肾盂肾炎

怎样用药，治愈标准是什么？
名词解释：有意义菌尿、脓尿、真
性细菌尿、复杂性尿感
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Thank you
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IVP示肾盂肾盏变形、缩窄
肾外形凹凸不平，双肾大小不等 肾小管功能持续性损害
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慢性肾盂肾炎的鉴别诊断
肾结核 慢性肾炎
尿道综合征
感染性 非感染性
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治 疗
治疗原则：
控制症状


消灭病原体
去除易患因素 防止再发和长期并发症
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治
一般治疗
疗
休息、多饮水、碱化尿液、每 日尿量在1500ml以上
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实验室检查
尿常规检查 尿细菌学检查 UTI定位检查
X线检查（静脉肾盂造影、逆行肾盂造影）
同位素肾图检查 超声波检查
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实验室检查
血常规：急性期可有血白细胞计数升高
＆中性粒细胞百分比增高
尿常规：脓尿(pyuria)白细胞≥5个/HP 白细胞酯酶试验阳性（WBC>10/HP）
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流行病学
发病率 :0.91% 女:男=8-10:1
育龄已婚妇女最多见
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发病机制
病原体 感染途径 易感因素
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致病菌感染途径
G-杆菌多见 大肠杆菌-60～80％
95％
上行>血行>淋 巴道>直接
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易感因素
梗阻
畸形
返流
操作 免疫
髓质
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女性更易致病
1、尿道短而宽，接近肛门和阴道，易污染；
白细胞管型，<5％有肉眼血尿
尿蛋白微量/阴性
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实验室检查
尿白细胞计数：
收集2小时尿液，作细胞计数，按1小时折算 >30万/h为阳性－炎症
<20万/h－阴性
20～30万/h－结合临床
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尿细菌学检查
尿沉渣涂片染色镜检： 细菌数平均>1/HP，即为有意义菌尿（提示尿 细菌定量培养≥105/ml） 尿细菌定量培养： ≥105/ml－有意义的菌尿，常为尿感。 104～105/ml者－可疑阳性。 <104/ml－可能为污染。 2次均为105/ml，且为同一菌株，虽无感染 症状，亦应诊断尿感。
减少不必要的导尿和泌尿道器械操作
必须保留导尿应预防应用抗生素
女性再发与性生活相关者应于性生活后立即 排尿，并口服一剂SMZ－TMP 怀孕期和月经期更应注意外阴清洁 更年期服用尼尔雌醇可增强局部抵抗力
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思考题
肾盂肾炎为何多见于女性？
为什么大肠杆菌为常见的致病菌？
对于急性肾盂肾炎应何时进行治疗，
膀胱炎 全身感染性疾病：
流感、疟疾、败 血症等 早孕 急腹症：胆囊炎、 阑尾炎等
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膀胱炎
无发热或低热
全身症状轻 血尿多见
肾盂肾炎
高热、症状重
尿细菌抗体包裹 膀胱穿刺尿培养（+） 尿常规见WBC管型
单剂或3日疗法效佳
单剂或3日疗法复发
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慢性肾盂肾炎的诊断标准
病史超过半年，伴有以下条件之一者：
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女性复发性UTI诊治步骤
多次UTI
新的急性UTI症状
短程治疗（7－14天）
治疗成功 反复再感染 长期小剂量预防 4－7天后随访 治疗失败
耐药菌感染
成功 敏感抗生素
敏感菌感染
失败 大剂量抗生素
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短程治疗
治疗6周
非妊娠妇女、老
人、尿路复杂者 妊娠妇女、儿童
无症状性菌尿
并发症

肾盂肾炎
（pyelonephritis）
授课内容
概念和分类 发病机制 病理-临床-实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗
预后及预防
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概
念
肾盂肾炎：由非特异性病原菌所致 肾盂、肾盏粘膜，肾小管、间质的 感染性疾病
尿路感染：包括上尿路感染--肾盂 肾炎和下尿路感染--尿道炎和膀胱 炎
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细菌学检查的假阳性与假阴性
假阳性：
标本被白带污染
标本在室温下放置超过1小时 技术有错误
假阴性：
7天内有用药史 尿液停留<6小时，细菌无足够时间繁殖 消毒药不慎混入尿标本中
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定位检查
UTI 定位检查
侵袭性 检查
非侵袭性 检查
双侧输尿管 导管法
膀胱冲洗法
尿浓缩功能
尿酶
免疫反应测定
肾乳头坏死 肾盂积脓（积液） 肾功能衰竭 肾周围脓肿 感染性结石 败血症
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预 后
急性肾盂肾炎： 及时治疗， 90％以上可迅速 痊愈 慢性肾盂肾炎： 难完全治愈
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90％
增强体质，提高机体防御能力
预防
多饮水，勤排尿，冲洗尿路
消除各种诱因：糖尿病、肾结石、尿路梗阻等
积极寻找并去除炎性病灶：前列腺炎、阴道炎
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美国传染病学会推荐：
菌落计数不高，以下情况可考虑感染：

