传染病科病历举例入院病历
1月份感染科病历书写材料(发热)
病历书写材料基本信息：患者，刘某某，男性，41岁（1974年11月2日），临海涌泉人，农民，汉族人，已婚，高中文化。
入院科室：感染科，床号30床，住院号00813510。
为2015年1月2日21:30就诊于急诊科并收住入院。
下面为问诊全过程（22:20）医师：你好，这次因为哪里不舒服来看病的？患者：晚上我全身发抖，非常怕冷，盖了两层被子都还是冷，全身有点没力气。
医师：具体什么时候开始？现在还冷么？患者：就今天晚上晚饭后，大概8点钟左右，发抖了个把小时，现在不冷了，就过来了。
医师：有什么其他地方难受么，比如咳嗽、拉肚子之类的？之前有发作过么？患者：没有其他什么不舒服，之前有怕冷过，但没有发抖过，之前就有点感冒发烧而已。
医师：感冒发烧是什么时候的事情？患者：3天前开始的感冒发烧，在卫生院挂了2天针。
医师：刚开始发热的时候有什么其他地方不舒服？当天最高体温多少？患者：3天前刚开始发烧的时候就有点怕冷，稍微有点冷，没有其他地方不舒服，精神都还可以，那天自己有体温表，量了体温39度2，以为是感冒，就没去管了，第二天才去卫生院看。
医师：每天都有怕冷发热么？一天发作几次？都在什么时候？患者：每天都有怕冷，冷了之后就发烧，一天一次，都下午左右，今天发作2次了，下午一次，晚上一次。
医师：每天最高体温多少？发热持续多少时间？患者：这几天每天发烧的时候量了体温都有39度以上，最高的就今天39度5。
一发烧就去卫生院挂针，挂了针烧很快就退了，发热也就一个钟头左右，第二天又发烧发回来。
医师：什么时候挂的针？用了什么药知道不？患者：昨天开始挂的，今天下午也挂了，就一瓶针，是“病毒唑”针，结果晚上就又发热回来了。
医师：咳嗽、肚子痛、拉肚子什么的都没有？患者：没有。
医师：胸闷啊、全身肌肉酸痛啊有没有？患者：没有。
就今天晚上发抖后有点累。
医师：有没有头痛、腰痛或者小便减少？患者：没有。
医师：胃口好不好？吃饭还有味道没？患者：这几天有点没胃口，吃饭只能吃平时一半，特别发热的时候。
支原体肺炎大病历模板范文
支原体肺炎大病历模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
咳嗽、发热[X]天。
就像有个小怪兽在喉咙和肺里捣乱，一直咳咳咳，还发着烧，整个人都没精神啦。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，刚开始就像小猫轻轻地挠喉咙一样，偶尔咳几声。
但这咳嗽就像被施了魔法似的，越来越厉害，逐渐变为频繁的刺激性干咳，尤其是在晚上和早晨起床的时候，感觉肺都要被咳出来了。
同时，还发起了烧，体温最高能达到[具体体温数值]摄氏度，就像身体里被点了一把小火，烧得晕乎乎的。
自己在家吃了点退烧药（[具体药物名称]），体温能稍微降下来一点，可过不了多久又烧起来了，就像那小火苗总是灭不掉。
除了咳嗽和发热，还感觉有点乏力，就像身体被抽走了力气一样，稍微活动一下就气喘吁吁的，像个破旧的小风车，转不动了。
没有明显的咳痰，也没有胸痛、咯血、呼吸困难等其他症状。
患病以来，食欲也变得很差，看到平时爱吃的东西都提不起兴趣，像嘴巴也跟着一起生病罢工了。
睡眠也不好，因为咳嗽总是打扰，就像身边有个小闹钟一直响个不停，根本睡不踏实。
大小便倒是基本正常，没有什么特殊的情况。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆保养得还可以的小汽车。
没有高血压、糖尿病、心脏病等那些让人头疼的慢性疾病。
也没有做过什么大手术，就像身体的各个零件都还比较原装。
没有药物过敏史，以前生病吃药就像吃小糖果一样，都没什么不良反应。
预防接种史按计划进行，就像按时给身体的小卫士们进行训练一样。
五、个人史。
出生并生长在[出生地]，就像一颗小种子在那里生根发芽。
生活习惯还算健康，不抽烟，因为觉得那味道就像烧焦的树叶一样难闻；也很少喝酒，觉得酒的味道像怪药水。
饮食比较均衡，爱吃蔬菜水果，不过偶尔也会偷偷吃点小零食。
传染科临床见习病历(样稿)
咸宁学院医学院传染科临床见习病历专业临床医学班级 04级眼耳鼻喉专业学号040121040姓名张某某2007 年 6 月11 日传染科住院病历病室______402_________ 床号____5_________ 住院号_____9488__________姓名：万某某性别：男年龄：53岁民族：汉族籍贯：咸宁婚姻状态：已婚工作单位：湖北省咸宁市工商局职业：干部身份证号：不详详细住址：湖北省咸宁市工商局入院时间：2007年6月8日9时00分记录时间：2007年6月8日11 时10分病史叙述者：患者本人可靠性：可靠联系人姓名：熊某某与患者关系：夫妻住址及电话：***-_______________________________________________________________________________________主诉：乏力,口苦,尿黄1周现病史：患者近1周来无明显诱因起病, 乏力,感双下肢无力,活动后明显,口苦,无厌油、纳差,无腹胀、腹痛、腹泻,无明显恶心、呕吐等不适,早晨尿色加深,呈浓茶水状尿,在院外一直坚持治疗,用抗病毒药物(阿德福韦酯1.0半年余,拉米夫定0.1一月余)及升白细胞、血小板药物(利血生\氨肽素照说明书服用)。
今来我院复诊，查肝功能异常，以 1.乙型病毒性肝炎慢性中度 2.肝硬化脾亢 3.Ⅰ型糖尿病收入院。
患者自起病以来，精神欠佳，饮食可，睡眠尚好，大便正常，小便如上所述，体力有所下降，体重无明显改变。
流行病学史无与HBV感染者明确接触史，家庭成员无HBV感染者，无不洁注射史，其乙肝疫苗接种史不详，在接受脑血管畸形手术时有输血史。
