脓毒症与抗生素应用
脓毒症的治疗
脓毒症治疗
• 明确病原学及感染部位
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养 ！即经皮穿刺及经留臵超过48小时的血 管内臵管处的血液标本，同时应尽可能 在使用抗生素之前留取其他培养标本,包 括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物 或可能为感染源的其他体液(1C)。 2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 （1C) {E}
细菌产-内酰胺酶(80%)
超广谱-内酰胺酶(ESBL)
产ESBL细菌分布情况
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
克雷伯菌属 大肠埃希菌 其它
42.86% 32.14% 25%
产ESBL菌对8种抗生素的敏感性
S％
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
脓毒症治疗
• 初期复苏
复苏的最初6小时目标(EDGT) a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% （1C）
脓毒症治疗
e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能 达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么 输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注 多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min） 以达此目标（2C）
Jeff Lipman
早期—抗感染治疗的关键①
恰当抗生素治疗开始时间与死亡率
死 亡 率
小时
> 24h后才开始恰当治疗的患者死亡率最高
Marin H. Kollef， Lee E. Morrow， Michael S. Niederman， et al. Chest 2006;129;1210-1218
脓毒症的诊断和治疗的探讨
脓毒症的诊断和治疗的探讨曹同瓦脓毒症的治疗是一个世界性和历史性的难题。
经过55位国际专家的努力，终于使《2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》出炉，这个指南是在2004年的指南的基础上改进的，值得去解读和领悟。
[1]㈠脓毒症的定义和诊断现在把脓毒症分为四个阶段或称为四种临床表现：脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克和顽固性脓毒症休克。
[2]脓毒症的定义为全身性炎症反应综合征（SIRS），包括发烧、呼吸快、心率快、或有白细胞增加。
有细菌培养的证据或有临床可疑感染的证据，包括创伤感染伴脓性分泌物、社区获得性肺炎、肠道破裂等。
严重脓毒症的定义为除上述症状以外，还有一个以上的器官低灌注或功能障碍，包括心脏功能，急性肺损伤，或有神志改变。
脓毒性休克的定义为在严重脓毒症的基础上又有平均动脉压（MAP）低于60mmHg（高血压病人则为＜80 mmHg），在输液和升压药后，MA P＞60mmHg（高血压病人＞80 mmHg）。
顽固性脓毒性休克：若多巴胺剂量大于15μg/kg/min或去甲肾上腺素或肾上腺素剂量大于0.25μg/kg/min，可以将MAP维持在＞60mmHg（高血压患者＞80 mmHg）。
[3]㈡易发人群在60～70岁的年龄段为发病高峰，男性，种族差别（北美的非白种人），基因差别（IFN-γ基因D等位基因纯合子个体发生脓毒症的危险性明显增加，携带4G/4G基因的人群脓毒症的发生率较高），多种疾病共存，恶性肿瘤，免疫缺陷，免疫减弱状态，慢性器官衰竭，酒依赖者。
25%的病人为严重脓毒症或脓毒症休克，多部位感染。
20%的严重脓毒症或脓毒症休克，不清楚其感染部位。
[4]㈢病原学脓毒症的主要病原为细菌、真菌、病毒和寄生虫等。
致病性生物体的成因取决于多种因素，包括病人的体质，地方性微生物病原体，如东南亚和云南的疟疾，和可能是微生物的移位发育繁殖。
病原体中的革兰氏阳性菌占30%～50%[5]，革兰阴性菌在逐渐减少，占25%～30%，主要在生殖泌尿系统中[6]。
重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗
大环内酯类 氮杂内酯类 克林霉素 四环素类 糖肽类 噁唑烷酮类
PK/PD参数：与 AUC/MIC比值相关
精C选rpapitg, 4th ISAAR, Seoul 2003
9
抗生素的分类及药效动力学（PD）指标
Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51
140 ml/min/1.73 m2
140 ml/min/1.73 m2
精选ppt
27
61例延长滴注美平和哌拉西林/他唑巴坦的病人，28/61(48%)的病人没有达到 PK/PD的目标值 (100 % fT>MIC),28例中80%的病人测定的肌酐清除率 > 130 mL/min.多元回归分析证实高的肌酐清除率是不能够达到PK/PD目标值的独立预计 值。7/19病人(37 %)显示肌酐清除率> 130 ml/min 不能达到PK/PD目标值的 50 %
精选ppt
20
20
对抗生素PK/PD的影响因素
一、抗生素的分布容积改变：Vd增加，重要靶器官和末梢靶组 织出现抗生素的亚治疗浓度：
1、液体溢出：水肿、脓毒症、创伤、低白蛋白血症、输入液 体过量、肾和心功能衰竭
2、液体丧失：外科引流和烧伤 3、局部液体过量：胸腔积液和腹水 4、低白蛋白血症：40-50%的重症患者血白蛋白低于25g/L。
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220
Tulien Textoris,et al.Eui J Anaes精th选epspitol 2011;28:318-324
21
SIRS 对抗生素分布容积的影响
拯救脓毒症运动(五)：病原学诊断和抗菌素的应用
病原学诊断
