传染病科病历举例入院病历

入院病历

姓名李** 工作单位职别上海市明光剧团演员

性别男住址上海市永康路**号

年龄 30岁入院日期 **-2-12

婚否已病史采取日期 **-2-12

籍贯江苏无锡病史记录日期 **-2-12

民族汉病情陈述者本人

主诉乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重１周

现病史患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，3～5天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素10.26μmol/L，ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性，抗HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg 及HBeAg阳性，于1991年9月15日出院，门诊随访治疗。

一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述

发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血400ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。

过去史平素身体健康，3岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5周治愈；4岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日10余次，服黄连素1周治愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。1980年春曾接种五联制剂3针，1983年5月注射三联菌苗一针。无重要皮肤病史。

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