既往史:(包括过敏史) 患者平素健康状况一般，有乙肝病史13年，肝硬化脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余，无食物、药物过敏史，有脑血管畸形手术史，有输血史，预防接种史不详。
个人史：（与本病有关的出生,经历,职业,习惯,嗜好,接触史）患者出生于湖北咸宁，现居住于咸宁市工商局，高中文化程度，否认血吸虫疫水接触史；为咸宁市工商局管理干部，平素喜爱饮酒，平均2两酒/天，抽烟，6~7根/日，无其它不良嗜好。
肺炎住院病历及病程记录 (2)
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
(推荐)传染病科病历举例
传染病科病历举例（二）三、传染病科病历兴趣例（二）入院记录徐建初，男性，43岁，已婚，浙江宁波籍，汉族，住上海市浙江路10号，现任金山石化总厂二分厂机械工。
因寒战、发热3天，伴胸痛，咳嗽，于1991年8月19日急诊入院。
患者于8月16日浴后着凉，次晨感畏寒、战慄、发热，伴头痛、全身不适、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及轻度咽痛，无鼻塞、流涕。
该厂医务室测体温38.50C,晚间腹痛,水泻3次,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。
来我院急诊。
体温400c ，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，余无明显异常。
查血像WBc15×109/L，N90%核左移，L10%，血沉300mm/h，尿蛋白+，RBC2-5/HP，X线胸片中下部有斑片状浸润阴影，经用青霉素治疗，留急诊室观察，24h体温不降，以发热待查，呼吸道感染收治入院。
有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近两年有加重趋势，去年住院诊断慢性支气管炎、肺气肿，幼年曾患“麻疹”、“流腮”，8年前左下肢曾有“流火”发作。
去冬12月曾患急性黄疸型肝炎。
经住市传染病医院治疗3月，痊愈出院，继续休息2月后上班，本次病前已恢复正常工作。
无伤寒病史。
过去按时预防接种，今春迄今因肝炎免除各种预防接种，上周曾出差皖北两天但未与特殊病人接触。
无食前洗手习惯，生于宁波，18岁来上海。
家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人，均健康。
体格检查T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。
一般情况尚好，急性热病容，神志清，皮肤未见黄染、皮疹及出血点，颌下及腹股沟淋巴结可触及，约黄豆大数粒，质中，无触痛，可移动。
头颅及五官无畸形，睑结膜有轻度充血及乳头增生，结膜无黄染，∣6牙后咬合面及内侧表面粗糙、有暗斑，牙龈无肿胀、溢脓，鼻窦区无压痛，咽部充血，扁桃体Ⅰ0肿大，无脓性分泌物。
心界不扩大，心律齐，心率94/min，心尖部有Ⅰ级吹风样收缩期杂音。
两肺呼吸运动减少，两肺反响增强，呼吸音减弱，两下肺可闻湿罗音，腹平软，未扪及包块。
传染病科病历举例入院记录
传染病科病历举例（一）入院记录李** ，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路**号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于**年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HAVIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg 及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。
肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。
总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。
1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。
1990年冬患急性阑尾炎。
手术治愈。
近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。
前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。
幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。
肺部感染病历模板
肺部感染病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，60岁职业，退休。
主诉，发热、咳嗽、咳痰10天。
现病史：患者10天前开始出现发热、咳嗽、咳痰症状，初期症状较轻，未引起重视。
后来症状逐渐加重，伴有气促、胸闷，就诊于当地医院，行胸部CT示，双肺多发炎症性病变，考虑感染性疾病。
因病情加重，转诊我院进行进一步诊治。
既往史：患者既往体健，无慢性病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史：患者家族无遗传性疾病史，无肺部疾病史。
体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好。
体温38.5℃，心率90次/分，呼吸频率22次/分，血压130/80mmHg。
双肺呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 胸部CT，双肺多发炎症性病变。