如果导管血培养呈阳性结果的时间 早于外周血2小时以上，则导管可能是 感染源。 留取血培养的血量至少10 ml。 呼吸道分泌物的定量或半定量培养 有助于诊断呼吸机相关性肺炎。 感染标本(特别是呼吸道标本)革兰 染色能协助判断致进行影像学检查，留取感 染部位标本。 病情极其不稳定，可用床旁 检查如超声等(推荐级别：1C)。
拯救脓毒症运动： 2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南
病原学诊断和 抗菌素的应用
芳村急诊 杨时鸿
病原学诊断
使用抗生素前留取合格的 标本送培养。同时不能延误抗 生素的使用。(推荐级别：1C)
病原学诊断
在使用抗生素前至少应留取两份血 培养标本：一份直接留取外周血，另一 份经放臵的导管留取（除非导管放臵时 间少于48小时）。 如果考虑其他部位存在感染，也应 在抗生素使用之前留取相应的培养标本 (最好是定量培养)。(推荐级别：1C)
SOD(选择性口咽去污)：仅口咽部应用相同抗菌素。 SDD（选择性消化道去污）:头孢噻肟静滴4天+口咽/胃 局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。
抗生素治疗
经验用药需考虑 用药史、基础疾病、临床 表现
●
抗生素治疗
●
经验用药需考虑
考虑到真菌、革兰阳性细菌、高
度耐药的革兰阴性杆菌、MRSA、万
古霉素耐药的肠球菌和青霉素耐药
抗生素治疗
不建议将PCT作为诊断重症感 染的指标。 降钙素原降低可以作为经验性抗 生素治疗过程中的停药依据。（ 2C）
抗生素治疗
选择性肠道去污和口腔去污可 以减少呼吸机相关性肺炎的发生。 （ 2B）
抗生素治疗
提议采用或探讨SDD或SOD以减 少VAP；这些感染控制方法可随后在 健康护理单位和区域继续进行，因已 证明在这些场所仍有效（1B）。
mNGS在脓毒症病原体检测和抗生素治疗中的应用
静亮,彭希,张友平,等.mNGS 在脓毒症病原体检测和抗生素治疗中的应用[J].中南医学科学杂志,2022,50(3):367-369.[收稿日期]㊀2021-10-02[修回日期]㊀2021-12-04[基金项目]㊀湖北省卫生计生委科研项目(WJ2019M123)[作者简介]㊀静亮,博士,主治医师,研究方向为脓毒症和脑血管病的治疗,E-mail 为133123311@㊂通信作者祝伟,博士,主任医师,研究方向为脓毒症和脑血管病的治疗,E-mail 为tjjzkzw512@㊂DOI :10.15972/ki.43-1509/r.2022.03.013㊃临床医学㊃mNGS 在脓毒症病原体检测和抗生素治疗中的应用静亮1,彭希2,张友平1,李大勇1,石迎花1,祝伟1(华中科技大学同济医学院附属同济医院1.急诊-重症医学科,2.神经内科,湖北省武汉市430000)[关键词]㊀宏基因组学下一代测序;㊀脓毒症;㊀病原体;㊀抗生素[摘㊀要]㊀目的㊀分析宏基因组学下一代测序(mNGS )在脓毒症患者病原体检测和抗生素应用中的临床价值,为疾病快速㊁准确诊断和改善患者临床预后提供新型诊断技术㊂方法㊀选择确诊脓毒症患者52例,入院24h 内完成样本(血液㊁尿液㊁痰液或者肺泡灌洗液)收集,分别采用传统技术(细菌培养和免疫学方法)和mNGS 法进行病原体检测㊂结果㊀mNGS 法诊断病原体的时间比传统法明显缩短,识别率提高,准确率提高(P <0.05)㊂根据传统技术建议首次采用广谱抗生素,而根据mNGS 则推荐使用针对性更强的高效抗生素㊂结论㊀脓毒症患者采用mNGS 法能够缩短病原体检测时间,提高病原体识别率和准确率,可作为指导抗生素应用的依据㊂[中图分类号]㊀R631[文献标识码]㊀AApplication of mNGS in sepsis pathogen detection and antibiotic treatmentJING Liang 1,PENG Xi 2,ZHANG Youping 1,LI Dayong 1,SHI Yinghua 1,ZHU Wei 1(1.Department of Emergency-critical Medical ,2.Department of Internal Neurology ,Tongji Hospital ,Tongji Medical College ,Huazhong University of Science and Technology ,Wuhan ,Hubei 430000,China )[KEY WORDS ]㊀metagenomics next generation sequencing;㊀sepsis;㊀pathogen;㊀antibiotics[ABSTRACT ]㊀㊀Aim ㊀To analyze the clinical value of metagenomics next generation sequencing (mNGS)in pathogendetection and antibiotic application in patients with sepsis,so as to provide a new diagnostic technology for rapid and accu-rate diagnosis of the disease and improving the clinical prognosis of patients.㊀㊀Methods ㊀52patients with sepsis diag-nosed in intensive care unit were selected.㊀Samples (blood,urine,sputum or alveolar lavage fluid)were collected within 24hours after admission.㊀Pathogens were detected by traditional techniques (bacterial culture and immunological meth-ods)and mNGS respectively.㊀㊀Results ㊀The time of diagnosing pathogens in mNGS group was significantly shorter than that in traditional group,and the recognition rate and accuracy were improved (P <0.05).