严重脓毒症抗生素应用策略
脓毒症的治疗
脓毒症治疗
• 明确病原学及感染部位
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养 ！即经皮穿刺及经留臵超过48小时的血 管内臵管处的血液标本，同时应尽可能 在使用抗生素之前留取其他培养标本,包 括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物 或可能为感染源的其他体液(1C)。 2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 （1C) {E}
细菌产-内酰胺酶(80%)
超广谱-内酰胺酶(ESBL)
产ESBL细菌分布情况
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
克雷伯菌属 大肠埃希菌 其它
42.86% 32.14% 25%
产ESBL菌对8种抗生素的敏感性
S％
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
脓毒症治疗
• 初期复苏
复苏的最初6小时目标(EDGT) a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% （1C）
脓毒症治疗
e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能 达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么 输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注 多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min） 以达此目标（2C）
Jeff Lipman
早期—抗感染治疗的关键①
恰当抗生素治疗开始时间与死亡率
死 亡 率
小时
> 24h后才开始恰当治疗的患者死亡率最高
Marin H. Kollef， Lee E. Morrow， Michael S. Niederman， et al. Chest 2006;129;1210-1218
重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗
大环内酯类 氮杂内酯类 克林霉素 四环素类 糖肽类 噁唑烷酮类
PK/PD参数：与 AUC/MIC比值相关
精C选rpapitg, 4th ISAAR, Seoul 2003
9
抗生素的分类及药效动力学（PD）指标
Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51
140 ml/min/1.73 m2
140 ml/min/1.73 m2
精选ppt
27
61例延长滴注美平和哌拉西林/他唑巴坦的病人，28/61(48%)的病人没有达到 PK/PD的目标值 (100 % fT>MIC),28例中80%的病人测定的肌酐清除率 > 130 mL/min.多元回归分析证实高的肌酐清除率是不能够达到PK/PD目标值的独立预计 值。7/19病人(37 %)显示肌酐清除率> 130 ml/min 不能达到PK/PD目标值的 50 %
精选ppt
20
20
对抗生素PK/PD的影响因素
一、抗生素的分布容积改变：Vd增加，重要靶器官和末梢靶组 织出现抗生素的亚治疗浓度：
1、液体溢出：水肿、脓毒症、创伤、低白蛋白血症、输入液 体过量、肾和心功能衰竭
2、液体丧失：外科引流和烧伤 3、局部液体过量：胸腔积液和腹水 4、低白蛋白血症：40-50%的重症患者血白蛋白低于25g/L。
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220
Tulien Textoris,et al.Eui J Anaes精th选epspitol 2011;28:318-324
21
SIRS 对抗生素分布容积的影响
重症患者抗菌药物的合理应用
药物因素
主要经肾脏消除的药物（肾脏清除率＞30%） CRRT时需要调整剂量
常用药物分子量多在500-1500Da之间，分子 量＞500Da的药物不能透过低通量血透
血液滤过，高通量血透决定药物清除的关键 因素不在于分子量，而是蛋白结合率
药物的游离比例与滤过系数的关系
患者因素
感染的严重程度 血浆蛋白水平
清除率会比实际高
能受损情况调整剂 后性，可能低估肾功能
• 可用尿量来评估肾功 量，还应评估是否 • 重新调整抗菌药物剂量
能，并调整剂量
有残寸肾功能
• 重症患者由于血流动力学改变（如肾血流灌注减少）会明显改变患者肾功能 • 常用来评估肾功能的公式，如GFR、C-G公式等均是以稳定的血清肌酐为前提，如
果应用来自CKD患者的数据，会导致剂量不足
4、CRRT抗菌药物调整策略
需要调整剂量的抗菌药物分类
：氟氯西林、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦、舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、 阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、粘菌素、万古霉素、替考拉宁、达托霉素、SMX/TMP、氟康唑、阿昔洛 韦，更昔洛韦，奥司他韦，帕拉米韦等。
：头孢曲松、莫西沙星、克林霉素、阿奇霉素、替加环素、多粘菌素B、利奈唑胺、伏立康唑、泊 沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B
大分子量药物清除增加
血液净化治疗中的个体化给药
因素
事项
意见
RRT处方 合并症 所用滤器 维持剂量时间
MODS
RRT疗程
RRT所应用的方法 残余肾功能 PK的变化，毒性的风险 High-flux,Low-flux及膜表 面积 透前vs透中vs透后
抗菌药物的消除
循环管路的使用时间
脓毒症1小时集束化治疗策略
预后。
五个步骤
• 2、在抗生素使用之前获取血培养标本 （ 目前已知最佳 证据）。
• 患者的标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸 道分泌物及其他体液。
• 至少包括两组血培养 （ 需氧/厌氧）。其中至少1份血培 养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培 养。
• 1小时集束化治疗（hour-1 bundle，H1B）”策略对 于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提 出了更高的要求。
• 指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1h内 必须同时完成五个步骤。
五个步骤
• 1、测量乳酸，若初始乳酸水平>2mmol/L需监测乳酸 变化（弱推荐，低等证据级别）。
THANK YOU.
