2020年AACEACE颁布降脂治疗预防心血管病流程图

2020年AACE/ACE颁布降脂治疗预防心血管病流程图

近日，美国内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）联合颁布了2020版降脂治疗预防心血管病专家共识流程图。此流程图是以2017年AACE/ACE降脂治疗预防心血管疾病指南为基础，结合近年来新发表的临床研究证据而形成的。现将其要点介绍如下：

1.ASCVD危险分层与降胆固醇目标

继续沿用2017版指南的原则，根据心血管危险分层将患者分为5类，即极度高危（extreme risk）、很高危（very-high-risk）、高危（high risk）、中危和低危，其LDL-C控制目标依次为＜1.4 mmol/L、＜1.8 mmol/L、＜2. 6 mmol/L、＜2.6 mmol/L以及＜3.4 mmol/L。其中极度高危分层包括以下患者：进展性ASCVD（包括不稳定性心绞痛），确诊ASCVD 并伴糖尿病或3-4期CKD或伴杂合子型家族性高胆固醇血症，男性55岁前或女性65岁前确诊ASCVD。详见下图。

2.关于降胆固醇药物的推荐

与上版指南相比，本流程图基于近年公布的新研究结果，对降胆固醇药物的选择与应用剂量进行了更新。其中他汀仍然被推荐为降胆固醇治疗的首选药物与基础药物，必要情况下可考虑在他汀基础上联用胆固醇吸收抑制剂、PCSK-9抑制剂、胆酸隔置剂（考来维仑）和ATP柠檬酸裂解酶抑制剂bempedoic acid。后者是近20年来美国首次批准的口服降胆固醇药物。对于杂合子型家族性高胆固醇血症或者确诊ASCVD的患者，单独使用他汀常难以使胆固醇达标，这种情况下联合应用bempedoic acid 有助于提高胆固醇达标率。该药迄今尚未获得以心血管结局为终点的临床试验证据。其临床终点研究CLEAR试验预期将于2022年结束。现有以胆固醇降幅为终点的III期临床试验显示，该药能使LDL-C降低16.5%，但不良反应发生率与中断治疗率较高，且可能增加痛风风险。

基于FOURIER研究与ODYSSEY Outcomes研究结果，新版流程图对PCSK-9抑制剂（依洛优单抗和阿利西优单抗）做出了更为明确的推荐。

3.降甘油三酯药物

新版流程图最主要的更新是基于REDUCE-IT研究结果，对高纯度鱼油制剂IPE（icosapent ethyl）做出推荐，建议经最大耐受剂量他汀治疗后甘油三酯仍然处于1.5~5.6 mmol/L的患者应用IPE预防心血管事件。

4.脂蛋白a升高的治疗

Lp(a)升高一直是血脂异常防治领域一个非常棘手的问题。大量研究表明Lp(a)升高与ASCVD事件风险密切相关，但迄今尚缺乏有效手段降低Lp(a)。对于Lp(a)升高的患者，新版流程图所推荐的治疗措施为强化降低低密度脂蛋白胆固醇。这是因为Lp(a)升高者ASCVD事件风险增高，强化降低低密度脂蛋白胆固醇有助于降低ASCVD事件风险。虽然PCSK-9抑制剂、大剂量烟酸、雌激素以及小剂量阿司匹林（80-160 mg）可使Lp(a)降低20-30%，但这种作用是否可转化为临床获益仍有待更多研究论证。

5. 降脂治疗流程见下图：