㊀According to the tradi-tional technology,broad-spectrum antibiotics are recommended for the first time,while more targeted and efficient antibi-otics are recommended according to mNGS.㊀㊀Conclusion ㊀mNGS in patients with sepsis can further shorten thepathogen detection time,improve the pathogen recognition rate and accuracy,and serve as the basis for guiding the appli-cation of antibiotics.㊀㊀脓毒症是病原体感染导致的全身炎症反应综合征,患者入院病情往往比较紧急,病程进展迅速且病死率高[1],其临床特征是原发感染部位与病原体类型多样化,重症患者更容易出现继发感染㊁多器官功能障碍或者衰竭,多重耐药菌感染风险大,临床早期诊治难度较大㊂宏基因组学下一代测序(metagenomics next gen-eration sequencing,mNGS)检测病原体快速,敏感性高[2],本研究就mNGS 在脓毒症患者病原体检测和抗生素应用中的临床经验进行报道㊂1㊀资料和方法1.1㊀临床资料采用临床前瞻性横断面观察,选择2020年7月 2021年9月本院光谷院区重症监护室首次确763CN 43-1509/R㊀中南医学科学杂志2022年第50卷第3期博看网 . All Rights Reserved.诊脓毒症患者52例为研究对象,其中男32例,女20例,年龄35~78岁,平均(55.6ʃ12.3)岁,入院急性生理与慢性健康评分13~33分,平均(20.3ʃ6.4)分,序贯性器官功能衰竭评分2~5分,平均(2.9ʃ0.5)分;原发感染灶位于肺部27例,胃肠道9例,泌尿系统10例,血液3例,其他3例㊂纳入标准:①年龄大于18岁;②符合脓毒症第三次国际共识(Sepsis-3.0)诊断标准[3]㊂排除标准:①入院前已经接受抗生素治疗;②合并恶性肿瘤㊁自身免疫性疾病㊁抗生素过敏;③采集标本不合格,影响检测结果㊂本研究有医学伦理编号和患者知情同意书㊂1.2㊀传统技术和mNGS 检测病原体所有患者入院24h 内完成血液㊁尿液㊁痰液或者肺泡灌洗液等样本收集,分别采用传统技术(细菌培养和免疫学方法)和mNGS 进行病原体检测,根据检测技术的要求对标本进行处理,mNGS 由本院实验室专业技术人员进行操作㊂mNGS 主要流程包括样本采集㊁样本处理与文库构建㊁基因测序㊁生信分析和报告解读5个步骤,均按照操作规范进行[4]㊂根据病原体检测结果结合临床经验综合评估选择恰当的抗生素治疗,其中广谱抗生素首选亚胺培南和利奈唑胺,治疗3~7天效果不理想者应根据细菌培养实验和药敏结果选择更高效的抗生素㊂针对性更强的高效抗生素首选Ⅲ代头孢菌素㊁β内酰胺类和氨基糖苷类,根据病原菌种类和药敏实验进行选择㊂1.3㊀观察指标比较不同检测方法诊断病原体的时间㊁识别率㊁准确率㊁病原体类型和抗生素选择类型㊂以多次复检细菌培养结果为诊断病原体的标准判断传统技术与mNGS 病原体的识别率和准确率㊂1.4㊀统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理数据,计量资料组间比较采用独立样本t 检验,计数资料用χ2检验,P <0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结㊀果2.1㊀诊断病原体时间的比较mNGS 法诊断病原体的时间为(50.5ʃ5.6)h,传统法诊断病原体的时间为(88.9ʃ10.2)h,mNGS 组比传统组明显缩短(P <0.05)㊂2.2㊀病原体识别率和准确率的比较病原体识别率和准确率mNGS 法高于传统法(P <0.05;表1)㊂表1㊀两种病原体检测方法识别率和准确率的比较单位:例(%)检测方法n 识别率准确率传统法5218(34.6)14(26.9)mNGS 法5232(61.5)a26(50.0)a㊀㊀注:a 为P <0.05,与传统法比较㊂2.3㊀病原体类型的比较两种方法检测病原体类型差异无统计学意义(P >0.05;表2)㊂2.4㊀抗生素应用的比较根据传统法建议首次采用广谱抗生素,临床应用以亚胺培南和利奈唑胺居多;而根据mNGS 法则推荐使用针对性更强的高效抗生素,临床应用以Ⅲ代头孢菌素㊁β内酰胺类和氨基糖苷类居多㊂mNGS 法与传统法抗生素应用差异有显著性(P <0.05;表3)㊂表2㊀两种方法检测病原体类型的比较单位:例(%)检测方法识别病原体例数G +菌G -菌真菌病毒寄生虫传统法185(27.8)10(55.6)2(11.1)01(5.5)mNGS 法3210(31.3)17(53.1)3(9.4)1(3.1)1(3.1)表3㊀两种检测方法对抗生素应用的比较单位:例(%)检测方法n 广谱抗生素亚胺培南利奈唑胺窄谱抗生素Ⅲ代头孢菌素β内酰胺类氨基糖苷类传统法5221(40.4)19(36.5)6(11.5)4(7.7)2(3.9)mNGS 法5211(21.2)a9(17.3)a12(23.2)11(21.2)9(17.3)a㊀㊀注:a 为P <0.05,与传统法比较㊂863ISSN 2095-1116Medical Science Journal of Central South China,Vol 50,No 3,2022博看网 . All Rights Reserved.3㊀讨㊀论脓毒症早期快速㊁准确识别确定病原体类型,并选择高效㊁针对性的抗生素进行治疗是目前临床面对的主要难题㊂针对脓毒症患者,本研究比较了mNGS与传统技术在病原体检测和抗生素应用的区别,结果发现mNGS法诊断病原体的时间比传统法明显缩短,识别率提高,准确率提高㊂mNGS的优点是无需培养,无需预设,无偏好性,靶标范围广泛,直接提取临床样本中的DNA或者RNA进行高通量测序,经过专用病原数据库比对与生信分析,一次性完成细菌㊁真菌㊁病毒和寄生虫等病原体的检测;阳性率高,受抗生素影响相对低,检测周期适中(平均48h);可用于新发或罕见病原体检测与药物敏感性预测[5-7]㊂同样也有一定不足,如需要专业人士参与;难辨别死菌与活菌,难区分定植与感染,报告解读具有挑战性[8-9]㊂因此,mNGS在临床中普及还需要一定时间㊂mNGS联合传统检测能够提高血流感染的病原体检出率[10]㊂mNGS可提高细菌/真菌/病毒的整体阳性率,mNGS与血培养和其他方法联合可以显著提高病原体检出率,超过85%在收样第二天得到结果[11]㊂mNGS可辅助感染早期诊断,提高28天与90天的生存率[12]㊂目前,多部指南和共识均推荐,mNGS作为多系统感染㊁急危重症㊁以及疑难病的病原学诊断优选方法[13-14]㊂主要适用范围包括中枢神经系统感染㊁血液感染㊁局灶性感染和呼吸道感染㊂对细菌㊁真菌等不明病原体感染进行诊断时,mNGS可进行DNA二代测序和RNA检测㊂本研究mNGS对指导选择更高效的抗生素,降低耐药菌的产生具有重要意义㊂mNGS报告结果解读原则[15]:剔除假阳性病原体信息,将样本中含有病原体核酸信息真实呈现给临床;报告病原体信息准确到种信息,同时应包含相应的属信息;将高度致病可能性㊁呼吸道㊁皮肤㊁肠道等常见及低致病性病原体单独呈现;对出现的所有病原体引用权威文献注释㊂综上所述,脓毒症患者采用mNGS法能够进一步缩短病原体检测时间,提高病原体识别率和准确率,对选择更恰当的抗生素治疗具有十分重要的临床意义㊂[参考文献][1]贺小丽,李德渊,乔莉娜,等.