非计划性拔管的原因与护理

评估及应急处理常规。

2 、意外脱管危险因素的评估 评估病人的意识状况、管道 固定情况、耐受程度，不同部位置管对病人的影响，并采取 相应的护理措施。如对于气管插管的病人，从增加病人舒适 角度做好几个方面的护理：妥善固定气管导管，吸痰时动作 轻柔，促进与病人沟通，经常为病人湿润口腔黏膜，协助病 人采取舒适体位，肢体约束得当，必要时使用镇静剂。对于 留置胃管的病人做好口腔护理，经常湿润口唇黏膜，观察胃 管有无在咽部打折，保持通畅。协助病人活动时，妥善固定， 减少牵拉所致的咽喉部刺激症状。采用“Y”型宽胶布鼻梁固 定胃管，顺应胃管置入方向，呈自然状态，使胃管所致的不 适程度降低 。

3 、选择适当有效的导管固定方法 对于气管 插管、胃管比较实用的固定方法是在胶布固定 的基础上另加系带1 条，长度依据病人头颅大 小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧， 再环绕1 圈～2 圈打结，松紧以可容纳1 指左右 推动插管不滑动为宜，采用此方法意外脱管率 明显降低。导尿管的固定采用生理盐水充满气 囊比注入空气不易脱管，还可以在大腿内侧使 用胶布加固尿管，防止气囊塌瘪所致脱管。

6、加强心理护理与宣教 对于意识清楚的病人，应加强宣传 教育，讲解其所置导管的意义及脱管的危害，床上活动的注意 事项。老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状 态，有效的触摸能安抚病人的情绪。气管插管或气管切开的病 人有语言障碍，应多与病人沟通，加强心理护理。对有插管或 使用呼吸机的病人经常提出的问题如冷或热、呼吸费力、疼痛、 大小便、卧位不适、胸闷等，对病人进行询问，以点头或摇头 表示是与不是。也可将病人常见问题做成文字卡片或图案卡片 拿给病人看，指出是与不是。在夜间护理人员少的情况下，在 清醒病人伸手可及的位置放置呼叫器。据报道音乐疗法具有良 好的心理治疗作用，因此，给病情稳定、清醒的置管病人听一 些曲调舒缓的音乐，以减少其恐惧焦虑心理，减轻由于置管所 致的烦躁情绪，降低自行拔管的几率。


8 、护理操作不当 护士在进行护理操作时未妥善固 定好导管。如进行口腔护理或翻身更换体位时，动作 过猛致使导管被牵拉过度而脱出。 9 、自行拔管人群的年龄特点 从非计划性拔管的年 龄分布看，多见于高龄病人。多种侵入性置管对ICU 老年病人躯体、心灵是一种创伤性打击。由于老年人 的情绪不稳定，固执和缺乏适应性等，影响其对问题 的理解能力，以致易发生非计划性拔管。同时高龄病 人循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺 氧，在醒—睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感 性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为。

7、规范护理操作程序 制定有关导管护理操作的步 骤流程及注意事项，在护理操作中严格遵守操作规程。 由于夜间护理人员相对减少，光线暗淡等原因，护士 给病人翻身时应注意技巧，防止不慎脱管。在病人易 拔管的高危时段(23 :00～02 :00 ，06 :00～08 :00) 增加巡视次数。ICU 高技术的应用对病人产生的躯体 和心理上的痛苦是相互影响，不能完全分开的，非计 划性拔管存在主客观因素，护理人员应充分认识其危 害性及对医疗护理质量的负面影响，积极寻求有效的 护理干预措施，将非计划性拔管率降到最低限度，以 确保病人的生命安全，全面提高ICU 危重病人的护理 质量。
非计划性拔管的原因与护理措施

重症监护室( ICU) 是以救治各类危重 症及多系统功能衰竭患者为主的综合诊 疗体系 ，非计划性拔管（UEX）是指 插管脱落或未经医护人员同意病人将插 管拔除，包括医护人员操作不当引起。

