异常心音

房性奔马律
舒张晚期奔马律也称为收缩期前奔马律、房性奔马律或第四心音奔马律，实际上也就是加强的第四心音。一般正常人听不到，但有时在40-50岁以上的老年人能听到，心房增大时亦听到，但房颤时消失，当心室过度充盈或顺应减低而充盈阻力增高时，心房压增高，心房收缩加强，此时心室壁张力高能很好的传导音响，所示在胸壁可以听到心房音，常见严重心肌损害，如心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心绞痛发作中、高血压、重度主动脉口狭窄等。如为右心病变则可见于肺心病或肺动脉口狭窄以及肺动脉高压；左心病变者，左侧卧位在左室搏动最强处听诊最清楚；右心病变则应在胸骨左下缘听诊，听诊时应用钟型头轻放，如果听诊器在胸壁加压时则可听不清楚

何为舒张期奔马律?何为奔马律?
正常成人心脏跳动有两个心音，成为第一心音和第二心音，奔马律为出现在第二心音后的附加心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律，酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称为奔马律。根据奔马律出现时间的不同，可分为舒张早期奔马律，舒张晚期奔马律和重叠性奔马律，其中以舒张早期奔马律最为成见，它出现在第二心音后0.12-0.18秒内；舒张晚期奔马律发生较晚，出现在收缩期开始之前，即第一心音前0.1秒，故也称收缩期奔马律；当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，加上第一心音和第二心音，听起来就象平行发生的四个音响，又称“四音律”，“火车头奔马律”。奔马律的出现是心肌严重受损的重要体征。


室性奔马律
舒张早期奔马律是指病理性的第三心音而言，是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音，常见于严重的心肌损害、左心衰竭、瓣膜关闭不全、大量左至右分流等。病人左侧卧位用钟型听诊头在心尖部听诊最清楚，是一种低调的声音。如果是右心病变则应在胸骨左下缘听诊最清楚，病理性第三音即使心率不快临床上也趋向于称为奔马律


奔马律（gallop rhythm）：为出现在第二心音后的额外心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称奔马律。根据出现时间的不同，奔马律又可分为3种。

舒张早期奔马律（protodiastolic gallop）是最常见的一种，额外心音出现在舒张早期。由于舒张期心室负荷过重，心肌张力降低，心室壁顺应性减退，当血液自心房快速注入心室时，可使过度充盈的心室壁产生振动，形成额外心音，故也称为室性奔马律（ventricular gallop）。其出现的时间和发生的机制与第三心音相似，但是两者

间又有一些重要的区别：①舒张早期奔马律见于器质性心脏病，而生理性第三心音出现于健康人，尤其是儿童和青少年；②奔马律多伴有心率快（常在100次／分以上），而生理性第三心音则在心跳缓慢时（运动后由快变慢时）较易发现；③奔马律的3个心音间距大致相同，性质亦相近，而第三心音则距第二心音较近；④奔马律不受体位影响，生理性第三心音则常在坐位或立位时消失。

舒张早期奔马律的听诊特点：①音调较低；②强度较弱；③额外心音出现在舒张早期，即第二心音后；④奔马律多起源于左心室，听诊最清晰的部位在心尖部，而右心室奔马律在胸骨下端左缘最清楚；⑤左心室奔马律呼气末明显，吸气时减弱，右心室奔马律则吸气时明显，呼气时减弱。

舒张早期奔马律的出现具有重要的临床意义，反映左心室功能低下，舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。奔马律是心肌严重受损的重要体征之一。经治疗后，随心功能的好转，奔马律可消失。临床上奔马律的消失，可作为病情好转的标志之一。

舒张晚期奔马律（1ate diastolic gallop）发生较晚，出现在收缩期开始之前，即第一心音前0.1s，故也称为收缩期前奔马律（presystolic gallop）。其产生机制是舒张末期左心室压力增高和顺应性降低，左心房为克服增大的心室充盈阻力而加强收缩所致，因而也称为房性奔马律（atrial gallop）。来自右心房的舒张晚期奔马律极少见。

舒张晚期奔马律的听诊特点：①音调较低；②强度弱；③额外心音距第二心音较远，距第一心音近；④心尖部稍内侧听诊最清楚。该奔马律易与第一心音分裂相混淆。第一心音分裂的两个成分声音性质大致相同，而收缩期前奔马律的额外心音性质较钝，并在心跳加速时较易听到。

