严重脓毒症抗生素应用策略
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
20090422 CJ 6
内容提要
SEPSIS概念 合理使用抗生素的概念 SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 7
合理用药的概念
WHO, 1985
Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet
SEPSIS
• SEPSIS（脓毒症）一词源于希腊文， 意“腐烂、腐败”（Decay） • Sepsis国内原翻译为 “败血症” • 1991年ACCP/SCCM新定义： Sepsis是感染引起的系统性炎症 反应综合征(SIRS)
20090422 CJ 3
Sepsis相关概念
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following:
their own individual requirements, for an
adequate period of time, and at the
lowest cost to them and their community.
20090422 CJ 8
合理使用抗菌药物的定义
戴自英《实用抗菌药物学》
静脉
27
管
光
滑 带 色 肠 色 球 酶 固 沟 肠 阴 杆 性 菌 菌 葡 萄 球 葡 萄 球 菌 球 菌 念 珠 菌 念 珠 菌
念
珠
菌
中山一院SICU主要病原菌
热 白 粪 金 屎 凝 阴 鲍 嗜 肺 大 铜 肠 黄 菌
曼 麦 炎 肠 绿
氏 芽 克 埃 假
不 窄 雷 希 单
动 食 伯 氏 胞
菌 菌 菌
MIC A
6，8, 12h
20090422 CJ 22
时间
B/A ＝Time above MIC 与给药间隔时间比值
如6h / 8h=75%
血 中 浓 度
增加单次给药剂量
1克/次→2克/次
B
MIC A
时间
20090422 CJ 23
内容提要
• SEPSIS概念 • 合理使用抗生素的概念 • SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 24
2006年CHINET各医院产ESBL菌株发生率
大肠埃希菌 医院 华山医院 瑞金医院 协和医院 同济医院 浙医一附院 广州一附院 重医一附院 北京医院 上海儿科医 院 上海儿童医 院 合计 2005年 20090422 CJ 产ESBLs株数/ 总株数 336/578 392/902 665/1371 595/883 313/502 116/265 11/100 79/254 447/887 195/430 3149/6172 （% ） 58.1 43.5 48.5 67.4 62.4 43.8 11.0 31.1 50.4 45.3 51.0 38.9% 25 肺克和产酸 产ESBLs株数/ 总株数 423/623 128/394 187/719 260/448 145/354 75/128 3/72 21/136 124/195 117/275 1483/3344 （% ） 67.9 32.5 26.0 58.0 41.0 58.6 4.2 15.4 63.6 42.5 44.3 39.1% 奇异变形杆菌 产ESBLs株数/ 总株数 61/113 7/67 6/86 5/23 0/22 3/45 0/13 0/6 5/71 0/21 82/467 （% ） 54.0 10.4 7.0 21.7 0.0 6.7 0.0 0.0 7.0 0.0 17.6 6.0% （部分医院）
阴
屎
粪
白
热
光
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
嗜 麦 芽
鲍 曼 氏 窄 食 单 胞 菌
凝 固 酶
金
沟 肠 动 杆 菌
肠 球
肠
色
带
滑
黄 色
球
念
念
念
杆
菌
菌
珠
珠
珠
不
阴 性 葡
葡
30
菌
菌
菌
菌
萄 球 菌 菌 球
萄
中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性 （CMSS,2006年)
Amikacin Ciprofloxacin Pip/taz Cefo/sulb Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Meropenem Imipenem 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00%
在明确指征下，选用适宜的抗菌药物， 采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微 生物和/或控制感染的目的；同时采用各种 相应措施增强患者的免疫力和防止各种不 良反应的发生。
20090422 CJ 9
合理使用抗生素治疗
选择正确抗生素 使用最佳的抗生素剂量
给药途径及方法正确 必要时联合用药
