 作 的 日趋规 范 ，医院 的 生 存 与发展 面 临着 严 峻的 考验 ，粗 放式 管 理模 式 已经不 适应 医院
管 理 中的运 用 ［ ． 护理 ， ０ ，１１） ２ ５ Ｊ现代 】 ２ ５１（５： ３ ． ０ １ ［ 楼 士 梅， 丽琴 ， 小红 ． Ｃ 循 环管 理 法在 糖尿 病健 康 教育 中 ３ 】 杨 郭 Ｐ Ａ Ｄ 的应 用［ ． 用 中西 医结合 临床 ， ０ ， ４： ． Ｊ实 ］ ２ ５ （） ５ ０ ５ ８
问题 ，护理 质量 水 平也 就有 了新 的提 高 ，如此 循 环往 复 ，使 护理
质 量不 断 提 高 。提 高 了护 理人 员 的管 理 素质 。通 过导 人Ｐ Ａ ＤＣ 循 环 ．护 理管 理 者转 变 了 念 ，在要 求 工作 的标 准 化和 规 范化 的过 ’ 观 程 中学 会使 用 各种 科学 的工具 吸 纳广 大护 士 的意 见 ，注 重 了人性
晰 、不详 细 、记 录 随意 涂改 、保 存 不善 、内容 不真 实等 ；⑤ 语 言 行 为不 当 ：术 前访 视 不 到位 ，手术 注 意事 项 交待 不 清 ，患 者 既
往 病史 不 了解 ，如 安置 心 脏起 搏器 、体 内有金 属植 入物 等 。与 患
下的巡 回护士，都要紧紧围绕手术的进程而忙碌工作 ，要心到 、 眼到 、手到 ，一丝一毫都不能怠慢 ；③工作时间长 ，连续工作率
３ 基于Ｐ Ａ循环 的普通 医院护 理管理的实施效果 ＤＣ
形 成 复 合 循 环 体 系 ：在 实施 过 程 中采 取 护 士 长对 护 士 实 行
定 责循 环管 理 ；质 控组 长对 护 士长 实施 定科 循 环管 理 ；质 量改 进 领 导小 组对 质 控组 长 实行 定项 循 环管 理 ，形 成大 环套 小 环 ，一环 套 一环 的复 合循 环 体 系 ，从 而形 成 上一 级Ｐ Ａ循 环是 下 一级 的 ＤＣ
２１１ 管 理者 的因素 ：管理 者 的风 险 意识 与管 理 能力 没 有 预见 性 ．． 的评 判风 险 隐患 ，对 员工 的风 险 意识 培养 不足 ，没有 组织 有效 的
风 险 培训 ，业 务 学 习与思 想教 育 缺乏 或重 视程 度 不均 衡 ，个别 领
导者 缺乏 领导 的艺术 性 与个人 魅力 ，管理 力度 不够 ，服务 理念 陈
化及 全 员 性管 理 ；在 Ｐ Ｃ 循 环 运用 过 程 中 ，逐渐 改 变 了 以往重 Ｄ Ａ 结果 、轻过 程 的管理 模式 。
面 ，无乱 贴 乱 画现象 ；科室 灯 、楼 道灯 、病 房灯 等 公共 照 明设 备 完好 ；有护 理人 员 值班 ，重 点 部位 、重 点 时 间以及 特 殊情 况加 强 值班 ，有记 录 ；按 医 院管理 规 定及 要求 建 立健 全各 项 管理 制度 、 各 岗 位 工 作 标 准 ，并 按照 规 定 牌 板 化 上 墙 ；有患 者 服 务 承 诺 制 度 ，并 认真 落 实 ；各项 护 理服 务项 目无投诉 ，直 接为 患者 服 务 的