3. 血气分析，PH 7.45，PaO2 60mmHg，PaCO2 45mmHg。
诊断：1. 肺部感染。
2. 肺炎。
3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重。
治疗方案：1. 对症支持治疗，包括输氧、退热、祛痰等。
2. 抗感染治疗，联合应用广谱抗生素。
3. 支持营养治疗，补充维生素。
4. 严密观察病情变化，密切监测生命体征。
5. 营养支持治疗，加强营养。
6. 心理护理，保持心情舒畅。
预后评估：患者病情较重，需要密切观察和全面治疗。
经过积极治疗，患者症状有所缓解，生命体征逐渐稳定。
预计病情会逐渐好转，但仍需继续观察和治疗。
出院指导：1. 出院后继续按医嘱服药，定期复查。
2. 避免疲劳，保持充足睡眠，注意休息。
3. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免油腻食物。
4. 避免接触病原体，保持室内空气清新。
5. 定期复查，密切关注病情变化。
结语：肺部感染是一种常见的呼吸系统疾病，及时发现、早期治疗对患者康复至关重要。
医护人员应加强对患者的观察和护理，及时调整治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
布鲁氏菌病模板病历
2012-07-249:30首次病程记录XXX，男，49岁，主因“间断发热伴关节疼痛一月，加重一周”门诊以“布鲁氏菌病”收入院。
一、病例特点：1210天(3次／射存在，病理反射未引出。
4、辅助检查：布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性。
二、诊断、诊断依据：布鲁氏菌病并睾丸炎：1、患者有病羊接触史，为易感人群；2、患者有间断性发热、多汗、游走性关节疼痛、睾丸肿痛、乏力、食欲不振等症状；3、查体：体温：39.5℃，双侧睾丸肿大，阴囊水肿等阳性体征。
4、布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性。
语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：86次／分，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊水肿。
今日患者进行各项化验和胸片、心电图、腹部及睾丸彩超等检查，结果待回报。
患者全身症状较重，今日给予地塞米松10毫克入壶静点，控制体温，缓解全身症状及阴囊水肿。
给予六味地黄丸6克，一日三次口服，控制多汗症状，余处置同前。
XXX 2012-07-2614：00XXX主任医师查房记录汇报病历，询问病情。
患者今日自觉症状有所缓解，低热，无畏寒，体温最高37.6×109／／、39.5阳性；病有关，因多西环素和利福霉素副作用较大，均有肝毒性，注意观察药物的不良反应，加强护肝，一周后复查肝肾功能及血尿常规。
XXX／XXX2012-07-288:00患者无发热，食欲明显好转，但仍觉乏力。
关节疼痛有所缓解，无多汗。
睾丸疼痛有所缓解，鞘膜腔积液有所减少，精神及睡眠良好。
查体：体温：36.4℃，神清语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：80次／分，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊轻度水肿。
目前病情明显缓解，治疗有效，今日停用地塞米松静点，余处置同前。
XXXXXX36.3：61%，L，余今日停用护肝药物，余处置同前。
XXX2012-08-068:00患者无不适症状，食欲、精神及睡眠良好。
肺部感染病历模板_1
.. ..肺部感染病历模板入院记录姓名 :单兵生出生地：衡东性别：男民族：汉族年龄：69 岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南 16 组入院日期：2019.9.4 记录日期：2019.9.4. 病史述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰 2 天，发热 1 天。
现病史：患者 2 天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服甘草片氨苄胶囊后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
主诉：咳嗽、咳痰 2 天。
... . .现病史：患者 10 年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为慢支，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10 天来因受凉后又出现上述症状在家服甘草片氨苄胶囊后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
既往史: 既往体健，无肝炎结核伤寒痢疾等传染病史，否认支气管扩、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史: 出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史: 适龄结婚，妻子健康，育有 1 男 3 女，均体健，家庭和睦月经史: 13 岁初潮、周期 28 天、行经天数 3-5 天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史: 父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查:T：38. 5℃ P：.. ..85 次/分 R：18 次/分 BP:110/80mmHg 发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约 3mm，对光反射灵敏。