有下尿路感染症状、
菌落计数≥103/ml者

有肾盂肾炎症状、
菌落计数≥104/ml者
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取清洁中段尿注意事项


用药前或停药5天后收集尿标本
取晨尿（停留6～8小时以上）


严格无菌操作，1小时内送检培养
必要时高渗培养（lister 菌株，L型菌）
抗菌治疗
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什么是理想的抗菌药物？




抗菌效果好，不易产生耐药性 药物在肾组织及尿液内有较高的 浓度 副作用小，对肾脏无损害 口服易吸收，用药方便 价格便宜
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常用的抗菌药物
β－内酰胺类
氨基糖苷类
磺胺类－复方新诺明
喹诺酮类－氧氟沙星、环丙沙星
大环内酯类
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治疗方案
膀胱刺激症 腰痛、腹痛 压痛、叩击痛
肾小管上皮肿胀坏死、间质WBC浸润，小球形态正常
慢性肾盂肾炎 病理、临床表现
慢性肾盂肾炎的肉眼观
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镜下改变
肾盂肾炎固缩肾
肾间质纤维化 炎细胞浸润 小管萎缩 球周纤维化
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临床表现多种多样
肾功能减退
尿浓缩功能减退
肾小管酸中毒
无症状性菌尿 静脉肾盂造影（见下图）
2、性活动可将女性前尿道口细茵挤入后尿道 和膀胱。利于细菌侵入，上行。 男性不易致病
1、尿道长，尿道口和肛门之间距离大，不易 污染
2、前列腺分泌液有杀菌作用。
唐都医院肾脏内科 杨洁
急性肾盂肾炎 病理、临床表现
急性化脓性炎症
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急性化脓性炎症
一般症状：
寒战、高热 头痛、全身酸痛 恶心、呕吐
泌尿系症状：

在疗程结束时及停药后第2、4、6 周分别作尿细菌定量培养 以后1/月，共一年。

治愈标准 :如疗程结束，症状消
失，尿菌阴性，并于第2、4、6周复 查时仍为阴性即为治愈。
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再发及治疗
再发的原因：易感因素、肾内疤痕形成、
治疗不当 再发的分类： 重新感染：不同致病菌，停药6周后发生 复发：同一致病菌，常在停药6周内发生 治疗：按急性肾盂肾炎治疗，联合用药2 周，停药7天后复查。
轻型：口服治疗2周
较严重的肾盂肾炎：耐药G-感染，可 采用IM或IV给药，疗程2周。 重症肾盂肾炎：多为复杂性肾盂肾 炎， G-杆菌多见。可联合用药： 半合成的广谱青霉素 氨基糖苷类 三代头孢菌素

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何为治愈？
轻型
口服2w
IM/VD 2w
较重
肾盂 联合2w 肾炎 重型
治疗后随访
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诊断及鉴别诊断
急性肾盂肾炎的诊断标准
急性感染的全身症状
局部症状 尿液检查结果 凡有真性菌尿者均可诊断为尿感
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真性菌尿
在排除假阳性的前提下 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长
清洁中段尿定量培养≥105/ml
如无尿感症状，则二次中段尿培养 的细菌菌落≥105/ml，且为同一菌株
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鉴别诊断
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致病菌
侵入 尿道 膀胱 肾盂
肾间质波 及实质
化脓性 炎症 白细胞尿 脓尿
非特异性细菌
G-杆菌 尿 道 炎 膀 胱 炎 肾 盂 炎
肾盂 肾炎
源自文库大肠杆菌
下尿道 感染
上尿道 感染
分
类
急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis) 慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis)
以往将病程超过半年或一年称为慢性肾盂 肾炎，现在认为肾盂肾盏有瘢痕形成、变形、 积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小不等才称 为慢性肾盂肾炎。