20090422 CJ 10
Severe Sepsis 抗生素应用策略
中山大学附属第一医院SICU 陈娟
20090422 CJ
1
内容提要
SEPSIS概念 合理使用抗生素的概念 Severe Sepsis抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 2
01-04 中山一院SICU
100 80 60 40 20 0 66.15 94.74 85.24 80.65
58.54 42
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
大 肠 埃 希
肺 炎 克 雷 氏
屎
粪
M RS A 白
26
M RS CO
肠 球 菌 N
20090422 CJ 5
严重脓毒症
Sepsis+ • 低血压：除外其他原因，包括低血容量性， 心源性或梗阻性疾病 • 组织低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h， 精神症状， 肢端湿冷、花斑，血乳酸升高， 组织二氧化碳分压升高 • Sepsis相关的器官功能不全 如：肺-低氧血症 肾-血肌酐升高 凝血-血小板降低，DIC 肝-高胆红素血症 中枢神经-精神症状
常见不合理用药
1．抗生素应用指征太松
2．过度应用
重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用
20090422 CJ 11
常见不合理用药
3．对抗生素了解不足
抗菌活性
抗菌谱 药代药效特征 毒副反应
4．受不良社会风气影响
20090422 CJ 12
病例分享
• 胃癌术后 伊米配能/西司他丁 0.5 g稀释后iv drip qd +三代头孢
– – – – Temperature of >38oC or <360C Heart rate of >90 Respiratory rate of >20 WBC count >12 x 109/L or <4 x 109/L or 10% immature forms (bands)
20090422 CJ
沟 肠 杆
色 葡
酶 阴 性
球 菌
珠
珠
珠
菌
菌
萄
菌
菌
菌
29
杆 菌
球 菌 菌
葡 萄 球
腹腔感染主要病原菌
12%
10.86%
10% 8%
10.41%
10.86%
9.95%
8.14% 6.79% 4.98% 2.71% 1.36% 0.45% 5.43% 6.33% 5.43%
构成比
6% 4% 2% 0%
铜 绿 假 单 胞 菌 大 肠 埃 希 氏 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌
4
Sepsis相关概念
• Sepsis SIRS plus a culture-documented 有证据的感染+感染导致的全身性反应 infection
• Severe Sepsis Sepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion Septic Shock Sepsis plus Hypotension (despite fluid Sepsis+SBP<12kPa或下降幅度>5.3kPa， resuscitation) or hypoperfusion 排除其他原因的导致低血压
（μg/mL）
BC
Cmax
Cmax / MIC 8-10倍
AUC MIC
AUC / MIC 125倍
Time above MIC
hour
20090422 CJ 18
B/A ＝Time above MIC 与给药间隔时间比值
如4h / 8h=50%
血 中 浓 度
B Time Above MIC
MIC A 给药间隔时间
时间
20090422 CJ 19
抗菌药物发挥作用所必需的 Time above MIC
B/A(%)
B : Time above MIC 时间 A: 给药间隔时间
抗生素 碳青霉烯类 头孢类 青霉素类
Scand 20090422 CJ J Infect Dis Suppl 96:11-16,1995
B／A（%） 30-40% 50-60% 50-60%
PK/PD
非靶位组织的浓度 不良反应
剂量
血浆浓度/时间
靶位组织浓度
药效学
治疗作用
药代动力学
20090422 CJ
15
药效学参数
浓度
Cmax:MIC AUC:MIC
MIC T>MIC 0
时间 (小时)
20090422 CJ 16
各种抗菌药物的 PK / PD parameters
时间依赖性抗生素
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
单
胞
菌
8%
6%
4%
2%
பைடு நூலகம்12%
10%
0%
28
杆
菌
构成比(%)
呼吸道感染主要病原菌
20% 15% 10% 5% 0%
铜
19.07% 14.83% 10.59%
构成比(%)