五个步骤
• 3、使用广谱抗生素（强推荐，中等证据级别）。
• 对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药 物，至少两种不同类型的抗生素以覆盖最可能的细菌病 原体。
• 对于脓毒症而没有休克的患者，不建议常规使用联合方 案进行治疗。
五个步骤
• 3、使用广谱抗生素（强推荐，中等证据级别）。
• 可使用一种碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂 组合，也可使用3代或更高级别的头孢菌素。
• 联合治疗可提高重症脓毒症患者的生存率，尤其是脓毒 性休克患者的生存率。
五个步骤
• 4、对于低血压或乳酸≥ 4mmol/L 快速给予30ml/Kg 晶体液复苏（强推荐，低等证据级别）。
• 对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h 内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗菌治疗策略
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
药物的CL增加，T1/2明显减少：在器官功能未衰竭
的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，水溶性抗 生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 的分泌和排除增加，药物的T1/2明显减少；
低白蛋白血症对药物PK/PD的影响：低白蛋白血症，
与蛋白结合的药物减少，血浆中游离抗生素增加， 抗生素的分泌和排除增加
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
组织低灌注
脓毒性休克(暖休克)的第一阶段 重要器官发生低灌注：动脉血管扩张，末梢动脉的 阻力降低，心输出量正常或反射性增加，重要器官 发生低灌注（如脑或肺），而由于末梢动脉的扩张 和增加了心脏做功，末梢组织和非重要器官仍然接 受较高的血流量； 重要器官目标靶点出现抗生素的亚治疗浓度：在重 要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使 抗生素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗 浓度（例如，呼吸道感染）
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
脓毒性休克的第二阶段： 药物释放到末梢组织的量减少：心输出量减少和BP 的降低，末梢组织的血流量减少，发生低灌注；血 流量改变减少了药物释放到末梢组织的量； 末梢靶位点药物浓度降低：复苏引起的液体改变、 血管渗透性增加使毛细血管渗漏和水肿，增加了血 浆和溶质（例如，亲水性抗生素）运转到血管外细 胞外液，但由于稀释的影响，靶位点得药物浓度明 显减少； 末梢靶组织出现抗生素的亚治疗浓度：末梢组织经 常是感染的源头，低灌注导致感染部位不能够达到 有效的抗生素治疗浓度，严重影响抗感染疗效。
Septic shock 脓毒性休克
sepsis 新的诊断标准
2001 年12 月SCCM、ACCP、美国胸科学会、欧洲
危重病医学会联合制定新的诊断标准主要包括: (1) 一般指标[除1991 年的指标外增加了代谢指标(强 化胰岛素治疗) 、意识改变及液体正平衡] (2) 炎症指标(增加了C 反应蛋白和前降钙素两项) (3) 血流动力学指标(高排、低阻、氧摄取率降低) (4) 组织灌注变化(皮肤灌注改变、高乳酸血症) (5) 器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板下降 或其他凝血指标异常、高胆红素血症)
严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南解读
万方数据
哇！堡』ｂ叠盘查！塑玺ｉ旦筮盟鲞筮ｉ魍垦坐』型堕：鳖！塑：丛生！：盟垒皇
·３５ｌ·
特定药物和方案，但需注意不应给予长期镇静，因有报道长 期镇静可导致致死性酸中毒。
１４．血制品（无推荐等级）：目前还不清楚严蕈脓毒症的 危重患儿最合适的血红蛋白值。近期一项多中心临床试验 报道，输血指征分别设定在血红蛋白为７ ｍｓ／ｄｌ和９．５ ｍｇ／ｄｌ 的２组患儿预后相似。少量输血是否安全或者对脓毒症休 克早期复苏是否合适同前均小清楚。
建议对多巴胺治疗效果欠佧的休克患儿可选用肾卜腺 素或去甲肾上腺素。对于低心排量和高ｆＩ｝Ｌ管阻力的休克（液 体复苏之后仍有肢端凉、毛细血管再充盈时间延长、尿量少） 可给予多巴酚丁胺（分级：２Ｃ）。