脓毒症流行病学及预后的研究进展[J].中华危重病急救医学,2018,30(5):486-489. [2]CHIU C Y,MILLER S A.Clinical metagenomics[J].Nat Rev Genet,2019,20(6):341-355.[3]SINGER M,DEUTSCHMAN C S,SEYMOUR C W,et al.The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3)[J].JAMA,2016,315(8):801-810.[4]黄勋,吴安华.脓毒症诊断标准变迁及热点问题探讨[J].中国感染控制杂志,2019,18(6):461-464.[5]MILLER S,NACCACHE S N,ERIK S,et boratory validation of a clinical metagenomic sequencing assay for pathogen detection in cerebrospinal fluid[J].Genome Res,2019,29(5):831-842.[6]WILSON M R,SAMPLE H A,ZORN K C,et al.Clinical met-agenomic sequencing for diagnosis of meningitis and encephalitis [J].N Engl J Med,2019,380(24):2327-2340.[7]李冰,缪青,金文婷,等.宏基因二代测序技术对厌氧菌感染精准化诊断的临床价值[J].中华医院感染学杂志,2019,29 (13):1927-1930,1953.[8]SIMNER P J,MILLER S,CARROLL K C.Understanding the promises and hurdles of metagenomic next-generation sequencing as a diagnostic tool for infectious diseases[J].Clin Infect Dis,2018, 66(5):778-788.[9]BROWN J R,BHARUCHA T,BREUER J.Encephalitis diagnosis using metagenomics:application of next generation sequencing for undiagnosed cases[J].J Infect,2018,76(3):225-240. 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中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
脓毒症的诊治及护理
腹部超声：检 查腹腔内器官 和腹膜后情况
2020
血管造影：检 查血管内血栓
形成情况
2022
01
02
03
04
05
胸部X光片： 观察肺部感染
情况
2019
头部CT：检 查脑部感染情况 Nhomakorabea2021
核磁共振：检 查全身软组织
感染情况
脓毒症的治疗
抗感染治疗
抗生素的选择：根 1 据病原菌和药敏试 验结果选择合适的 抗生素
06
皮肤黏膜：皮 肤黏膜出现瘀 点、瘀斑，可 能伴有出血点
实验室检查
血常规：白细 胞计数、中性 粒细胞比例、 血小板计数等
生化指标：乳 酸、电解质、 肝肾功能等
感染指标：C 反应蛋白、降 钙素原等
病原学检查： 细菌培养、病 毒检测等
影像学检查： X光、CT等
其他检查：心 电图、超声等
影像学检查
2018
抗生素的使用原则： 2 早期、足量、联合 用药
抗生素的给药途径： 3 静脉给药为主，必 要时可考虑口服或 局部用药
抗生素的疗程：根 4 据病情和病原菌控 制情况决定，一般 不少于2周
抗感染治疗的监测： 5 定期监测血常规、 CRP、PCT等指标， 评估治疗效果
器官功能支持
呼吸支持：机 械通气、氧疗 等
01
循环支持：液 体复苏、血管 活性药物等
02
肾脏支持：肾 脏替代治疗、 利尿剂等
03
04
胃肠道支持： 肠内营养、胃 肠外营养等
05
肝脏支持：护 肝药物、人工 肝等
营养支持
01
营养评估：评估患者营养状况， 确定营养支持方案
03
肠内营养：通过鼻胃管、鼻空肠 管等方式，提供营养丰富的流质 食物
严重脓毒症抗生素应用策略
内容提要
SEPSIS概念 合理使用抗生素的概念 SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 7
合理用药的概念
WHO, 1985
Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet
SEPSIS
• SEPSIS（脓毒症）一词源于希腊文， 意“腐烂、腐败”（Decay） • Sepsis国内原翻译为 “败血症” • 1991年ACCP/SCCM新定义： Sepsis是感染引起的系统性炎症 反应综合征(SIRS)
20090422 CJ 3
Sepsis相关概念
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following:
their own individual requirements, for an
adequate period of time, and at the
lowest cost to them and their community.