舒张晚期奔马律的出现反映心室收缩期后负荷过重，室壁顺应性降低，多见于后负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。

重叠性奔马律（summation gallop）：当同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律时，听诊呈"ke-len-da-la"4个音响，如同火车头行驶中机轮发出的声响，称为四音律（quadruple rhythm），又称"火车头"奔马律。当心率加快（>120次／分）时，舒张早期和舒张晚期奔马律的额外心音重叠在一起，称为重叠性奔马律（三音律）。当心率减慢时，又恢复成四音律。常见于心肌病、左心或右心衰竭伴心动过速患者。


正常心音
第一心音低而长，窦性心动过速
贫血甲亢和发热，
心炎心衰和休克。
情绪激动和运动，
肾上腺素心率过
心尖

部位最响亮。
一二之间间隔短，
心尖搏动同时相。
第二心音高而短，
心底部位最响亮。
二一之间间隔长，
心尖搏动反时相。

。

窦性心动过缓
颅内高压阻黄疸，
甲低冠心心肌炎。
药物影响心得安，
体质强壮心率缓。

两心音同时增强
常人运动或激动，
两个心音同时增。
高血压病贫血症，
甲亢发热亦相同。

第一心音增强
室大未衰热甲亢，
早搏“用药”一音强。
二尖瓣窄“拍击性”，
房室阻滞“大炮样”。
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第二心音增强
P2增强二尖瓣窄，
肺气肿和左心衰。
左右分流先心病，
肺动脉压高起来，
动脉硬化亦常在。

第一心音减弱
二主瓣膜不全闭，
心衰炎梗一音低。

第二心音减弱
动脉瓣漏或狭窄，
动脉压低二音衰。

钟摆律
钟摆胎心律严重，
心肌炎梗心肌病

第一心音分裂
一音分裂心尖清，
电延右束阻滞症。
肺动高压右心衰，
机械延迟而形成。

第二心音分裂
通常分裂有特点，
最长见于青少年。
呼气消失吸明显。

窦性心律不齐
窦性心律稍不齐，
心音正常成周期。
吸气加快呼气慢，
健康儿童菲疾病。

早搏
期前收缩称早搏，
室性早搏为最多。
房性交界共三种，
心电图上易分说。

心房颤动
房颤特点三不一，
快慢不一律不齐。
强弱不等无规律，
脉率定比心率低。

生理性杂音
生理杂音级别小，
柔和吹风不传导。
时间较短无震颤，
儿童多见要牢记。
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二尖瓣关闭不全
二尖瓣漏有特点，
粗糙吹风呈递减。
三级以上缩期占，
左腋传导左卧清，
吸气减弱呼明显。

二尖瓣狭窄
二尖瓣窄杂音断，
舒张隆隆低局限。
一音亢进P2强，
开瓣音响伴震颤。

主动脉狭窄
主动脉窄有特点，
粗糙缩鸣拉锯般。
递增递减颈部传，
A2减弱伴震颤。

主动脉瓣关闭不全
主瓣不全有特点，
舒张叹气呈递减。
胸骨下左心尖传，
二区较清前倾声，
呼末屏气易听见。

肺动脉瓣狭窄
肺瓣狭窄有特点，
粗糙缩鸣属先天。
杂音递增又递减，
P2减弱伴震颤。

肺动脉瓣相对性关闭不全
肺瓣舒杂有特点，
杂音多为相对性。
柔和吹风卧吸清，
二尖瓣窄常合并。

三尖瓣相对性关闭不全
三尖瓣区有缩鸣，
杂音性质似吹风。
多数相对关不全，
极少数为器质性。

房间隔缺损
房缺杂音有特点，
胸骨左缘二肋间。
缩期杂音吹风般，
P2分裂多无颤。

室间隔缺损
室缺杂音有特点，
胸骨左缘三四间。
响亮粗糙缩鸣音，
常伴收缩期震颤。

动脉导管未闭
连续杂音有特征，
粗糙类似机器声。
动脉导

管未闭时，
胸左二肋附近听。
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心包摩擦音
连续杂音有特征，
注意鉴别胸摩擦。
前倾屏气易听见，
心梗包炎尿毒加。