根据临床检盎结果选择血管活性药物。如应用液体复 苏和血管收缩药后仍存在低心排量和高ＩｌｌＬ管阻力的患儿，选 择血管舒张药或许能逆转休克。即使给哥肾七腺素和血管 舒张药后血，Ｋ正常但仍有低心排量和高血管阻力时，可考虑 应用磷酸二酯酶抑制剂。对给予去甲肾上腺素后血管阻力
万方数据
·３５０·
生堡』Ｌ登盘壶兰Ｑ塑生！旦筮垒！鲞箍』豳垡！也』堡ｉｉ坐：Ｍ型！Ｑ塑：ｙ生塑：丛垒！
仍低的患儿，有报道支持ＩＩｌＬ管加，Ｋ素的应用。但迄今为止儿
的患儿中，不应使用激素。关于脓毒性休克患儿激素应用的
童脓毒症使用血管加压素的疗效仍无确切的证据。
随机、埘照研究十分必要。
５．治疗终点：建议脓毒性休克复苏的治疗终点是心率
足以及有潜在风险，在达不剑肾Ｉ：腺功能不伞最低诊断标准
（ＣＶＶＨ）可能对兀尿和少尿以及液体超负荷的儿童有效，但
０ ｒａｉｎ ５ ｇａｉｎ
识别意识和灌注异常 根据ＰＡＬＳ指南保持气道通畅，建立静脉通路
危重症抗生素使用
具体抗生素选择方案
SCAP初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：
药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原 学检查。
特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应 重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明 确病原学诊断并调整治疗方案。
孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒
B组：有铜绿 A组常见病原 巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯
假单胞菌感 体＋铜绿假单 类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假
染危险因素 胞菌
单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮
类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基
具体抗生素选择方案
具体抗生素选择方案
一．IDSA /ATS CAP指南抗生素选择方案： 二．无铜绿假单胞菌属感染危险因素：β-内酰胺类药物（包括头孢噻肟、头孢曲松、或氨苄青霉素
/舒巴坦等）+ 阿奇霉素或氟喹诺酮类（青霉素过敏者推荐使用氟喹诺酮和氨曲南。） 三．有铜绿假单胞菌属感染危险因素：1）抗假单胞菌的β-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦、头
对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可； 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易 导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染 的建议疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程建议为10～21d。
HAP的 抗菌治 疗
疗程：应个体化。其长短取决于感染的 病原体、严重程度、基础疾病及临床治 疗反应等。以下是一般的建议疗程。
治疗细菌性脓毒症的β内酰胺类抗生素
治疗细菌性脓毒症的β-内酰胺类抗生素β-内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南）是住院脓毒症患者最常应用的处方药之一。
这类抗生素抗生素能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。
革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β‐内酰胺酶。
β‐内酰胺类抗生素是临床治疗产β‐内酰胺酶细菌感染的重要选择。
β‐内酰胺酶的产生在大多数住院患者中，β‐内酰胺酶的产生谱从诱导最小耐药性到中度耐药不等。
在某些情况下，肠杆菌科细菌，如肺炎克雷伯和大肠埃希菌会产生超广谱β‐内酰胺酶（ESLBLs），一般需要碳青霉烯类药物治疗。
在极少数情况下也可能产生碳青霉烯酶（如，肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶[KPC]或新德里金属β‐内酰胺酶[NDM]）,对碳青霉烯类药物耐药。
