脓毒症与抗生素应用

Antiinflammatory SIRS (endogenous)
RECOVERY
Orgaຫໍສະໝຸດ Baidu Injury
Time
van der Poll T, van Deventer SJH. Infect Dis Clin N Am
感染引起的损害包括：
细菌、毒素、代谢产物的直接损害 炎症反应损害（多系统多通路多层 面） 超敏反应
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
死率病起原到关微键生作物用的载量和毒力越大，炎症反应和组织损伤越重
脓毒症的认识-病原作用
不同病原的病死率
表皮葡萄球菌
15%
金黄色葡萄球菌
20-30%
肠球菌
30%
念珠菌
40%
绿脓杆菌
50-70%
鲍曼不动杆菌
50-70%
脓毒症病理学的进展
脓毒症是宿主对感染原的复杂反应，这种反应可能 被许多内源性因素显著放大，在很多情况下所谓脓 毒症或重症感染的器官损伤是单用病原导致的直接 破坏不能解释的，内源性反应导致的损伤可能远大 于感染直接的损害
脓毒症与抗生素应用
PICU
刘春峰
1
主要内容
脓毒症的认识-重症感染的认识
正常机体对感染的反应是一个复杂的过程：目的是控制病原入侵并使感染 控制在局部，同时启动损伤组织的修复。机体的反应总的应该是有利的， 在抵御微生物入侵及启动修复中发挥重要作用。当然，反应过度、反应不 足对机体都有害。同样在这个过程中也可能会造成机体不同程度的损害， 所谓“杀敌1000，自损500”
？？？ 决定预后的因素：
病原的毒力和载量 机体的免疫状态和反应性 治疗干预的合理性
脓毒症定义诊断问题
原有脓毒症定义及诊断标准不能将普通感染与重症感染区别开 目前使用的符合SIRS 两条以上脓毒症诊断标准对临床帮助不大 白细胞、体温及心率的变化提示存在炎症及面临感染或其他损害威胁时
的机体反应。SIRS标准不能完全反应失调的危及生命的宿主反应。许多 住院病人符合SIRS标准，包括那些没有感染或不良预后的病人（区分效 力差），更不适合门急诊病人
脓毒症新的定义及诊断标准
脓毒症的新定义 脓毒症定义为针对感染的失调的宿主 反应引起的危及生命的器官功能障碍
这个新定义强调感染引发的非稳态宿主反应的重要性 ，这种反应超出直接感染本身的可能致死性，也强调 了及时诊断的必要性
脓毒症：感染+SOFA≥2
脓毒性休克的定义及诊断标准
脓毒性休克定义 脓毒性休克定义为脓毒症的一种形式，其明显的循环和 细胞代谢异常显著增加病死率。2001年专家共识将脓毒性休克定义为“急 性循环功能衰竭状态”。本次共识从更广阔的视角鉴别脓毒性休克与单 纯的心血管功能障碍，并认识到细胞异常的重要性。专家组成员一致认 为，与单纯的脓毒症相比，脓毒性休克病情更为严重，死亡风险更高。
确定脓毒性休克的标准 通过Delphi共识过程及实际病人的测试，最终确 定了3个变量：低血压、血乳酸升高及持续血管升压药。低血压及高乳酸 合起来应用更能反应细胞损害及心血管功能障碍，被大多数专家接受（ 72.2%）
附：新的名词和定义
脓毒症是感染引起的失调的宿主反应导致危及生命的器官功能障碍 器官功能障碍可由感染引起的SOFA评分急性改变≥2分来确定，在不知是否有感染
脓毒症进程中的2个方面-炎症和抗炎
CARS
原来脓毒症的诊断是感染基础上符合SIRS标准2条 以上，仅聚焦在过度炎症反应上。然而，SIRS作 为脓毒症病理学的标志符遇到了挑战。目前认识 到脓毒症不仅有促炎反应，还有抗炎反应的早期 激活，与此同时伴有非免疫通路的显著变化，如 心血管、神经、自主神经、生物能、体液、代谢 及凝血系统，所有这些系统变化都是脓毒症的标 志
脓毒症的2个要素
经典：病原微生物主导
病原微生物载量及毒力负荷与机体反应强度及细胞组织损害功能障碍成比例 不能仅强调机体的反应而忽略病原的作用，病原的载量及毒力在一定程度上决 定了预后，国际上关于重症脓毒症治疗指南很多内容不断在修订，但唯一不变 的是以病原微生物清除为目标的治疗，包括抗生素使用和病灶清除，对降低病
多脏器衰竭 死亡
过去的定义：脓毒症是机体针对病原微生物入侵的全 身性炎症反应
但按该学说采取的治疗措施并未给脓毒症治疗预后带 来根本性变化，目前为止做了79项大的临床研究，其 中72项为阴性结果，6项甚至得出有害的结论，仅一项 活化蛋白C的试验最初证实有效，但后来又被否定， 说明脓毒症的病理生理远比想象的复杂
病死率居高不下与其病理生理、发病机制并未完全阐明有直接关系
脓毒症病理生理
感染
病原微生物及产物、机体的有害物质 (PAMPs，DAMPs)
机体细胞反应
植物神经 血小板激活 凝血系统激活
氧化酶
激肽 补体
细胞因子 TNF, IL-1, IL-6
凝血病/DIC 血管/器官损害
免疫麻痹 （CARS)
继发感染、死亡
澳大利亚及新西兰的调查表明，1/8的入住ICU的重症感染伴有器官衰竭 的病人，却达不到SIRS 2条以上标准（同时效度差），尽管这些病人住院 时间明显延长并有一定病死率。
6122符合SIRS, 81.6%急诊处 理，不需静脉输液，72 h内 无再就诊，24h内住ICU仅23 例，126（2.06%）住ICU, SIRS指标与30天病死率无关， 预测需要重症监护的敏感性 很低23.2%，其中体温和矫 正心率关系更大。
109663病人感染并有器官功能衰竭（重症脓毒症）， 87.9%符合SIRS 2 条以上，12.1%不符合
新的定义更新
欧洲危重病学会2014年1月起发起了19个相关组织的特别专 家组。这个小组从2014年1月到2015年1月召开4次面对面的会 议，并通过邮件联系及投票方式讨论并对相关问题作出决 议，基于对脓毒症病理学的进一步加深认识及临床大数据 分析，提出了脓毒症及脓毒性休克新的定义及诊断标准， 结果发表于2016年JAMA杂志上