20090422 CJ 8
合理使用抗菌药物的定义
戴自英《实用抗菌药物学》
静脉
27
管
光
滑 带 色 肠 色 球 酶 固 沟 肠 阴 杆 性 菌 菌 葡 萄 球 葡 萄 球 菌 球 菌 念 珠 菌 念 珠 菌
念
珠
菌
中山一院SICU主要病原菌
热 白 粪 金 屎 凝 阴 鲍 嗜 肺 大 铜 肠 黄 菌
重症医学解密之脓毒症来时莫要慌
重症医学解密之脓毒症来时莫要慌脓毒症是一种比较复杂的重症疾病，就像一个杀手一般，侵入到我们日常的生活中，给我们的身体带来严重的影响。
但是脓毒症来时也不要慌张，我们要做好对其迎战的准备，要相信一定能抵挡住它的明枪暗箭，有获得战斗胜利的信心。
脓毒症及其危害脓毒症是由于身体受到感染从而使机体的免疫系统发生异常，反应失调，进而造成全身都有炎症反应的一种比较危险的重症疾病。
脓毒症能使患者身体的多个器官如心脏、肝脏、肺部等发生功能性障碍，进而危及患者的生命安全。
脓毒症是因为患者受到了严重的感染，其中肺部受到感染是其最为主要的原因，此外泌尿系统感染、腹腔感染等也都有可能引发脓毒症。
还有的患者是体内有易患此病的基因，也非常容易感染脓毒症。
根据脓毒症是否引发了并发症，可以把脓毒症分为一般性的脓毒症、严重的脓毒症和脓毒性休克等几类，其中严重脓毒症是指脓毒症合并有急性的器官功能性障碍及低血压等情况，脓毒性休克是指在严重感染基础上的低血压持续存在，经充分的液体复苏无法纠正。
急性全身感染诱导的低血压定义为 SBP< 90 mmHg或 MAP<70 mmhg，或 SBP 下降超过 40 mmHg，或下降超过年龄校正后正常值的2 个标准差以上，除外其他导致低血压的原因。
脓毒症的预后比较差，死亡率非常高，患者在治愈后复发的风险也比较高。
因此，越早识别其发出的信号并进行相应的干预，其治疗的效果也就越好，能最大程度地改善预后，挽救生命。
脓毒症的症状及治疗脓毒症患者由于个体的身体状况不同，症状也各有不同，一般常见的症状主要表现为：患者体温有发热或者过低的表现，比如有的患者体温高于38.5 ℃，而有的患者体温则低于36 ℃；患者的心跳过快，每分钟心率高于90次；患者呼吸比较急促，每分钟的呼吸频率大于20次；有的还有头晕、腹泻、寒颤、皮疹、腹痛、肌肉酸痛、意识模糊、排尿减少、血压较低等表现。
当患者出现了脓毒症的相关症状时，不能把这些症状当作普通的感冒私自用药或者使用大量的退烧药来进行治疗，也不能以无所谓的态度一拖再拖，这样做会影响到患者的病情，应该立刻到医院找医生进行对症治疗。
脓毒症-预防管理
脓毒症 预防管理介绍如下：
脓毒症是一种危及生命的严重感染病，以下是脓毒症预防管理的几个方面：
1.加强医院感染控制：医院是脓毒症最容易发生的地方，因此加强医院感染控制措施
非常重要，包括手卫生、消毒、隔离和清洁等方面。
2.提高患者免疫力：患者的免疫力对于预防脓毒症非常重要，包括饮食营养、合理用
药、适当锻炼等方面。
3.预防外伤和感染：外伤和感染是导致脓毒症的常见原因之一，因此要加强预防，包
括加强安全教育、避免接触感染源等方面。
4.提高公众健康意识：公众的健康意识对于预防脓毒症也非常重要，包括个人卫生、
生活环境卫生等方面。
5.合理使用抗生素：抗生素是治疗脓毒症的关键药物，但不当使用抗生素会导致细菌
耐药性，因此要合理使用抗生素，根据细菌药敏试验结果选用适当的抗生素。
治疗细菌性脓毒症的β内酰胺类抗生素
治疗细菌性脓毒症的β-内酰胺类抗生素β-内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南）是住院脓毒症患者最常应用的处方药之一。
这类抗生素抗生素能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。
革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β‐内酰胺酶。
β‐内酰胺类抗生素是临床治疗产β‐内酰胺酶细菌感染的重要选择。
β‐内酰胺酶的产生在大多数住院患者中，β‐内酰胺酶的产生谱从诱导最小耐药性到中度耐药不等。
在某些情况下，肠杆菌科细菌，如肺炎克雷伯和大肠埃希菌会产生超广谱β‐内酰胺酶（ESLBLs），一般需要碳青霉烯类药物治疗。
在极少数情况下也可能产生碳青霉烯酶（如，肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶[KPC]或新德里金属β‐内酰胺酶[NDM]）,对碳青霉烯类药物耐药。
产碳青霉烯酶菌需要应用头孢地尔或联合β内酰胺酶抑制剂（如美罗培南/法硼巴坦）治疗。
头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌的主要药物，可用于产ESBLs肠杆菌科细菌所致的轻中度感染［包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎（HAP）等］的治疗。
头孢菌素头孢菌素根据其抗菌活性谱分为五代，较新的含铁头孢菌素（头孢地尔）归为其他头孢菌素类。
第一代头孢菌素（头孢唑林、头孢氨苄）通常用于治疗蜂窝织炎、尿路感染（UTI）以及甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌（MSSA）；第二代头孢菌素（头孢西丁、头孢克洛）能覆盖厌氧菌，可用于治疗盆腔炎症性疾病（PID）；第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）对于葡萄球菌的活性低于第一代头孢菌素，但对于肺炎球菌感染的活性较高。
临床应避免使用第三代头孢菌素治疗产头孢菌素酶（AmpC酶）类细菌感染，因为在治疗中会迅速产生耐药性。
第四代头孢菌素（头孢吡肟）对于产AmpC酶β‐内酰胺酶的革兰氏阴性菌具有更强的活性。
重症感染的抗生素应用
MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%） MRCNS的耐药率＞MSCNS MRCNS的耐药率＜ MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株
2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株) 的耐药率（%） 屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药
阴性预测值高：阴性排出曲霉感染价值高 Singh N，Paterson DL.. Clin Microbiol Rev.2005．18：44-69．
GM试验
经验性治疗重症感染的药物选择
选择重症感染经验性治疗药物的四大因素
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
≥2项：加入抗MRSA经验性治疗
责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱 微生物检测真阴性 停药 治疗反应很好 短程治疗 其他参考指标
CPIS
PCT
经验性治疗如何转为目标治疗?