产碳青霉烯酶菌需要应用头孢地尔或联合β内酰胺酶抑制剂（如美罗培南/法硼巴坦）治疗。
头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌的主要药物，可用于产ESBLs肠杆菌科细菌所致的轻中度感染［包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎（HAP）等］的治疗。
头孢菌素头孢菌素根据其抗菌活性谱分为五代，较新的含铁头孢菌素（头孢地尔）归为其他头孢菌素类。
第一代头孢菌素（头孢唑林、头孢氨苄）通常用于治疗蜂窝织炎、尿路感染（UTI）以及甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌（MSSA）；第二代头孢菌素（头孢西丁、头孢克洛）能覆盖厌氧菌，可用于治疗盆腔炎症性疾病（PID）；第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）对于葡萄球菌的活性低于第一代头孢菌素，但对于肺炎球菌感染的活性较高。
临床应避免使用第三代头孢菌素治疗产头孢菌素酶（AmpC酶）类细菌感染，因为在治疗中会迅速产生耐药性。
第四代头孢菌素（头孢吡肟）对于产AmpC酶β‐内酰胺酶的革兰氏阴性菌具有更强的活性。
2023脓毒症抗感染治疗5R原则
2023脓毒症抗感染治疗5R原则自2002年欧洲重症医学学会（ESICM1美国重症医学会（SCCM\国际〃脓毒症"基金会（ISF）共同发布《巴塞罗那宣言》以来，脓毒症就成为全球重症医学面临的重大的使命之一。
十余年来，在这一领域取得了一些进展，于2004年、2008年、2012年及2016年分别发布并更新了全球脓毒症治疗（survivingsepsiscampaign,SSC）指南,最新的即为于2018年5月在线发布的SSC指南2018年更新,首次提出了感染性休克复苏1小时集束化治疗的具体步骤。
这些指南不断总结全球这一领域的重要研究成果，规范了临床行为，提高了临床治疗水平，但同时脓毒症的发病率仍然呈快速上升趋势，病死率仍高达18%以上。
2017年5月世界卫生组织（WHO应第70届世界卫生大会上正式将脓毒症的预防、诊断与治疗作为WHO的重大任务之一，并呼吁各国政府为此加大投入。
在脓毒症的治疗过程中，感染的成功控制是决定预后最重要的因素之一。
只有成功地控制感染，组织灌注不足及休克才有可能得到彻底纠正，受损的器官功能才有恢复的可能。
本文结合笔者多年的临床经验，尝试提出脓毒症抗感染治疗的5R原则,即：正确的患者（RightPatients\正确的时间（RightTime\正确的目标（RightTarget\正确的抗生素（RightAntibiotics\正确的感染灶处理（RightSouceContro1I这个5R原则包含了脓毒症抗感染治疗最重要的5个核心原则，对于规范脓毒症抗感染治疗具有积极的意义。
1RightPatients:脓毒症患者的快速筛查和感染诊断的尽早确立随着Sepsis3.0概念的提出，脓毒症被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍，脓毒症休克则是指脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。
脓毒症3.0,将感染与宿主对感染的反应失调定义得更加清晰，同时也聚焦于这种失调的反应所致的器官功能障碍。
重症感染的抗生素应用
MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%） MRCNS的耐药率＞MSCNS MRCNS的耐药率＜ MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株
2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株) 的耐药率（%） 屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药
阴性预测值高：阴性排出曲霉感染价值高 Singh N，Paterson DL.. Clin Microbiol Rev.2005．18：44-69．
GM试验
经验性治疗重症感染的药物选择
选择重症感染经验性治疗药物的四大因素
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
≥2项：加入抗MRSA经验性治疗
责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱 微生物检测真阴性 停药 治疗反应很好 短程治疗 其他参考指标
CPIS
PCT
经验性治疗如何转为目标治疗?
