牙科标准种植病历

职业病医院口腔种植病历

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年龄______________ 联系方式______________ 就诊日期______________

种植病例号：种植义齿原始记录

一般资料

姓名：民族：

性别：职业：

出生年月：既往病史：

嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他

工作单位：

邮编：：

家庭地址：

邮编：：

第二联系人：：

（以上由患者填写）

X线号：

照片号：

研究模型编号：

临床追踪病例：□否□是

典型病例：□否□手术□修复

初诊时间：年月日时

预约手术时间：年月日时

实际手术时间：年月日时

预约修复时间：年月日时

实际修复时间：年月日时

首诊医生：

种植病例号：术前检查-

术前检查

全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）

心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□

肝肾：肝病□肾脏疾病□

分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□

骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □

AIDS □

习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□

口腔卫生情况：良□中□差□

口腔检查情况

咬颌情况：

正常颌: 深覆颌: 切颌:

反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□

牙缺失：龋齿：残根：

牙松动：I0 II0 III0

牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□

肿瘤或囊肿□原因不明□

牙缺失的时间：年月

术前检查-1 种植病例号： I期手术

种植部位（牙位）：

唇舌向最小厚度（骨）： mm

种植方法：□即刻□延期周

种植体系统：

种植体序号：□无□有

种植体长度： mm 种植体直径： mm

种植体初始稳定性：

□很稳固（植入时有较大阻力）

□稳固（植入时阻力较小）

□不够稳固（植入时无阻力）

种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）

种植体肩与骨缘关系

□唇侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）

□舌侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）

□近中（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）

□（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）

骨密度：□良好□一般□疏松

骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向

骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附着：□无□轻微□严重

X线检查：□牙片□曲面断层片

术前照片：□否□是

研究模型编号：

缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm

手术模板：□无

治疗计划

术前谈话

患者：

术前牙周洁治疗：□是□否

典型手术病例：□是□否

局麻药物：□阿替卡因□利多卡因

种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm

切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形

术后用药：□抗菌素□漱口药

术后拍片：□无□牙片□曲断片

手术照片：□无□有

手术医师：手术日期：

术后并发症

□麻木□感染

□血肿□过敏反应

□水肿□伤口不愈

术后拆线（植入术后天）

□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落

种植体愈合期其它情况

I期手术-1

种植Ⅱ期手术

患者：

种植体愈合时间月

种植体覆盖情况：□完全埋伏□暴露

术前拍片：□无□牙片□曲断片

切口方式：□直线切口

□其它

种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）手术照片：□无□有

术后并发症：□无□有

术后用药：□无□漱口药□抗菌素

手术医师：手术日期：

种植修复部位（牙位）：

患者：

粘膜厚度：唇侧 mm；舌侧；近中；远中

龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）

近中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶

远中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶

种植体动度：□无

□

基台系统：

基台类型：□粘接□八角（可拆卸）□桥基台□其它

基台边缘位置

唇侧：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm

舌侧：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm

近中：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm

远中：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm 基台磨除情况：□无

□有

龈整形术：□无

修复治疗

患者：

修复典型病例：□是□否

暂时义齿：□无□有：材料；时间周

修复义齿设计

□单冠□联冠

□种植体-天然牙混合固定桥

□种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）

□覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠）

修复材料：

□金属□塑料□超瓷□烤瓷

义齿龈端设计形式

□卫生式□盖嵴式□鞍式

种植基台位置

长轴偏向：□合适□其它

位置偏向：□合适□其它

取模日期：

支架就位情况：支架稳定性：

支架边缘适合性：烤瓷比色：

义齿悬臂情况（或图示）：□近中□远中

修复体固位方式：□螺钉固位□粘接——ZP、GI、ZOE

修复模型保存情况：□否□是（编号）

修复后拍片：□牙片□曲断片

修复照片：□无□有

修复医师戴牙日期

修复治疗-1