STEP1
STEP2
STEP3
SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现
肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标
Pferffer CD,et al. Clin Infect Dis. 2006 May 15;42(10):1417-27 Pazos C, Pontón J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-305．
脓毒症患者的护理要点
脓毒症患者的护理要点护理人员对患者正确的处置和严密监护，可以有效提高救治成功率。
1、立即开放静脉通路护理人员应及时开放至少两条大静脉通路，必要时配合医生建立中心静脉通道，及时准备中心静脉穿刺所需的无菌用品，同时开通动脉血压监测。
2、检测乳酸水平一旦发现或怀疑脓毒症，应立即进行乳酸水平检测，初始乳酸＞2mmol/1.需要再次测量。
血清乳酸对脓毒症虽然没有特异性，但作为细胞功能障碍的指标具有诊断价值。
有报道提示在感染性休克和低血压时乳酸水平可正常。
乳酸可以在正常的组织内产生，脓毒症中的高乳酸血症可能不是组织灌注不足的具体衡量指标。
3、留取血培养标本在疾病的早期阶段，脓毒症的诊断往往比较困难。
快速、准确的血培养检测结果对临床治疗和患者预后至关重要。
对疑似脓毒症患者，应该在使用抗生素之前留取两套血培养,包括两套厌氧和两套需氧培养。
给予抗生素前进行血培养的重要性。
为保证血培养的准确率，应采用专用的真空血培养瓶，标本留取后及时送检。
4、抗感染治疗的护理对于出现脓毒症的患者，尽早开始使用一种或多种广谱抗生素。
一旦病原菌的药敏试验结果确立。
使脓毒症抗感染治疗更加规范。
5、液体复苏及容量反应性监测虽然大多数临床医生都认可脓毒症早期输液很重要，目前监测患者的液体反应性的常用指标:①静态测量指标包括生命体征、皮肤黏膜的肿胀或干燥程度、颈静脉压、中心静脉压和肺毛细血管楔形压等。
②动态测量指标包括脉压变异率、每搏心输出量变异度以及被动抬腿试验。
6、血管活性药物的应用指南推荐在液体复苏期间或之后，如果出现持续低血压时要使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，研究表明，早期使用去甲肾上腺素可更早逆转血流动力学异常，心律失常和心源性肺水肿的发生率更低。
护理人员应遵医嘱使用血管活性药物，维持平均动脉压N65mmHgo此外，要监测患者心率及心律，以帮助医生判断是否需要使用多巴胺等作为血管升压药。
当脓毒症患者心脏充盈压升高、心排血量降低，或已达到正常的血容量和平均动脉压仍有灌注不足征象时，在已使用血管升压药的情况下可以加用多巴酚丁胺。
脓毒症1小时bundle质量控制
脓毒症1小时bundle质量控制脓毒症是外科领域中一种严重的病症，其特点是病情复杂、进展迅速，对患者的生命安全构成严重威胁。
为了提高脓毒症的救治成功率，减少并发症的发生，近年来，脓毒症1小时bundle质量控制的概念被提出并广泛应用于临床实践中。
本文将就脓毒症1小时bundle质量控制的概念、实施方法及临床效果进行综述。
一、脓毒症1小时bundle质量控制的概念脓毒症1小时bundle质量控制是指对确诊为脓毒症的患者，在发病1小时内采取一系列规范化的治疗措施，包括早期目标导向治疗（EGDT）、抗生素治疗、液体复苏等，以尽快稳定患者的生命体征，减少并发症的发生，提高患者的救治成功率。
二、脓毒症1小时bundle质量控制的实施方法1、早期目标导向治疗（EGDT）EGDT是脓毒症1小时bundle质量控制的核心内容之一。
其目的是在发病早期通过一系列治疗措施，尽快稳定患者的生命体征，减轻器官损伤，提高救治成功率。
具体实施方法包括：（1）快速评估病情：对确诊为脓毒症的患者进行快速评估，了解患者的生命体征、循环系统、呼吸系统、神经系统等方面的情况。
（2）制定治疗计划：根据患者的病情评估结果，制定个性化的治疗计划，包括抗生素治疗、液体复苏、机械通气等。
（3）密切监测病情：在患者接受治疗的过程中，密切监测患者的生命体征变化，及时调整治疗方案。
2、抗生素治疗抗生素治疗是脓毒症1小时bundle质量控制的重要环节之一。
其目的是尽快控制感染，减少细菌耐药性的发生。
具体实施方法包括：（1）早期使用抗生素：确诊为脓毒症后，应尽早使用抗生素，以控制感染。
（2）选择敏感抗生素：根据药敏试验结果，选择敏感抗生素进行治疗。
（3）调整抗生素使用方案：在患者接受治疗的过程中，密切监测感染指标的变化，及时调整抗生素使用方案。
3、液体复苏液体复苏是脓毒症1小时bundle质量控制的重要措施之一。
其目的是通过补充血容量，维持正常的血液循环，保证重要脏器的血液供应。
脓毒症总结
脓毒症总结引言脓毒症是一种严重的感染性疾病，通常由细菌、真菌或病毒引起。
脓毒症在临床上表现为全身炎症反应综合征（SIRS）并伴有器官功能衰竭。