STEP1
STEP2
STEP3
SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现
肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标
Pferffer CD,et al. Clin Infect Dis. 2006 May 15;42(10):1417-27 Pazos C, Pontón J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-305．
脓毒症治疗方法现状
脓毒症治疗方法现状败血症是一种严重的全身性感染。
因此，它与某种程度的器官功能障碍有关，需要采取紧急行动。
如果没有及时有效的干预，死亡率将超过30%～35%。
脓毒症的治疗主要包括三方面，如图1所示。
第一个要素就是感染控制，适用于所有的败血症患者。
其次，当出现相关的循环性休克时，血流动力学稳定至关重要。
最后，在现有的干预措施下，调节宿主反应也适用于感染性休克患者。
一些患者需要器官支持治疗，例如机械通气或肾脏替代治疗。
脓毒症的管理——控制感染感染是败血症的根本原因，并负责启动和永久的免疫失调。
因此，必须倾尽全力根除感染及其源头。
在所有情况下都应使用抗生素，即使感染不能被明确证明，也没有分离出特定的微生物，这可能在30%以上的败血症患者中发生。
应尽早使用抗生素，特别是当脓毒症严重时（即脓毒症休克）。
然而，没有证据支持“抗生素必须在确诊脓毒症后1小时内使用”这一观点。
重要的是，何时真正给患者使用抗生素是临床面临的问题，因为在开具处方和给药之间可能存在延迟。
只要可能，在开始使用抗生素之前，应该从血液和所有相关的、潜在的感染部位获得培养物。
最初的抗生素谱应该覆盖所有可能的病原微生物，但不能过度。
预期的病原体和可能的抗菌药物敏感性将根据感染的起源、近期抗菌药物的使用以及当地的微生物模式和抗菌药物耐药性而有所不同。
因此，在进行经验性抗生素选择时必须考虑这些方面。
有证据表明，抗菌谱过大可能会导致复发性感染耐药菌的出现，并伴有潜在的负面影响，这会导致患者预后很差。
感染源控制可能需要手术干预，包括引流或清除感染位点，或移除(潜在的)感染导管或设备。
与抗生素管理一样，这些步骤应立即执行。
脓毒症的管理——血流动力学管理在所有患者中，血流动力学管理包含液体管理，主要是在休克时使用血管活性药物。
液体输注的需要是由于脓毒症患者经常出现外部液体流失（包括排汗）以及内部液体流失（包括由于微血管通透性的改变而导致血管外通路中液体进入间质）。
多重耐药现状及重症患者抗菌治疗策略
多重耐药现状及重症患者抗菌治疗策略感染性疾病从古至今都是危害人们健康及生命安全的较严重的一类病症，而且其特点是具有一定的扩散性，而这些感染病中有些病原菌具有多重的耐药性，使得一些感染性疾病的情况发展更加严重，对现如今的医学界都是一个严峻的挑战。
随着上世纪末以来，我国对于医学各方面的研究也越来越深入及全面，同时在病原菌的多重耐药性的研究上已经逐步和世界许多国家一样，都朝着这方面在深入的探讨，这也成为全球医学界一个共同的话题，并且全球多重耐药菌的检出率都呈现出明显的上升趋势。
因此，对于病原菌的多重耐药性，实行感染预防与控制的干预措施是消除耐药菌株传播和流行的一个重要手段，做好对多重耐药的检测，以及对抗菌治疗的策略在此时显得尤为重要。
在现如今有些医院都会有一部分因感染所致的重症患者，通过临床收集的数据来看，他们的身体免疫功能都相对较为薄弱，这也是这一类感染病一直居高的一个因素，患者受到多重耐药菌感染后，治疗起来比较复杂，因为没有较为明确的用药方式，而且只有少数的药物对多重耐药菌有作用，所以治疗起来有一定的困难。
下面本文将从多重耐药感染的相关方面来分析探讨多重耐药性的病原菌目前的现状以及对重症患者的抗菌治疗策略。
1.首先我们先了解一下常见的感染性疾病患者患病类型，分别可能会出现以下几种常见类型：重症脓毒症和休克以及重症引起的各种感染，如肺炎感染、腹腔感染和尿路感染等，还有就是严重性的皮肤软组织感染等情况。
通过查阅相关的医学文献资料得知，在2006年呼吸病学相关学会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中提出了一些看法及建议，如：对于比较严重甚至可能会导致生命危险的重症型肺炎应尽早的使用抗生素进行治疗，同时第一次抗生素的治疗在条件允许的情况下，建议在诊断CAP后的4小时之内进行。
而在2012年发布的《严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南》中指出：脓毒性休克患者要在确诊后的1小时内就应该开始静脉使用抗生素。
若是细菌培养得到了一个可靠的结果以及药敏得出结论后，即治疗后的72小时内将患者病原体确诊后，要及时将窄谱抗生素换成有针对性的类型。
脓毒症脓毒性休克
患者无益，不建议使用 （1 C）
正性肌力药
当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估 液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低 心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。
如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌 收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。
在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种 血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和 心输出量。
器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、 外周循环障碍、意识状态急性改变。
脓毒症概述
脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而 严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分 别为25%-30%和40%-70% ,欧洲和美国 每年死亡分别达13.5万和21.5万例。
全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗 死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗 耗资巨大，占ICU消费的40%。
休克：1小时内 （1 D， 1 B ）
初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的
病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透 力（1 B）
抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、
防止耐药、减少毒性、节约费用（1 C）
抗生素治疗
铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D） 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽
快根据药敏选择单药治疗 （2 D）
mmol/L)。
诊断标准
• （五）组织灌注状况
脓毒症患者的液体复苏策略
脓毒症性休克液体复苏的具体方法
3、判断复苏成功的指标
1）CVP 尽管CVP测定会受到很多因素的影响，但是连续监测CVP，如果逐渐接 近目标值时往往提示容量负荷接近达标。尽管影响心率的因素很多，但是随着容 量的补充心率逐渐下降反而证实容量复苏的成功。
2）血乳酸及Scvo2 很多观察性研究证实脓毒症性休克的临床表现与平均动脉压 （MAP）≥65 mm Hg尤其与Scvo2≥70%明确相关，所以许多专家认为使用 MAP和Scvo2 来评价复苏效果。并不是所有脓毒症性休克患者均同时存在低灌 注和血乳酸升高，研究结果显示组织低灌注伴有血乳酸≧4mmol/l、单纯组织低 灌注而无乳酸增加、单纯血乳酸≧4mmol/l不伴有明显的组织低灌注的发生率分 别为16.6%, 49.5%和 5.4%；死亡率以脓毒症性休克伴有血乳酸≧4mmol/l最高 （46.1%）；也有学者使用Scvo2 联合血乳酸来评价患者的预后；评价脓毒症性 休克患者复苏效果的指标中，乳酸清除率是否优于Scvo2尚无定论，但至少血乳 酸恢复到正常范围可以视为液体复苏后组织灌注改善的指标。
脓毒症性休克相关定义
合并脏器功能不全的诊断指标
严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重脓毒症： （1）血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量< 0.5 ml/kg/hr； （2）不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2< 250； （3）血肌酐> 2.0 mg/dl(176.8µmol/l)； （4）总胆红素> 2mg/dl (34.2µmol/l)； （5）血小板计数< 100,000µl； （6）凝血功能紊乱INR> 1.5。
脓毒症患者 的液体复苏 策略
副标题
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内容提要
SEPSIS概念 合理使用抗生素的概念 SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 7
合理用药的概念
WHO, 1985
Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet
SEPSIS
• SEPSIS（脓毒症）一词源于希腊文， 意“腐烂、腐败”（Decay） • Sepsis国内原翻译为 “败血症” • 1991年ACCP/SCCM新定义： Sepsis是感染引起的系统性炎症 反应综合征(SIRS)
20090422 CJ 3
Sepsis相关概念
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following:
their own individual requirements, for an
adequate period of time, and at the
lowest cost to them and their community.
20090422 CJ 8
合理使用抗菌药物的定义
戴自英《实用抗菌药物学》
静脉
27
管
光
滑 带 色 肠 色 球 酶 固 沟 肠 阴 杆 性 菌 菌 葡 萄 球 葡 萄 球 菌 球 菌 念 珠 菌 念 珠 菌
念
珠
菌
中山一院SICU主要病原菌
热 白 粪 金 屎 凝 阴 鲍 嗜 肺 大 铜 肠 黄 菌
曼 麦 炎 肠 绿
氏 芽 克 埃 假
不 窄 雷 希 单
动 食 伯 氏 胞
菌 菌 菌
MIC A
6，8, 12h
20090422 CJ 22
时间
B/A ＝Time above MIC 与给药间隔时间比值
如6h / 8h=75%
血 中 浓 度
增加单次给药剂量
1克/次→2克/次
B
MIC A
时间
20090422 CJ 23
内容提要
• SEPSIS概念 • 合理使用抗生素的概念 • SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 24
2006年CHINET各医院产ESBL菌株发生率