ICU 病人由于病情危重常需要在体 内留置多根导管，以保证治疗的需 要。但导管的意外拔除已成为ICU 中常见问题，或是由于病人的有意 拔除或是护理过程中的意外脱出所 致。意外拔管后需要重新置管的病 人病死率达25 %，插管重置率明显 高于计划性拔管的病人，由10 %上 升至61 %。
导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结Baidu Nhomakorabea透明贴、 缝线固定。但胃管、经口气管插管的导管固定贴或 胶带易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性， 引起固定不牢；扁布带固定胃管、气管插管时常因 病人头颈部活动而变得松脱；气管插管气囊漏气、 充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落； 中心静脉插管、引流管未用缝线固定，以至病人活 动时在较强的外力作用下脱出。

2 、与置管方式及种类有关 在非计划 拔管中气管插管、胃管重置率高，中心 静脉导管重置频数低。意外脱管的几率： 胃管> 气管插管> 静脉插管> 尿管> 引 流管。经鼻气管插管与经口气管插管相 比，前者非计划性拔管发生率明显低于 后者，可能是因为前者导致的不适感轻 于后者。

3、导管固定方式欠妥 目前临床常规采用的各种

4、未及时持续使用镇静剂 有资料表明未及 时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气 管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部 压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护 患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难 以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病 人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口 咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态， 易自行拔管。

管道维系着患者的生命， 一旦发生 UEX， 可能造成损伤、延长住院天 数、增加患者花费， 甚至导致死亡。 由于UEX是导致病死率、发病率增高 的风险因素，并且和医疗资源的利用 密切相关，因此，充分了解非计划性 拔管的原因，积极寻求有效的护理干 预措施，以确保病人的生命安全，对 ICU的护理工作具有重要意义。

5 、未采取适当有效的肢体约束 ICU 病 人可以因各种原因导致意识障碍，烦躁不 安而无意识的拔管 。对有拔管倾向的病人， 如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄 病人、对留置导管极不耐受者，未采取适 当有效的肢体约束，限制病人活动，从而 导致非计划性拔管的发生。


6 、健康宣教不到位 ICU 病人因病情较重， 护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身 各种管道的意义认识不足。因而缺乏对自身所 置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或 自我活动时不慎意外脱管。 7、巡视不到位 从非计划性拔管发生的班次看， 多发生于工作忙、人员少的中午及夜班，与护 理人员的年龄几乎无关。主要因值班护士忙于 治疗等工作或对于睡眠状态的病人主动巡视不 够所致。
二、护理措施

1 、相关知识的培训 是降低意外拔管率行之有 效的方法 。①认知培训：意外拔管的概念、常 见的意外拔管原因、意外拔管的危害；②评估技 巧培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评 估，病人以往经历的评估(是否有过插管，是否 发生过意外拔管) ，危重病人常见的心理需求评 估； ③护理对策培训：导管固定技巧，护患沟 通技巧，镇静剂的应用，意外拔管后病情的正确


4 、合理使用镇静剂 对需长期留置气管插管的 病人及术后留置各种导管躁动病人，遵医嘱使用 镇静剂(如丙泊芬、咪唑安定) ，可以减轻病人的 不适感， 减少呼吸肌做功而有利于治疗。 5 、及时有效的肢体约束 护理人员应在充分评 估置管病人耐受程度的基础上，对有拔管倾向或 曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束， 并经常检查其可靠性。变换体位及特殊检查需松 脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。
一、非计划性拔管的原因

1 、置管不适 病人因各种插管持续束缚而 被迫卧床，并由此产生种种不适，如气管插 管、胃管所致的咽部肿痛、恶心；气管插管 或气管切开后病人存在暂时性语言障碍，自 己的想法及身体的不适无法与医护人员交流 从而使病人产生一种被封闭、被控制的感觉， 因而出现烦躁、悲观、绝望、不配合治疗护 理，甚至自行拔除各种管道。

10 、发生自行拔管时间特点 发生于夜间的计 划外拔管率高于白天。夜间迷走神经兴奋，心率、 呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2 潴留， SpO2 较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等 精神障碍。大部分病人是在睡眠状态，无意识将 胃管拔除，醒后对自行拔管行为不知。谵妄是引 起病人自行拔管的重要因素。原因在于谵妄状态 的病人清醒期与谵妄期交替出现，昼轻夜重，而 夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，导 致病人自行拔管。