传染科病历
-第三节传染病科病历-----------传染病科病历书写要求一、传染病科病历书写要求入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意：现病史所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。
1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。
2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。
3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。
4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。
5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。
有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。
有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。
有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。
6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。
接触史及预防接种史病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。
对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。
曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。
体格检查1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。
阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。
2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。
-----------传染病科病历举例（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
肺部感染入院记录模板-病历书写
主诉：发热X天。
现病史：患者x天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.6C,无寒战，伴流清鼻涕，咽部疼痛，咳嗽，以干咳为主，伴头痛及头晕，全身乏力，全身肌肉痛，无胸痛及胸闷，无气短，无腹痛及腹胀，无烧心及反酸，患者昨日夜间就诊于我院急诊行血常规：XXXXo急诊昨日夜间给予xxx退热治疗，今晨体温再次升高，达39.6C,今日行胸片示：两肺纹理稍增多。
急诊以“高热待查”收入院。
患者自发病以来情况：精神可，饮食尚可，小便时尿痛，无尿频、尿急，大便正常，体重无下降。
既往史：心律失常窦性心动过速，室性早搏5年，未予以治疗。
鼻炎5年，未口服药物。
否认“高血压”病史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核” 病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史：生于xx,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，戒酒5年，吸烟25年，每日吸20支/天。
婚育史：23岁结婚,孕1子。
家族史：家族中有无类似患者。
体格检查T： xxx ℃P:xxx 次/分R:xx 次/分Bp:xxx mmHg发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、［皮下出血］、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、［蜘蛛痣］。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛、｛包块｝,双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发弟，口腔粘膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形。
呼吸动度一致，肋间隙正常，语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，胸骨无压痛，叩诊清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，左侧肺可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。
肺部感染病历
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医院 病 历 续 页
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院号
齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无
瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。
脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。
四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，活动自如；双下肢无水肿。
双膝腱及跟腱反射未引出。
巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断：
医师签名:
李师 男 11 内科 201 8 555。
感染科病例
感染科病例（一）患者姓名：杨某性别：男年龄：46岁个体经营者患者因“反复发热、寒战6天”入院。
患者原有糖尿病史，入院前7天劳累、受凉后出现畏寒发热，伴寒战，测体温最高40.5°C，无咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽咳痰，无头痛头晕，无胸闷气急，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛症状，至当地诊所输液2天（具体用药不详），体温未好转。
2天前至当地医院，查血常规“白细胞计数(WBC) 7.0*10~9/L，中性粒细胞比率81.3%，CRP11mg/L”，胸部CT无殊，腹部B超“胰管内多发结石”，诊断为“感染性发热，2型糖尿病，胰管结石”，予“头孢地嗪+左氧氟沙星”联合抗感染，患者仍反复发热，伴畏寒、寒战，为进一步诊治，拟“感染性发热”收入我院感染科。
入院时体格检查：体温37.3℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压95/68mmHg。
肝区叩痛阳性。
入院后检查：谷丙转氨酶 126IU/L；谷草转氨酶 142IU/L； C反应蛋白178.00mg/L；白细胞计数 8.3*10~9/L；中性粒细胞比率 90.90%； PCT 降钙素原11.34ng/ml；上腹部增强CT示：肝右叶占位，脓肿首先考虑。
肝胆胰脾B超示：肝右叶脓肿（建议超声下穿刺置管引流术），肝脾肿大，肝损害伴少量腹水慢性胰腺炎伴胰管多发结石，胆囊壁胆固醇结晶。
患者B超及上腹部平扫均示肝右叶脓肿，且患者高热寒战，PCT及炎症指标均高，考虑患者肝脓肿伴脓毒血症，即在超声引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流术。
予Ⅰ级护理，三参数监护，静滴亚胺培南西司他丁针、左氧氟沙星针抗感染治疗，注射胰岛素控制血糖，并予补液补钾等对症支持治疗。
患者住院初期仍反复寒战、高热，最高达40.0℃，乏力明显，肝区隐痛，予物理降温、药物降温等措施，住院五天后体温逐渐好转，乏力、肝区隐痛等症状也逐渐好转。
问题：（1）病人存在哪些护理问题？（2）应采取哪些护理措施？（3）对该病人的出院宣教有哪些？感染科病例（二）患者姓名：王某性别：男年龄：51岁农民患者因“腹胀、右腹部疼痛半年，黑便3天，呕血2小时”入院。
传染病例
传染科住院病历姓名：xxxxxx性别：男住院号：xxxxxxx年龄：55婚况：已婚职业：农民出生地：广东省始兴民族：汉族国籍：中国家庭住址：xxxxxxxxxxxxx邮政编码：xxxxx入院时间：2009.11.1317：16：00病史采集时间：2009.11.13病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复乏力、腹胀10月，加重半月。
现病史：患者于今年1月起出现乏力、食欲下降，伴有小便减少及腹胀，并先后2次按“乙肝肝硬化”在我科室住院治疗，症状缓解后出院，并坚持服用“素比伏”肮病毒治疗，近半月来患者再次出现乏力、食欲下降及腹胀，同时伴有小便减少，每天尿量约800ML。
伴厌油、恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无咳嗽、咯痰，无胸痛、胸闷，无胡言乱语、行为异常，无尿频、尿急、尿痛，大便黄软通常，本次发病以来精神尚可，大便黄色成形，小便微黄，无尿频、尿急、尿痛，无明显体重下降。
流行病学史：患者否认经常在外就餐，无进食“淡水鱼生”史，近二月来无进食海鲜/贝类食物。
发病前/后无输血及血制品史。
无近期疫区旅居及疫水接触史。
无“病毒性肝炎”等传染病接触史。
预防接种史不详。
既往史：2005年1月发现乙肝表面抗原阳性，未予特殊治疗，未定期查肝功。
2005年1月在始兴人民医院诊断“糖尿病”，一直服用“消渴丸、二甲双胍、格列吡嗪”治疗，因血糖控制不理想，长期餐前血糖13~22mmol/L，遂于2007年9月改用诺和灵30R治疗，餐前血糖控制在10~16mmol/L。
否认有“结核”等传染病史，无“消化性溃疡、甲亢、高血压病、冠心病”史。
否认外伤、手术、输血史。
无食物及药物过敏史。
个人史：出生当地，生活规律，现在从事农业工作。
吸烟20余年，已戒5年，有饮酒30余年，平均每日约半斤白酒，近2年戒除，无冶游史。
婚育史：结婚30年，育有1个儿子5个女儿，妻子及子女均体键。
家庭史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史。
传染病典型病例分析
传染病典型病例分析病例一：乙型肝炎在我们的医院，一个35岁的男性患者因发烧、全身乏力和食欲不振而寻求帮助。
他承认自己最近几个月经常熬夜，并且有饮酒的习惯。
经过仔细的评估，我们怀疑他患上了乙型肝炎。
为了确诊，我们进行了一系列检查，包括肝功能测试和乙肝病毒的相关检测。
结果证实了我们的担忧：他的肝功能出现异常，而且乙肝病毒指标均为阳性。
在我们的指导下，他开始了抗病毒治疗和保肝治疗。