本文将对脓毒症的定义、病因、病理生理、临床特征和治疗进行综述。
定义脓毒症是一种严重的感染性疾病，其特征是全身炎症反应综合征（SIRS）的存在，并伴随着器官功能衰竭。
脓毒症通常是由细菌感染引起的，但也可以由真菌和病毒引起。
病因脓毒症通常是由感染引起的，感染的来源可以是各种细菌、真菌或病毒。
常见的感染部位包括肺部感染、腹腔感染、泌尿系统感染等。
感染进一步导致全身炎症反应，使得机体免疫系统过度激活，释放大量细胞因子，导致毛细血管通透性增加，促进血液凝块形成，最终导致器官功能衰竭。
病理生理脓毒症的病理生理过程包括感染、全身炎症反应、细胞因子释放和器官功能衰竭。
感染是脓毒症发生的起始点，感染导致免疫系统激活，并释放多种细胞因子。
这些细胞因子包括肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等，它们进一步导致毛细血管通透性增加，促进血液凝块的形成。
血液凝块阻塞了血管，导致器官缺血，最终导致器官功能衰竭。
临床特征脓毒症的临床特征包括发热、心率增快、低血压、呼吸急促、意识改变等。
这些症状是由全身炎症反应引起的，通常在感染后的数小时内出现。
此外，脓毒症还常常伴随着器官功能衰竭的表现，如肾功能衰竭、呼吸衰竭和心脏功能衰竭等。
治疗脓毒症的治疗应包括控制感染源、纠正全身炎症反应和支持器官功能。
早期抗生素的应用是控制感染的关键，对于明确感染源的患者应选择敏感的抗生素。
积极控制炎症反应，可通过应用抗炎药物来减轻症状。
支持器官功能是脓毒症治疗的重要环节，包括补液、维持血压、纠正电解质紊乱等。
结论脓毒症是一种严重的感染性疾病，具有高发病率和死亡率。
早期的诊断和治疗对于患者的预后至关重要。
本文对脓毒症的定义、病因、病理生理、临床特征和治疗进行了综述，希望对脓毒症的认识和治疗有所帮助。
注意：此文档仅供参考，具体治疗方案请咨询专业医生。
严重脓毒症和脓毒性休克的临床特点与急诊治疗预后研究
严重脓毒症和脓毒性休克的临床特点与急诊治疗预后研究严重脓毒症和脓毒性休克是临床上常见的危重疾病，其发病率逐年增加，治疗难度大，病死率高。
对于这两种疾病，正确的急诊治疗和预后评估至关重要。
本文将就严重脓毒症和脓毒性休克的临床特点、急诊治疗及预后研究做一综述。
1. 临床表现严重脓毒症和脓毒性休克起病急骤，常常表现为高热或低体温，心率增快，血压下降，皮肤苍白或其它病理性皮肤改变，中枢神经系统症状明显，如头痛、意识障碍等。
还可出现呼吸困难、胃肠道症状等。
在严重脓毒症和脓毒性休克的早期，病情表现并不典型，易被忽视或诊断错误，导致延误治疗。
2. 实验室检查实验室检查是严重脓毒症和脓毒性休克诊断的重要依据。
病人血象常呈白细胞增多或减少，分类移位，中性粒细胞毒颗粒减少或缺失。
C反应蛋白、降钙素原和降钙素原前体等炎症标志物明显升高。
还可出现凝血功能障碍，D-二聚体升高，血浆凝血酶原时间延长等。
3. 病原学检查病原学检查对于明确病原体及药敏信息十分重要。
血培养是首选检查方法，也可行痰培养、尿培养等。
4. 影像学检查有些病人发病部位不明确，需要行X线、CT、MRI等影像学检查，以明确病变部位和范围。
二、急诊治疗1. 早期液体复苏早期的快速有效的血管外液体复苏对于严重脓毒症和脓毒性休克患者的存活十分重要。
通常使用晶体液进行复苏，必要时可使用胶体液。
液体治疗是维持患者循环稳定的基础。
2. 抗生素治疗严重脓毒症和脓毒性休克的患者应尽早使用广谱抗生素，根据病原学检查结果及时调整抗生素种类和用药剂量。
3. 循环支持包括血管活性药物、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、去甲肾上腺素受体阻滞剂等。
4. 抗凝治疗部分患者因凝血功能异常，需要使用抗凝药物。
三、预后研究严重脓毒症和脓毒性休克的预后受到多种因素的影响，包括病情严重程度、年龄、基础疾病等。
近年来，一些研究对于严重脓毒症和脓毒性休克的预后评估进行了探讨，提供了一些有益的信息。
1. 临床评估临床评分系统是对患者病情严重度进行评估的一种方法，目前广泛应用的有APACHE Ⅱ、SOFA等评分系统。
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PICU
刘春峰
1
主要内容
脓毒症的认识-重症感染的认识
正常机体对感染的反应是一个复杂的过程：目的是控制病原入侵并使感染 控制在局部，同时启动损伤组织的修复。机体的反应总的应该是有利的， 在抵御微生物入侵及启动修复中发挥重要作用。当然，反应过度、反应不 足对机体都有害。同样在这个过程中也可能会造成机体不同程度的损害， 所谓“杀敌1000，自损500”
脓毒症进程中的2个方面-炎是感染基础上符合SIRS标准2条 以上，仅聚焦在过度炎症反应上。然而，SIRS作 为脓毒症病理学的标志符遇到了挑战。目前认识 到脓毒症不仅有促炎反应，还有抗炎反应的早期 激活，与此同时伴有非免疫通路的显著变化，如 心血管、神经、自主神经、生物能、体液、代谢 及凝血系统，所有这些系统变化都是脓毒症的标 志