9.75% 4.66% 4.24% 4.24% 2.97% 2.54%
大 肠 埃 希 胞 菌 氏 单 肺 嗜 鲍 阴 金 凝
5.08% 2.12%
白 屎 粪 黄 固 肠 肠
2.97% 0.85%
热 光 色 带 滑 念 念 念 球
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
绿 假
炎 克 雷 伯 菌
麦 芽 窄 食 菌
曼 氏 不 动 单 胞 菌
• 头孢哌酮/舒巴坦 1g 稀释后iv drip bid
20090422 CJ
13
内容提要
SEPSIS概念 合理使用抗生素的概念 SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 14
20
B/A ＝Time above MIC 与给药间隔时间比值
如4h / 8h=50% < 5h / 8h=62%
血 中 浓 度
选MIC值低的药
B1
MIC
B2
A 时间
20090422 CJ 21
B/A ＝Time above MIC 与给药间隔时间比值
如4h / 6h=67%
血 中 浓 度
缩短给药间隔 Q8h → q6h B
%S
20090422 CJ
31
CARES 2006-2007：284株大肠杆菌
药名 美罗培南 替加环素 亚胺培南 哌拉/他唑 阿米卡星 头孢他啶 哌酮/舒巴坦 头孢吡肟 头孢西叮 米诺环素 头孢噻肟 头孢曲松 左氧氟沙星 环丙沙星
20090422 CJ
%R 0 0 0 2.8 8.5 14.8 11.6 19.4 30.6 49.3 46.5 59.9 74.6 75.7
肠 球 菌
中山一院SICU感染部位
35 31.62 30 25
构成比(%)
27.44
20 15 10 5 0
道 血 道 腹腔 胆道 伤口 呼吸 泌尿
9.75
7.38 5.01
5.71
4.18 2.79 3.34 0.28 1.67 0.56 0.28
管 道 尿管 组织 子 咽拭 引流 消化 其它
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
Time above MIC
（T>MIC）
浓度依赖性抗生素
β-内酰胺类 大环内酯类 克林霉素 糖酞类
Cmax / MIC AUC / MIC
氨基糖苷类 氟奎诺酮类
20090422 CJ Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S233-7
17
PK / PD parameters
内容提要
SEPSIS概念 合理使用抗生素的概念 SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 7
合理用药的概念
WHO, 1985
Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet
SEPSIS
• SEPSIS（脓毒症）一词源于希腊文， 意“腐烂、腐败”（Decay） • Sepsis国内原翻译为 “败血症” • 1991年ACCP/SCCM新定义： Sepsis是感染引起的系统性炎症 反应综合征(SIRS)
20090422 CJ 3
Sepsis相关概念
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following:
their own individual requirements, for an
adequate period of time, and at the
lowest cost to them and their community.
20090422 CJ 8
合理使用抗菌药物的定义
戴自英《实用抗菌药物学》
静脉
27
管
光
滑 带 色 肠 色 球 酶 固 沟 肠 阴 杆 性 菌 菌 葡 萄 球 葡 萄 球 菌 球 菌 念 珠 菌 念 珠 菌
念
珠
菌
中山一院SICU主要病原菌
热 白 粪 金 屎 凝 阴 鲍 嗜 肺 大 铜 肠 黄 菌
曼 麦 炎 肠 绿
氏 芽 克 埃 假
不 窄 雷 希 单
动 食 伯 氏 胞
菌 菌 菌
MIC A
6，8, 12h
20090422 CJ 22
时间
B/A ＝Time above MIC 与给药间隔时间比值
如6h / 8h=75%
血 中 浓 度
增加单次给药剂量
1克/次→2克/次
B
MIC A
时间
20090422 CJ 23
内容提要
• SEPSIS概念 • 合理使用抗生素的概念 • SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 24
2006年CHINET各医院产ESBL菌株发生率