几周过去，他的状况有了明显的好转，肝功能也开始恢复。
这个案例让我们看到了患者在得到及时诊断和治疗后的积极变化。
病例二：流行性感冒第二位患者是一位28岁的女性，她因为发烧、咳嗽和流涕而来到我们的医院。
她告诉我们在近期有感冒患者的接触史。
我们进行了血常规和病毒检测，结果支持了我们的初步诊断：流感病毒A型感染。
我们为她提供了抗病毒治疗和对症支持。
几天后，她的症状大大缓解，并最终康复。
这个快速而有效的治疗过程展示了我们在处理流行性感冒方面的能力。
病例三：肺结核一位45岁的男性因咳嗽、咳痰和低热就诊。
他透露他有肺结核患者的接触史。
通过X光检查和痰液检测，我们确认了他确实患有肺结核。
在我们的治疗下，他的症状得到了缓解，肺部病变也逐步吸收。
这个病例证明了我们对于肺结核的诊断和治疗的专业性。
病例四：糖尿病我们有一位55岁的女性患者，她因为多饮、多食、多尿和体重下降而来到我们的医院。
她提到她的血糖曾经升高。
经过一系列检查，我们诊断她患有糖尿病。
我们帮助她制定了生活方式的改变和药物治疗计划。
几个月后，她的血糖得到了控制，症状也有了明显的改善。
传染科门诊病历
第三节结核病门诊记录门诊记录（一）姓名何敏香性别女年龄26岁门诊号910514初诊记录1991-5-14 右胸痛2周，发热5天。
患者自本月初突感右侧胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为“神经痛”未介意，以后渐感乏力、不适，咳嗽加重，但无咯痰。
5天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片无效。
体温升达39℃，厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38.5～39℃，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、食欲差。
平素身体尚健，14岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。
近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。
母亲十年前患肺结核，已治愈。
体检体温37.8℃,脉搏80/min，呼吸16/min，血压16/10.7kPa，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，鼻、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。
右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。
叩诊心脏略左移，未闻杂音。
腹平软，肝、脾未触及。
全腹无压痛。
脊柱、四肢无异常。
检验血常规未见异常。
处理初步诊断1.X线胸片检查 1.渗出性胸膜炎，右侧，结核性？2.B超胸部检查 2.慢性胃窦炎3.胸腔穿刺抽液检查陈文英1991-5-14 14：00患者胸片及B超检查均提示居中侧胸腔积液。
胸腔穿刺检查抽出液为透明淡黄色渗出液，考虑系结核性渗出性胸膜炎，右侧。
给予抗结核治疗。
处理1.异烟肼0.1×36,S.0.3 1/d链霉素0.75×12,注射用水2.0×12,S.0.75 1M1/d2.待床住院陈文英复诊记录1991-5-26 患者经链霉素，异烟肼治疗，一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。
无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。
体检T38℃，P80/min，R17/min，BP17/11kPa，头、面、五官、胸、腹、四肢体征如前。
病毒性肺炎病历模板
入院记录主诉：发热、咳嗽、咳痰一周余，加重2天现病史：一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），2天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：未婚。
家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 37.8℃ W 17 Kg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
左下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊左肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
感染-首次病程录
医院病程记录页姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：首次病程记录ry 10:20患者因“右足踇趾红肿热痛半月，加重1天㈠病历特点: 半月前，患者无明显诱因出现右足踇趾疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详），症状无明显好转，1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。
门诊以"1.右足感染；收住入院。
患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。
既往史:一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
生于本乡，无长期外地居住史。
无特殊嗜好。
无家族遗传病史。
个人史:出生生长于本乡，生活条件好，无疫水、疫区涉足史，无不良嗜好。