脓毒症新的定义及诊断标准
脓毒症的新定义 脓毒症定义为针对感染的失调的宿主 反应引起的危及生命的器官功能障碍
这个新定义强调感染引发的非稳态宿主反应的重要性 ，这种反应超出直接感染本身的可能致死性，也强调 了及时诊断的必要性
脓毒症：感染+SOFA≥2
脓毒性休克的定义及诊断标准
脓毒性休克定义 脓毒性休克定义为脓毒症的一种形式，其明显的循环和 细胞代谢异常显著增加病死率。2001年专家共识将脓毒性休克定义为“急 性循环功能衰竭状态”。本次共识从更广阔的视角鉴别脓毒性休克与单 纯的心血管功能障碍，并认识到细胞异常的重要性。专家组成员一致认 为，与单纯的脓毒症相比，脓毒性休克病情更为严重，死亡风险更高。
Antiinflammatory SIRS (endogenous)
RECOVERY
Organ Injury
Time
van der Poll T, van Deventer SJH. Infect Dis Clin N Am
感染引起的损害包括：
细菌、毒素、代谢产物的直接损害 炎症反应损害（多系统多通路多层 面） 超敏反应
多脏器衰竭 死亡
过去的定义：脓毒症是机体针对病原微生物入侵的全 身性炎症反应
但按该学说采取的治疗措施并未给脓毒症治疗预后带 来根本性变化，目前为止做了79项大的临床研究，其 中72项为阴性结果，6项甚至得出有害的结论，仅一项 活化蛋白C的试验最初证实有效，但后来又被否定， 说明脓毒症的病理生理远比想象的复杂
脓毒症的2个要素
经典：病原微生物主导
病原微生物载量及毒力负荷与机体反应强度及细胞组织损害功能障碍成比例 不能仅强调机体的反应而忽略病原的作用，病原的载量及毒力在一定程度上决 定了预后，国际上关于重症脓毒症治疗指南很多内容不断在修订，但唯一不变 的是以病原微生物清除为目标的治疗，包括抗生素使用和病灶清除，对降低病
？？？ 决定预后的因素：
病原的毒力和载量 机体的免疫状态和反应性 治疗干预的合理性
脓毒症定义诊断问题
原有脓毒症定义及诊断标准不能将普通感染与重症感染区别开 目前使用的符合SIRS 两条以上脓毒症诊断标准对临床帮助不大 白细胞、体温及心率的变化提示存在炎症及面临感染或其他损害威胁时
的机体反应。SIRS标准不能完全反应失调的危及生命的宿主反应。许多 住院病人符合SIRS标准，包括那些没有感染或不良预后的病人（区分效 力差），更不适合门急诊病人
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
病死率居高不下与其病理生理、发病机制并未完全阐明有直接关系
脓毒症病理生理
感染
病原微生物及产物、机体的有害物质 (PAMPs，DAMPs)
机体细胞反应
植物神经 血小板激活 凝血系统激活
氧化酶
激肽 补体
细胞因子 TNF, IL-1, IL-6
凝血病/DIC 血管/器官损害
免疫麻痹 （CARS)
继发感染、死亡
澳大利亚及新西兰的调查表明，1/8的入住ICU的重症感染伴有器官衰竭 的病人，却达不到SIRS 2条以上标准（同时效度差），尽管这些病人住院 时间明显延长并有一定病死率。
6122符合SIRS, 81.6%急诊处 理，不需静脉输液，72 h内 无再就诊，24h内住ICU仅23 例，126（2.06%）住ICU, SIRS指标与30天病死率无关， 预测需要重症监护的敏感性 很低23.2%，其中体温和矫 正心率关系更大。
确定脓毒性休克的标准 通过Delphi共识过程及实际病人的测试，最终确 定了3个变量：低血压、血乳酸升高及持续血管升压药。低血压及高乳酸 合起来应用更能反应细胞损害及心血管功能障碍，被大多数专家接受（ 72.2%）
附：新的名词和定义
脓毒症是感染引起的失调的宿主反应导致危及生命的器官功能障碍 器官功能障碍可由感染引起的SOFA评分急性改变≥2分来确定，在不知是否有感染
109663病人感染并有器官功能衰竭（重症脓毒症）， 87.9%符合SIRS 2 条以上，12.1%不符合
新的定义更新
欧洲危重病学会2014年1月起发起了19个相关组织的特别专 家组。这个小组从2014年1月到2015年1月召开4次面对面的会 议，并通过邮件联系及投票方式讨论并对相关问题作出决 议，基于对脓毒症病理学的进一步加深认识及临床大数据 分析，提出了脓毒症及脓毒性休克新的定义及诊断标准， 结果发表于2016年JAMA杂志上
死率病起原到关微键生作物用的载量和毒力越大，炎症反应和组织损伤越重
脓毒症的认识-病原作用
不同病原的病死率
表皮葡萄球菌
15%
金黄色葡萄球菌
20-30%
肠球菌
30%
念珠菌
40%
绿脓杆菌
50-70%
鲍曼不动杆菌
50-70%
脓毒症病理学的进展
脓毒症是宿主对感染原的复杂反应，这种反应可能 被许多内源性因素显著放大，在很多情况下所谓脓 毒症或重症感染的器官损伤是单用病原导致的直接 破坏不能解释的，内源性反应导致的损伤可能远大 于感染直接的损害