大肠埃希菌 医院 华山医院 瑞金医院 协和医院 同济医院 浙医一附院 广州一附院 重医一附院 北京医院 上海儿科医 院 上海儿童医 院 合计 2005年 20090422 CJ 产ESBLs株数/ 总株数 336/578 392/902 665/1371 595/883 313/502 116/265 11/100 79/254 447/887 195/430 3149/6172 （% ） 58.1 43.5 48.5 67.4 62.4 43.8 11.0 31.1 50.4 45.3 51.0 38.9% 25 肺克和产酸 产ESBLs株数/ 总株数 423/623 128/394 187/719 260/448 145/354 75/128 3/72 21/136 124/195 117/275 1483/3344 （% ） 67.9 32.5 26.0 58.0 41.0 58.6 4.2 15.4 63.6 42.5 44.3 39.1% 奇异变形杆菌 产ESBLs株数/ 总株数 61/113 7/67 6/86 5/23 0/22 3/45 0/13 0/6 5/71 0/21 82/467 （% ） 54.0 10.4 7.0 21.7 0.0 6.7 0.0 0.0 7.0 0.0 17.6 6.0% （部分医院）
阴
屎
粪
白
热
光
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
嗜 麦 芽
鲍 曼 氏 窄 食 单 胞 菌
凝 固 酶
金
沟 肠 动 杆 菌
肠 球
肠
色
带
滑
黄 色
球
念
念
念
杆
菌
菌
珠
珠
珠
不
阴 性 葡
葡
30
菌
菌
菌
菌
萄 球 菌 菌 球
萄
中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性 （CMSS,2006年)
Amikacin Ciprofloxacin Pip/taz Cefo/sulb Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Meropenem Imipenem 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00%
在明确指征下，选用适宜的抗菌药物， 采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微 生物和/或控制感染的目的；同时采用各种 相应措施增强患者的免疫力和防止各种不 良反应的发生。
20090422 CJ 9
合理使用抗生素治疗
选择正确抗生素 使用最佳的抗生素剂量
给药途径及方法正确 必要时联合用药
20090422 CJ 10
Severe Sepsis 抗生素应用策略
中山大学附属第一医院SICU 陈娟
20090422 CJ
1
内容提要
SEPSIS概念 合理使用抗生素的概念 Severe Sepsis抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 2
01-04 中山一院SICU
100 80 60 40 20 0 66.15 94.74 85.24 80.65
58.54 42
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
大 肠 埃 希
肺 炎 克 雷 氏
屎
粪
M RS A 白
26
M RS CO
肠 球 菌 N
20090422 CJ 5
严重脓毒症
Sepsis+ • 低血压：除外其他原因，包括低血容量性， 心源性或梗阻性疾病 • 组织低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h， 精神症状， 肢端湿冷、花斑，血乳酸升高， 组织二氧化碳分压升高 • Sepsis相关的器官功能不全 如：肺-低氧血症 肾-血肌酐升高 凝血-血小板降低，DIC 肝-高胆红素血症 中枢神经-精神症状
常见不合理用药
1．抗生素应用指征太松
2．过度应用
重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用
20090422 CJ 11
常见不合理用药
3．对抗生素了解不足
抗菌活性
抗菌谱 药代药效特征 毒副反应
4．受不良社会风气影响
20090422 CJ 12
病例分享
• 胃癌术后 伊米配能/西司他丁 0.5 g稀释后iv drip qd +三代头孢
– – – – Temperature of >38oC or <360C Heart rate of >90 Respiratory rate of >20 WBC count >12 x 109/L or <4 x 109/L or 10% immature forms (bands)
20090422 CJ
沟 肠 杆
色 葡
酶 阴 性
球 菌
珠
珠
珠
菌
菌
萄
菌
菌
菌
29
杆 菌
球 菌 菌
葡 萄 球
腹腔感染主要病原菌
12%
10.86%
10% 8%
10.41%
10.86%
9.95%
8.14% 6.79% 4.98% 2.71% 1.36% 0.45% 5.43% 6.33% 5.43%
构成比
6% 4% 2% 0%
铜 绿 假 单 胞 菌 大 肠 埃 希 氏 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌
4
Sepsis相关概念
• Sepsis SIRS plus a culture-documented 有证据的感染+感染导致的全身性反应 infection
• Severe Sepsis Sepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion Septic Shock Sepsis plus Hypotension (despite fluid Sepsis+SBP<12kPa或下降幅度>5.3kPa， resuscitation) or hypoperfusion 排除其他原因的导致低血压
（μg/mL）
BC
Cmax
Cmax / MIC 8-10倍
AUC MIC
AUC / MIC 125倍
Time above MIC
hour
20090422 CJ 18
B/A ＝Time above MIC 与给药间隔时间比值
如4h / 8h=50%
血 中 浓 度
B Time Above MIC
MIC A 给药间隔时间
时间
20090422 CJ 19
抗菌药物发挥作用所必需的 Time above MIC
B/A(%)
B : Time above MIC 时间 A: 给药间隔时间
抗生素 碳青霉烯类 头孢类 青霉素类