家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查查体:T:36.6℃，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。
发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。
颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。
双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。
心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
传染病科病历举例 小结诊断分析及诊疗计划
小结中年男性，本市演员，近半年内常有乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适，尤以近1周明显加重，并出现黄疸。
半年前曾患急性无黄疸型乙型病素性肝炎，经外院住院治疗1月，症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg未见阴转。
3月前做阑尾切除术。
输血400ml，此后不久上述症状复现，肝功能又见异常。
体检：神志清，精神软弱，结膜，皮肤轻度黄染。
五官、心、肺无特殊。
肝肋下2.0cm,剑突下5cm，质中,有触痛及叩击痛。
右侧附睾有黄豆大结节一个,压痛轻微。
肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。
检验：血像，嗜酸粒细胞10%，其余正常。
尿胆红素及尿胆原阳性，ALT800U,SB51.3μmol/l , DB42.8μmol/L ,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性最后诊断（1992-2-20）初步诊断1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型 1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型。
2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型3．肺吸虫病，肺型及皮下型 3．前哨痔4．日本血吸虫病，慢性 4．附睾肉芽肿，右，丝虫性？5．班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右6．马来丝虫病7．肠蛔虫症8．前哨痔9．足癣，双诊断分析及诊疗计划（一）诊断分析分析病情，提出诊断依据如下：1．病毒性肝炎①半年前患急性无黄疸性乙型肝炎，经治疗后虽然症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg 未见阴转；②近1周内明显乏力、纳差、恶心、右上腹痛；③ALT明显升高，胆红素及麝浊增加；④3月前手术中输血400ml；⑤HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性，故考虑为丙型肝炎病毒与乙型肝炎病毒重叠感染，分别诊断为急性黄疸型丙型病毒性肝炎与慢性迁延型乙型病毒性肝炎。
2．前哨痔根据局部体征可确诊。
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入院病历
姓名李** 工作单位职别上海市明光剧团演员
性别男住址上海市永康路**号
年龄 30岁入院日期 **-2-12
婚否已病史采取日期 **-2-12
籍贯江苏无锡病史记录日期 **-2-12
民族汉病情陈述者本人
主诉乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重１周
现病史患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，3～5天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素10.26μmol/L，ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性，抗HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg 及HBeAg阳性，于1991年9月15日出院，门诊随访治疗。
一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述
发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血400ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。
尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。
前天上午来我院肝炎门诊。
检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。
过去史平素身体健康，3岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5周治愈；4岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日10余次，服黄连素1周治愈。
否认其他急性传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
1980年春曾接种五联制剂3针，1983年5月注射三联菌苗一针。
无重要皮肤病史。
系统回顾。