大肠埃希菌 医院 华山医院 瑞金医院 协和医院 同济医院 浙医一附院 广州一附院 重医一附院 北京医院 上海儿科医 院 上海儿童医 院 合计 2005年 20090422 CJ 产ESBLs株数/ 总株数 336/578 392/902 665/1371 595/883 313/502 116/265 11/100 79/254 447/887 195/430 3149/6172 （% ） 58.1 43.5 48.5 67.4 62.4 43.8 11.0 31.1 50.4 45.3 51.0 38.9% 25 肺克和产酸 产ESBLs株数/ 总株数 423/623 128/394 187/719 260/448 145/354 75/128 3/72 21/136 124/195 117/275 1483/3344 （% ） 67.9 32.5 26.0 58.0 41.0 58.6 4.2 15.4 63.6 42.5 44.3 39.1% 奇异变形杆菌 产ESBLs株数/ 总株数 61/113 7/67 6/86 5/23 0/22 3/45 0/13 0/6 5/71 0/21 82/467 （% ） 54.0 10.4 7.0 21.7 0.0 6.7 0.0 0.0 7.0 0.0 17.6 6.0% （部分医院）
阴
屎
粪
白
热
光
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
嗜 麦 芽
鲍 曼 氏 窄 食 单 胞 菌
凝 固 酶
金
沟 肠 动 杆 菌
肠 球
肠
色
带
滑
黄 色
球
念
念
念
杆
菌
菌
珠
珠
珠
不
阴 性 葡
葡
30
菌
菌
菌
菌
萄 球 菌 菌 球
萄
中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性 （CMSS,2006年)
Amikacin Ciprofloxacin Pip/taz Cefo/sulb Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Meropenem Imipenem 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00%
在明确指征下，选用适宜的抗菌药物， 采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微 生物和/或控制感染的目的；同时采用各种 相应措施增强患者的免疫力和防止各种不 良反应的发生。
20090422 CJ 9
合理使用抗生素治疗
选择正确抗生素 使用最佳的抗生素剂量
给药途径及方法正确 必要时联合用药
20090422 CJ 10
Severe Sepsis 抗生素应用策略
中山大学附属第一医院SICU 陈娟
20090422 CJ
1
内容提要
SEPSIS概念 合理使用抗生素的概念 Severe Sepsis抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 2
01-04 中山一院SICU
100 80 60 40 20 0 66.15 94.74 85.24 80.65
58.54 42
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
大 肠 埃 希
肺 炎 克 雷 氏
屎
粪
M RS A 白
26
M RS CO
肠 球 菌 N
20090422 CJ 5
严重脓毒症
Sepsis+ • 低血压：除外其他原因，包括低血容量性， 心源性或梗阻性疾病 • 组织低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h， 精神症状， 肢端湿冷、花斑，血乳酸升高， 组织二氧化碳分压升高 • Sepsis相关的器官功能不全 如：肺-低氧血症 肾-血肌酐升高 凝血-血小板降低，DIC 肝-高胆红素血症 中枢神经-精神症状
常见不合理用药
1．抗生素应用指征太松
2．过度应用
重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用
20090422 CJ 11
常见不合理用药
3．对抗生素了解不足
抗菌活性
抗菌谱 药代药效特征 毒副反应
4．受不良社会风气影响
20090422 CJ 12
病例分享
• 胃癌术后 伊米配能/西司他丁 0.5 g稀释后iv drip qd +三代头孢
– – – – Temperature of >38oC or <360C Heart rate of >90 Respiratory rate of >20 WBC count >12 x 109/L or <4 x 109/L or 10% immature forms (bands)
20090422 CJ
沟 肠 杆
色 葡
酶 阴 性
球 菌
珠
珠
珠
菌
菌
萄
菌
菌
菌
29
杆 菌
球 菌 菌
葡 萄 球
腹腔感染主要病原菌
12%
10.86%
10% 8%
10.41%
10.86%
9.95%
8.14% 6.79% 4.98% 2.71% 1.36% 0.45% 5.43% 6.33% 5.43%
构成比
6% 4% 2% 0%
铜 绿 假 单 胞 菌 大 肠 埃 希 氏 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌
4
Sepsis相关概念
• Sepsis SIRS plus a culture-documented 有证据的感染+感染导致的全身性反应 infection
• Severe Sepsis Sepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion Septic Shock Sepsis plus Hypotension (despite fluid Sepsis+SBP<12kPa或下降幅度>5.3kPa， resuscitation) or hypoperfusion 排除其他原因的导致低血压
（μg/mL）
BC
Cmax
Cmax / MIC 8-10倍
AUC MIC
AUC / MIC 125倍
Time above MIC
hour
20090422 CJ 18
B/A ＝Time above MIC 与给药间隔时间比值
如4h / 8h=50%
血 中 浓 度
B Time Above MIC
MIC A 给药间隔时间
时间
20090422 CJ 19
抗菌药物发挥作用所必需的 Time above MIC
B/A(%)
B : Time above MIC 时间 A: 给药间隔时间
抗生素 碳青霉烯类 头孢类 青霉素类
Scand 20090422 CJ J Infect Dis Suppl 96:11-16,1995
B／A（%） 30-40% 50-60% 50-60%
PK/PD
非靶位组织的浓度 不良反应
剂量
血浆浓度/时间
靶位组织浓度
药效学
治疗作用
药代动力学
20090422 CJ
15
药效学参数
浓度
Cmax:MIC AUC:MIC
MIC T>MIC 0
时间 (小时)
20090422 CJ 16
各种抗菌药物的 PK / PD parameters
时间依赖性抗生素
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
单
胞
菌
8%
6%
4%
2%
பைடு நூலகம்12%
10%
0%
28
杆
菌
构成比(%)
呼吸道感染主要病原菌
20% 15% 10% 5% 0%
铜
19.07% 14.83% 10.59%
构成比(%)
9.75% 4.66% 4.24% 4.24% 2.97% 2.54%
大 肠 埃 希 胞 菌 氏 单 肺 嗜 鲍 阴 金 凝
5.08% 2.12%
白 屎 粪 黄 固 肠 肠
2.97% 0.85%
热 光 色 带 滑 念 念 念 球
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
绿 假
炎 克 雷 伯 菌
麦 芽 窄 食 菌
曼 氏 不 动 单 胞 菌
• 头孢哌酮/舒巴坦 1g 稀释后iv drip bid
20090422 CJ
13
内容提要
SEPSIS概念 合理使用抗生素的概念 SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则
根据PK/PD用药 根据本院/本科室流行病学监测资料用药 知己知彼——掌握病情，熟悉药物 联合用药
20090422 CJ 14
20
B/A ＝Time above MIC 与给药间隔时间比值
如4h / 8h=50% < 5h / 8h=62%
血 中 浓 度
选MIC值低的药
B1
MIC
B2
A 时间
20090422 CJ 21
B/A ＝Time above MIC 与给药间隔时间比值
如4h / 6h=67%
血 中 浓 度
缩短给药间隔 Q8h → q6h B
%S
20090422 CJ
31
CARES 2006-2007：284株大肠杆菌
药名 美罗培南 替加环素 亚胺培南 哌拉/他唑 阿米卡星 头孢他啶 哌酮/舒巴坦 头孢吡肟 头孢西叮 米诺环素 头孢噻肟 头孢曲松 左氧氟沙星 环丙沙星
20090422 CJ
%R 0 0 0 2.8 8.5 14.8 11.6 19.4 30.6 49.3 46.5 59.9 74.6 75.7
肠 球 菌
中山一院SICU感染部位
35 31.62 30 25
构成比(%)
27.44
20 15 10 5 0
道 血 道 腹腔 胆道 伤口 呼吸 泌尿
9.75
7.38 5.01
5.71
4.18 2.79 3.34 0.28 1.67 0.56 0.28
管 道 尿管 组织 子 咽拭 引流 消化 其它
20090422 CJ 陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192
Time above MIC
（T>MIC）
浓度依赖性抗生素
β-内酰胺类 大环内酯类 克林霉素 糖酞类
Cmax / MIC AUC / MIC
氨基糖苷类 氟奎诺酮类
20090422 CJ Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S233-7
17
PK / PD parameters